1、.,1,肝膽的解剖和手術(shù)配合,李淑婷,.,2,肝癌的手術(shù)配合,肝癌的概述,內(nèi)容,3,.,概述,.,4,概述,肝臟有豐富的血液供應(yīng)，呈現(xiàn)棕紅色，質(zhì)軟而脆。肝右端圓鈍厚重，左端窄薄呈楔形，有上、下兩面，前后左右四緣。上面隆凸貼于膈，由鐮狀韌帶分為左、右兩葉；下面略凹，鄰接附近臟器，此面有略呈H形的左右縱溝及橫溝，右側(cè)溝窄而深，溝前部有肝圓韌帶，右縱溝闊而淺，前部有膽囊窩容納膽囊，后部有下腔靜脈窩通過(guò)下腔靜脈。橫溝內(nèi)有門靜脈、肝動(dòng)脈、肝管、神經(jīng)及淋巴管出入稱為肝門。肝的大部分位于右季肋部和上腹部，小部分位于左季肋部。肝上界與膈穹隆一致，成人肝的上界一般在鎖骨中線交于第5肋水平。肝大部分為肋弓所覆蓋，

2、僅在腹上部左、右肋弓之間露出3-5cm，貼靠腹前壁，所以，正常時(shí)在右肋緣下不易觸及肝下界。如果肝上界的位置正常，成人如果在右肋緣下觸及肝臟，則為病理性肝腫大。小兒肝臟下界可低于肋弓。由于肝上面借冠狀韌帶連于膈，故當(dāng)呼吸時(shí)，肝可隨膈的運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng)，升降可達(dá)2-3cm。腹上部以及右季肋區(qū)如受到暴力打擊或肋骨骨折時(shí)，可導(dǎo)致肝臟破裂。,5,.,概述,肝臟是人體中最大的腺體,也是最大的實(shí)質(zhì)性臟器,肝臟主要位于右季肋部和上腹部（插圖）。我國(guó)成年人的肝臟的重量，男性為12301450g，女性為11001300g，約占體重的1/401/50。在胎兒和新生兒時(shí)，肝的體積相對(duì)較大，可達(dá)體重的1/20。中國(guó)人的肝

3、長(zhǎng)徑、闊徑為2515cm。,.,6,概述,7,.,概述,8,.,概述,9,.,肝臟的大體形態(tài),肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性腺體，其左右徑約25.8cm，前后徑約15.2cm，上下徑約5.8cm。成人肝重量約為1200-1500g。自下腔靜脈左緣至膽囊窩中點(diǎn)的正中裂將肝臟分為左半肝和右半肝。自脈切跡至肝左靜脈入下腔靜脈處的左葉間裂將左半肝分為左內(nèi)葉和左外葉，左段間裂將左外葉分為上下兩段。肝右葉間裂將右半肝分為右前葉和右后葉，右段間裂又將右前葉、右后葉分別分成上下兩段（圖2-1）。,圖2-1 肝臟的膈面結(jié)構(gòu)吳孟超五葉四段肝臟分葉法 1.左外葉上段2.左外葉下段3.右后葉上段4.右后葉下段5.右前葉6.左

4、內(nèi)葉7.左冠狀韌帶8.右三角韌帶9.左三角韌帶10.肝圓韌帶11.鐮狀韌帶12.右冠狀韌,.,10,生理功能,(1)分泌膽汁：肝細(xì)胞不斷地生成膽汁酸和分泌膽汁。膽汁在消化過(guò)程中可促進(jìn)脂肪在小腸內(nèi)的消化和吸收。如果沒有膽汁，食入的脂肪約有40%從糞便中丟失，而且還伴有脂溶性維生素的吸收不良。,.,11,生理功能,(2)代謝功能：糖代謝。飲食中的淀粉和糖類消化變成葡萄糖經(jīng)腸道吸收后，肝臟就能將它合成肝糖元并貯存于肝臟，當(dāng)機(jī)體需要時(shí)，肝細(xì)胞又能把肝糖元分解為葡萄糖供給機(jī)體利用，當(dāng)血液中血糖濃度變化時(shí)，肝臟具有調(diào)節(jié)作用。蛋白質(zhì)代謝。肝臟是人體白蛋白唯一的合成器官。除白蛋白以外的球蛋白、酶蛋白以及血漿蛋

5、白質(zhì)的生成、維持和調(diào)節(jié)都需要肝臟參與。氨基酸代謝如脫氨基反應(yīng)，尿素合成及氨的處理均在肝臟內(nèi)進(jìn)行。脂肪代謝。中性脂肪的合成和釋放、脂肪酸分解、酮體生成與氧化、膽固醇與磷脂的合成，脂蛋白合成和運(yùn)輸均在肝內(nèi)進(jìn)行。維生素代謝。許多維生素如A、B、C、D和K的合成與儲(chǔ)存均與肝臟密切相關(guān)。肝臟明顯受損時(shí)會(huì)出現(xiàn)維生素代謝異常。激素代謝。肝臟參與激素的滅活。當(dāng)肝功能長(zhǎng)期損害時(shí)可出現(xiàn)性激素失調(diào)，往往有性欲減退，腋毛、陰毛稀少或脫落。男性陽(yáng)痿，睪丸萎縮，乳房發(fā)育；女性月經(jīng)不調(diào)，還可出現(xiàn)肝掌及蜘蛛痣等。,.,12,生理功能,(3)解毒功能：肝臟是人體內(nèi)主要的解毒器官，它可保護(hù)機(jī)體免受損害。外來(lái)的或體內(nèi)代謝產(chǎn)生的有毒

6、物質(zhì)都要經(jīng)過(guò)肝臟處理，使毒物成為比較無(wú)毒的或溶解度大的物質(zhì)，隨膽汁或尿液排出體外。,.,13,概念,原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of the liver）是我國(guó)常見惡性腫瘤之一。死亡率高，在惡性腫瘤死亡順位中僅次于胃、食道而居第三位，在部份地區(qū)的農(nóng)村中則占第二位，僅次于胃癌。我國(guó)每年死于肝癌約11萬(wàn)人，占全世界肝癌死亡人數(shù)的45。由于依靠血清甲胎蛋白（AFP）檢測(cè)結(jié)合超聲顯像對(duì)高危人群的監(jiān)測(cè)，使肝癌在亞臨床階段即可和出診斷，早期切除的遠(yuǎn)期效果尤為顯著。加之積極綜合治療，已便肝癌的五年生存率有了顯著提高。,.,14,病因,肝癌的常見病因,病毒性肝炎,黃曲霉毒素,水源污染,其他

7、因素,.,15,臨床表現(xiàn),（一）肝癌的癥狀 肝痛、乏力、納差、消瘦是最具特征性的臨床癥狀。 1.肝區(qū)疼痛：最常見，間歇持續(xù)性，鈍痛或脹痛，由癌迅速生長(zhǎng)使肝包膜繃緊所致。腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生長(zhǎng)的腫瘤可致右腰疼痛。突然發(fā)一在劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌結(jié)節(jié)包膜下出血或向腹腔破潰。,.,16,臨床表現(xiàn),2.消化道癥狀：胃納減退、消化不良、惡心、嘔吐和腹瀉等，因缺乏性特異性而易被忽視。 3.乏力、消瘦、全身衰弱。晚期少數(shù)病人可呈惡病質(zhì)狀。 4.發(fā)熱：一般為低熱，偶達(dá)39以上，呈持續(xù)或午后低熱或馳張型高熱。發(fā)熱與癌腫壞死產(chǎn)物吸收有關(guān)。癌腫壓迫或侵犯膽管可并發(fā)膽道感染。 5.轉(zhuǎn)移灶

8、癥狀：腫瘤轉(zhuǎn)移之處有相應(yīng)的轉(zhuǎn)移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折。轉(zhuǎn)移到脊柱或壓迫脊髓神經(jīng)可引起局部疼痛和截癱等。顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)相應(yīng)的定位癥狀和體征，顱內(nèi)高壓亦可導(dǎo)致腦疝而突然死亡。,.,17,肝癌的體征,1.肝腫大 進(jìn)行性肝腫大為最常見的特征性體征之一。肝質(zhì)地堅(jiān)硬，表面及邊緣不規(guī)則，常呈結(jié)節(jié)狀，少數(shù)腫瘤深埋于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)者則肝表面光滑，伴或不伴明顯壓痛。肝右葉膈面癌腫可使右側(cè)膈肌明顯抬高。 2.脾腫大 多見于合并肝硬化與門靜脈高壓病例。門靜脈或脾靜脈內(nèi)癌栓或肝癌壓迫門靜脈或脾靜脈也能引起充血性脾腫大。 3.腹水 草黃色或血性，多因合并肝硬化、門靜脈高壓、門靜脈或肝靜脈癌栓所致。向肝表面浸潤(rùn)的癌腫局

9、部破潰糜爛或肝臟凝血機(jī)能障礙可致血性腹水。,.,18,肝癌的體征,4.黃疸 當(dāng)癌腫廣泛浸潤(rùn)可引起肝細(xì)胞性黃疸；當(dāng)侵犯肝內(nèi)膽管或肝門淋巴結(jié)腫大壓迫膽道時(shí)，可出現(xiàn)阻塞黃疸。有時(shí)腫瘤壞死組織和血塊脫落入膽道引起膽道阻塞可出現(xiàn)梗阻黃疸。 5.肝區(qū)血管雜音 由于腫瘤壓迫肝內(nèi)大血管或腫瘤本身血管豐富所產(chǎn)生。 6.肝區(qū)磨擦音 于肝區(qū)表面偶可聞及，提示肝我膜為腫瘤所侵犯。 7.轉(zhuǎn)移灶相應(yīng)體征 可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，胸膜淋巴可出現(xiàn)胸腔積液或血胸。骨轉(zhuǎn)移可見骨骼表面向外突出，有時(shí)可出現(xiàn)病理性骨折。脊髓轉(zhuǎn)移壓迫脊髓神經(jīng)可表現(xiàn)截癱，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)偏癱等神經(jīng)病理性體征。,.,19,肝癌分型,1.早期肝癌 早期或亞臨床肝

10、癌，腫瘤體積小，常在隱蔽部位，病人常無(wú)癥狀，只是查體時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。病人可有一些非特異性表現(xiàn)，上腹不適、飽脹等。 2.典型的臨床型肝癌 病人有肝炎病史，HBsAg()，就診前上腹、肝區(qū)脹痛加重，尤以飯后為甚，伴有食欲減退、消瘦、精神不振；檢查發(fā)現(xiàn)肝臟呈不對(duì)稱性腫大，質(zhì)硬而不規(guī)則，增大迅速。晚期病人常有明顯的肝硬化、門靜脈高壓癥、腹水、黃疸、惡液質(zhì)。 3.急腹癥型 肝癌內(nèi)部出血或癌結(jié)節(jié)表面破裂，可引起急性腹痛或腹腔內(nèi)出血。常見肝右葉頂部肝癌破裂引起右下胸、右肩背部疼痛、轉(zhuǎn)動(dòng)體位、呼吸時(shí)疼痛加重；穿破至腹腔者可發(fā)生失血性休克。 4.寒熱型 肝癌的中央壞死可以引起發(fā)熱，晚期病人可有不規(guī)則的中度發(fā)熱。,.

11、,20,肝癌分型,5.黃疸型 除晚期肝癌病人的黃疸、腹水、肝功能衰竭的終末表現(xiàn)外，有的病人一般情況較好，肝癌的體積并不大，有時(shí)CT未能找到肯定的占位性病變，但可出現(xiàn)間歇性上腹疼和阻塞性黃疸，有時(shí)亦可能為無(wú)疼性的持續(xù)性阻塞性黃疸，黃疸原因是由于膽管旁的肝癌組織穿破至膽管內(nèi)形成癌栓向下生長(zhǎng)時(shí)阻塞對(duì)側(cè)肝管開口或膽總管所致。癌栓常伴有出血，引起膽絞痛。 6.消化道出血型 消化道出血常是晚期肝癌致死的原因。肝癌多數(shù)是發(fā)生在肝硬變的基礎(chǔ)上；肝硬變、門靜脈高壓、食管靜脈曲張破裂可致上消化道出血。但肝癌本身引起的消化道出血可通過(guò)下面幾方面：門靜脈癌栓阻塞引起急性的門靜脈壓升高及消化道出血。腫瘤直接潰破至胃內(nèi)出

12、血，偶見于肝左葉的巨塊型肝癌。通過(guò)膽道出血，腫瘤內(nèi)出血并破潰至肝內(nèi)膽管或肝癌穿透至膽管內(nèi)生長(zhǎng)形成癌栓及出血。,.,21,并發(fā)癥,【并發(fā)癥】,肝性腦病,肝癌結(jié)節(jié)破裂出血,血性胸腹水,繼發(fā)感染,.,22,左半肝切除術(shù),左半肝切除術(shù)較常應(yīng)用特別是對(duì)左葉的肝癌和肝內(nèi)結(jié)石。切除界限在肝正中裂左側(cè)0.5cm左右，這樣才不會(huì)損傷行徑在正中裂中、匯流中間兩個(gè)肝葉回血的肝中靜脈。,用物準(zhǔn)備:剖器 手術(shù)衣 剖腹包 大s拉鉤 胸止 沖洗 器 肝臟拉鉤 1 4 7#絲線 電刀 氬氣刀 皮膚膜 雙套管 分離鉗 長(zhǎng)刀頭 備肝針 關(guān)腹線 明膠海綿 0#絲線,.,23,適應(yīng)證,肝腫瘤,.肝外傷,肝膿腫,.肝內(nèi)膽管結(jié)石,.膽道

13、出血,肝包囊蟲病。,適應(yīng)證,左半肝切除術(shù),.,24,禁忌癥,(1)已有肺、骨、腦或腹腔淋巴結(jié)等處的轉(zhuǎn)移者(2)病變?yōu)閺浡突蚨喟l(fā)的癌源已累及肝的兩葉以上或浸及第一、二、三肝門者。(3)病人有明顯黃疸、腹水或惡變質(zhì)者(4)合并明顯肝硬化者(5)合并有明顯門脈高壓癥伴食道、胃低靜脈曲張或腹壁靜脈明顯擴(kuò)張，或門靜脈主干有癌栓形成者(6)病人有嚴(yán)重出血傾向，凝血梅原時(shí)間低于，用維生素不能糾正者。,.,25,麻 醉,對(duì)肝功能不佳的病人，宜使用連續(xù)硬膜外麻醉；對(duì)肝功能尚可或術(shù)中可能采用胸腹聯(lián)合切口的病人，可使用氣管內(nèi)插管全麻。估計(jì)手術(shù)中有必要阻斷肝門血流者，可根據(jù)具體條件在術(shù)中施行腹腔內(nèi)降溫,體位:仰臥位

14、,26,.,手術(shù)步驟,切口一般采用上腹正中切口，必要時(shí)可向左上方延長(zhǎng)，切斷劍突和肋弓軟骨，亦可采用右肋緣下斜切口，很少需作胸腹聯(lián)合切口者圖1 。,皮膚切口,27,.,手術(shù)步驟,分離左半肝在切除肝臟之前，先分離附著在左半肝上的結(jié)締組織和韌帶。先切斷、結(jié)扎肝圓韌帶，利用其肝側(cè)殘端將肝臟輕輕下拉，沿前腹壁剪斷鐮狀韌帶。將肝臟向后、向下推開，更好地顯露、切斷冠狀韌帶，并結(jié)扎、切斷在膈面背側(cè)的左三角韌帶。然后，切斷肝胃韌帶和切開肝十二指腸韌帶（注意勿損傷肝蒂），左半肝即被分離圖1 。,分離左半肝上的結(jié)締組織,28,.,手術(shù)步驟,剪斷肝鐮狀韌帶,29,.,手術(shù)步驟,剪斷肝左三角韌帶,30,.,手術(shù)步驟,處

15、理第1肝門的肝門脈管分離肝臟后，用大拉鉤將肝臟拉向上方，顯露第1肝門。有時(shí)為了防止切除肝葉過(guò)程中大出血。可先用一紗布條或?qū)蚬芴兹敫蔚倜}管處，以備控制血流。處理肝門脈管常用的方法有下面兩種：,剪斷肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶,31,.,手術(shù)步驟,鞘外結(jié)扎法：即在glisson鞘外一并結(jié)扎左肝管、肝左動(dòng)脈和門靜脈左支。先沿glisson鞘左干上、下各0.5cm處作鈍性分離并深入到肝實(shí)質(zhì)內(nèi)1cm左右。分離時(shí)勿撕裂在鞘內(nèi)走行的血管。分離清楚后，在距門靜脈主干分叉左側(cè)2cm左右處，用粗絲線結(jié)扎兩道；可暫不切斷，待左肝葉實(shí)質(zhì)全部離斷后，再驗(yàn)證一下所結(jié)扎的左干是否正確無(wú)誤。然后，在兩結(jié)之間切斷，取走左肝，脈管

16、干殘端作縫扎圖6,glisson鞘外縫扎左肝管、肝左動(dòng)脈和門靜脈左支,32,.,手術(shù)步驟,鞘內(nèi)分別結(jié)扎法：當(dāng)肝門脈管有異常走行時(shí)，需將glisson鞘分開，分別結(jié)扎左肝管、肝左動(dòng)脈和門靜脈左支。左肝管和肝左動(dòng)脈需先切斷，門靜脈則暫不切斷，作為以后切除肝葉的標(biāo)志圖1 。,glisson鞘內(nèi)分別結(jié)扎左肝管肝左動(dòng)脈和門靜脈左支,33,.,手術(shù)步驟,處理第2肝門的肝左靜脈第1肝門處理完畢后，將肝臟拉向下方，顯露出第2肝門。此時(shí)，需先辨清肝左靜脈與肝中靜脈的解剖關(guān)系，有時(shí)肝中靜脈與肝左靜脈分別注入下腔靜脈；有時(shí)肝中靜脈先匯入肝左靜脈后再注入下腔靜脈。還應(yīng)注意肝左靜脈在肝外部分較短，常需切開肝包膜才能辨清

17、圖1 。,分離第2肝門,34,.,手術(shù)步驟,. 用刀背慢慢分離肝左靜脈與肝中靜脈分叉處，保留肝中靜脈，再用鈍頭粗圓針引粗絲線，貫穿肝實(shí)質(zhì)，結(jié)扎肝左靜脈，然后切斷，分離第2肝門圖1 。,結(jié)扎、切斷肝左靜脈，沿肝中靜脈左側(cè)離斷左半肝,35,.,手術(shù)步驟,鈍性分離肝實(shí)質(zhì),36,.,手術(shù)步驟,6.離斷左半肝沿肝中靜脈左側(cè)緣0.5cm處切開肝包膜，用刀背鈍性分離肝實(shí)質(zhì)，將所遇的左肝脈管，一一用彎止血鉗鉗夾后切斷、結(jié)扎。在此過(guò)程中切勿損傷肝中靜脈主干。再?gòu)母蔚呐K面前緣向肝實(shí)質(zhì)內(nèi)鈍性分離，最后切斷門靜脈左支，完全離斷左半肝圖1 。肝斷面的血管和肝管應(yīng)一一用細(xì)絲線結(jié)扎或縫扎，滲血可用熱鹽水紗布敷壓止血。,切除左半肝,37,.,手術(shù)步驟,7.網(wǎng)膜覆蓋肝斷面因左半肝切除術(shù)已將肝鐮狀韌帶切除，故肝的斷面需用絲線間斷縫合再加用小網(wǎng)膜或大網(wǎng)膜縫合覆蓋，既預(yù)防腸粘連，又有助于止血。如仍有出血，應(yīng)在創(chuàng)緣用褥式縫合止血。檢查無(wú)滲血或漏膽汁后，于左半肝窩及網(wǎng)膜孔處各置一香煙引流或雙腔管引流圖1 ，再逐層縫合腹壁。,