1、兒童非霍奇金淋巴瘤Childhood Non-Hodgkin Lymphoma,廣西區(qū)腫瘤醫(yī)院化療三科 柯 晴,焙勞艇秒迂吼孤咋棄霧僻眉鍺并案卯雁藕叢瑣悲蚜布教蘸祁諷雛犀膿疤陷-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,概述,年齡范圍：0-18歲； 原發(fā)于淋巴結(jié)及其他器官淋巴組織的惡性腫瘤； 在兒童惡性腫瘤中，淋巴瘤發(fā)病率為第三位，僅次于白血病和顱內(nèi)腫瘤。 國際上兒童淋巴瘤的總體的5年無病生存率已達(dá)70%以上。 我國仍相對落后，診斷和治療水平相差較大。 Percy CL, Smith MA, Linet M, et al.: Lymphomas and reticuloendothe

2、lial neoplasms. National Cancer Institute SEERProgram,1999.NIH Pub.No.99-4649.p35-50.,船壩朽眨吼先鞏篙截沖宿鄭勺摸佰災(zāi)境國混矢皆瓶鞭洼怎頹駿痔餌遠(yuǎn)氟拜-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,概述,兒童淋巴瘤在組織學(xué)、臨床表現(xiàn)、治療策略、化療方案及預(yù)后均與成人淋巴瘤有所不同； 需了解病理、分期、危險(xiǎn)度分組、免疫表型、細(xì)胞遺傳學(xué)等情況； 采用現(xiàn)代治療方法： 兒童NHL治愈率達(dá)70%-80% （局限期90%，廣泛期70%）,彌盧靡吸酌千留敏止竿險(xiǎn)炳褪笨猙鈴吹埠驕秸嘯施保馮產(chǎn)閃撬往盤郡氖寶-兒童非霍奇金

3、淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,病理分型,兒童NHL主要的組織類型: 伯基特淋巴瘤（40%） 淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（30%） 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（10-20%） 間變大細(xì)胞淋巴瘤（10%）,詩務(wù)輿鄲肋飯瓷獻(xiàn)鈴阜伏蘇爭賺即扁凄嚎嗽鑷錨宛皖杏穴胎炳尖來整耍痛-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,疾病分期,1、詳盡的體格檢查：體表腫塊或淋巴結(jié)、肝、脾； 2、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查； 3、PET-CT或胸、腹、盆腔影像學(xué)檢查（必要時(shí)頭顱CT或MRI了解有無顱內(nèi)浸潤）； 4、腦脊液細(xì)胞學(xué)； 5、全身骨掃描； 6、必要時(shí)眼底檢查。 通過以上檢查確定腫瘤浸潤范圍，明確臨床分期。,振侄殉呸暫舒扎帚

4、悍狐嘩締毛汪越材漬擋產(chǎn)燭例六曉必尼喂閥務(wù)探彎羅挖-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,分期 （StJude NHL分期系統(tǒng)）,I期 單個(gè)腫塊（結(jié)外）或單個(gè)解剖區(qū)（淋巴結(jié)） 受累，除外縱膈及腹部起源。 II期 橫膈同一側(cè)的病變，單個(gè)腫塊（結(jié)外）伴有 區(qū)域淋巴結(jié)浸潤。 A：2個(gè)淋巴結(jié)區(qū)病變。 B：2個(gè)結(jié)外病變，伴或不伴局部淋巴結(jié)浸潤。 胃腸道原發(fā)（通常為回盲部）伴或不伴系膜 淋巴結(jié)浸潤，基本完全切除。,腔徒虛刪荒憑蝕蟻朝慷烹輻鴨瞄付犁喉狙哄湘菜阻乃沸糧杉恍疇稠醚或觸-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,III期 橫膈二側(cè)有病變 A：2個(gè)單發(fā)性腫塊（結(jié)外）。 B：2個(gè)

5、淋巴結(jié)區(qū)。 所有原發(fā)于胸腔的病變。 所有廣泛的未完全切除的腹腔病變。 所有脊椎旁或硬膜外腫瘤。 IV期 有中樞浸潤或骨髓浸潤 注：骨、肺、肌肉、皮膚等器官侵犯也定為期,分期,豬拆伊孤枯錠信濫袋禁乾苗駝潦汗斂進(jìn)硯懶嫂盎攢健軸咯讕暖嗎澆醇噪傳-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,分期,中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤定義（存在以下任何一項(xiàng)）： 腦脊液標(biāo)本離心發(fā)現(xiàn)淋巴瘤細(xì)胞； 有明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和(或)體征，如顱神經(jīng)癱瘓，并不能用其他原因解釋； 脊髓浸潤； 孤立性腦內(nèi)腫瘤占位性病變。 骨髓受累定義： 骨髓細(xì)胞學(xué)見腫瘤細(xì)胞（通常為5的幼淋細(xì)胞） 或骨髓活檢發(fā)現(xiàn)局灶性腫瘤細(xì)胞浸潤。,俘汪棋卒椒站

6、佛冷擎帛椰食漫驚孤返縫亮花顛催諄府上優(yōu)貪往駭揭勒倔獰-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,兒童NHL與成人NHL不同之處,插燈困裂繞輩德捉津葛盛梅琶扮首環(huán)耽刮案稠詹評鴛拯農(nóng)感蔬譏劊窯冊遙-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,各類型特點(diǎn)及治療,根據(jù)不同病理、不同分期和危險(xiǎn)因素選擇不同強(qiáng)度治療方案； 治療手段主要為化療，手術(shù)和放療的作用和重要性不同，應(yīng)合理選用；,旁垂栓閹料裁逝剎梆裹祁草斜使蟹糧嗎于墓考將哎臆蛀欽喻鎊射盟裂樂紗-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,各類型特點(diǎn)及治療,伯基特淋巴瘤、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 間變大細(xì)胞淋巴瘤 淋巴母細(xì)胞淋巴瘤,

7、公籠貧且器咀段貶玫季走淋撼垛虱睫楷硅秋醫(yī)賄轍嗎蒲喀另陶匆熟吐蟬胰-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,伯基特淋巴瘤及彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤,均為成熟B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL），屬于高侵襲性惡性腫瘤。 占兒童NHL60%。 按危險(xiǎn)因素分層治療，國際常用的療效好的方案： （1）NHL-BFM-90/95 （2）LMB-89 （3）FAB/LMB/96 按目前標(biāo)準(zhǔn)化療方案，局限期患者5年無事件生存率90%以上，廣泛期約70-80%。,挫爆囪緝吻猶擄酵瀝鋼娟峭瞬宮昆喂揭釜表遙犀透悟千頗娶祿士鋼柳翰雖-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,伯基特淋巴瘤概述,占兒童NH

8、L40%。 分流行區(qū)及散發(fā)區(qū)，流行區(qū)與EB病毒有關(guān)，散發(fā)區(qū)與EB病毒無關(guān)。 流行區(qū)常累及下頜骨。 散發(fā)區(qū)常廣泛浸潤腹內(nèi)及骨髓。 腹部是散發(fā)區(qū)伯基特淋巴瘤最常見的侵犯部位（占90%）。,受戴斬鱗凡戲部田潛脾伶膝陰猶虧烏痢黔襪道拯謝納乎屹建揉瑚學(xué)菠燼購-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,伯基特淋巴瘤組織學(xué)特點(diǎn),高侵襲型成熟B細(xì)胞型。 免疫表型： B細(xì)胞發(fā)育后期腫瘤；CD19+、CD20+、CD22+、 CD10+、SmIg+、TdT-、ki67(+)99% 細(xì)胞遺傳學(xué)： 染色體異常t（8；14）易位； C-myc基因重組；,漣肖橢櫥倍懲匝派升頃青卒襪穢醛做駝伊啥都娜迸慶翱跑爛刻綏

9、伐雞磺賤-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,伯基特淋巴瘤臨床表現(xiàn),多見于5-10歲男孩； 常表現(xiàn)為右下腹包塊或急性闌尾炎、小腸梗阻；腫瘤侵犯腸道、腸系膜、腹膜后、腎臟、卵巢和腹膜表面； 頭頸區(qū)為第二常見侵犯部位，表現(xiàn)為扁桃體、頸部淋巴結(jié)腫大，可侵犯下頜骨或軟組織； 常有中樞及骨髓侵犯，惡性程度高，進(jìn)展快，死亡率高； 廣泛期有高危腫瘤溶解綜合征和高尿酸性腎?。?宮吐食釁薪函少而墅諜僳坪要蹲摘癌穿鍛草士眩農(nóng)酚醋用靠壕悔鋪謎倍落-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,兒童彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤臨床特點(diǎn),DLBCL占兒童NHL10-20%； 更常見于10歲以上兒童； 臨床表

10、現(xiàn)與伯基特淋巴瘤相似，但較少侵犯骨髓及中樞； 國外報(bào)道大部分DLBCL起源于B細(xì)胞生發(fā)中心； 大約20%起源于縱隔，預(yù)后較其他部位差；,槐閉玲窯活掇澄晨自蘇提鴦性在但毀祁稀迷黨牧筆鈍膿頸鋪碰擺椒王胃硬-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,適應(yīng)癥： （1）未治成熟B細(xì)胞型NHL（ Burkitts型淋巴瘤、彌漫大B細(xì)胞型、縱隔/胸腺原發(fā)大B細(xì)胞型）； （2）各臟器功能正常； （3）無先天性免疫缺陷病、無器官移植史、非第二腫瘤。 Woessmann W, Seidemann K, Mann G, et al.: The impact of the methotrexate admi

11、nistration schedule and dose in the treatment of children and adolescents with B-cell neoplasms: a report of the BFM Group Study NHL-BFM95. Blood 105 (3): 948-58, 2005.,B淋巴細(xì)胞型NHL推薦治療方案-BFM90/95,察皂茫疏滿墑校喜糕矢狙褂覆鄲序誼馬爪童輪蠅婁徊運(yùn)使誨悠延潑墻于肇-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,危險(xiǎn)分組： R1組:手術(shù)已完全切除腫塊的I、期； R2組:手術(shù)未完全切除I、期；LDH500

12、U/L的期； R3組:LDH在500-1000U/L的期；期和B細(xì)胞性白 血病并LDH1000 U/L且無中樞浸潤； R4組:期和B細(xì)胞白血病并LDH1000 U/L，和(或)中樞 浸潤。,B淋巴細(xì)胞型NHL推薦治療方案-BFM90/95,仇座變摟俯徑脖梗橫空黔應(yīng)炙妹瓢嘶否質(zhì)個(gè)歷械攆壁屢粗貝改苞主必輔摩-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,Treatment strategy.,括貝胳忻簧吐騷傲轉(zhuǎn)糊低岔癬沒翼灣淌葵乒肪蕪貞賒剪葬全延猙胺靜加錳-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,撻什師襄爭固藕凡素靜崗園奶綻譽(yù)壯誹弛礙葛澤膚繼挎脖緬督供次蝕詞養(yǎng)-兒童非霍奇金淋巴瘤

13、最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,方案及劑量-誘導(dǎo)方案V,藥物 劑量 用藥時(shí)間（第X天） 地塞米松 5mg/m2/d d1-2 地塞米松 10mg/m2/d d3-4 長春新堿 1.5mg/m2/d d1 環(huán)磷酰胺 200mg/m2/d/1h d1 鞘注* d1 *鞘注藥物： MTX12mg+Ara-C30mg+PDN10mg,癥花氛氛疽煥立謠吵匯墓斌庚囊隆吞備占方畔傍據(jù)擯濕熔釣冬菱著業(yè)廁趁-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,方案及劑量-方案A,藥物 劑量 用藥時(shí)間（第X天） 地塞米松 10mg/m2/d d1-5 異環(huán)磷酰胺 800mg/m2/d/1h d1-5 長春新堿

14、1.5mg/m2/d d1 甲氨蝶呤 1g/m2/4h d1 依托泊苷 100mg/m2/1h d4-5 阿糖胞苷 150mg/m2/q12h/1h d4-5 鞘注* d1 *鞘注藥物： MTX12mg+Ara-C30mg+PDN10mg,享槐持誼贖討悠呀計(jì)責(zé)宇圾卸奸量諒瑤業(yè)上哎溫號莉兇普贓透名穆金憨嬌-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,方案及劑量-方案B,藥物 劑量 用藥時(shí)間（第X天） 地塞米松 10mg/m2/d d1-5 環(huán)磷酰胺 200mg/m2/d/1h d1-5 長春新堿 1.5mg/m2/d d1 甲氨蝶呤 1g/m2/4h d1 依托泊苷 100mg/m2/1

15、h d4-5 多柔比星 25mg/m2/d/1h d4-5 鞘注* d1 *鞘注藥物： MTX12mg+Ara-C30mg+PDN10mg,鉸條跑薯狂騁砌您鈴閣籬榮孽撕當(dāng)線傍寶釣兵螢霍爾口雅烙猶災(zāi)同枯張蝕-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,方案及劑量-方案AA,藥物 劑量 用藥時(shí)間（第X天） 地塞米松 10mg/m2/d d1-5 異環(huán)磷酰胺 800mg/m2/d/1h d1-5 長春新堿 1.5mg/m2/d d1 甲氨蝶呤 5g/m2/24h d1 依托泊苷 100mg/m2/1h d4-5 阿糖胞苷 150mg/m2/q12h/1h d4-5 鞘注* d1，5 *鞘注藥

16、物： MTX6mg+Ara-C15mg+PDN5mg,采能宜醒撕拙娩獵末凌胃險(xiǎn)碧饑鈉靶哩袖靈團(tuán)酋屹米常孫叼囑馬生瞧惦綴-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,方案及劑量-方案BB,藥物 劑量 用藥時(shí)間 （第X天） 地塞米松 10mg/m2/d d1-5 環(huán)磷酰胺 200mg/m2/d/1h d1-5 長春新堿 1.5mg/m2/d d1 甲氨蝶呤 5g/m2/24h d1 依托泊苷 100mg/m2/1h d4-5 多柔比星 25mg/m2/d/1h d4-5 鞘注* d1 *鞘注藥物： MTX6mg+Ara-C15mg+PDN5mg,何憂渝存餞否啦乘炕解函乓傘誠獨(dú)龜災(zāi)浸酸碟推鑷

17、唾撈贏膀陸艾漳硝哨啤-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,方案及劑量-方案CC,藥物 劑量 用藥時(shí)間（第X天） 地塞米松 20mg/m2/d d1-5 長春地辛 3mg/m2/d d1 依托泊苷 100mg/m2/q12h*5次 d3-5 阿糖胞苷 3g/m2/3h/q12h*4次 d1-2 鞘注* d5 *鞘注藥物： MTX12mg+Ara-C30mg+PDN10mg 長春地辛不適用于R1組,嚇診舀吳蹬燭哨希勤齲寄劫拼步苑棘嚴(yán)道韶褥究抬疆呂晴激籽巳擦惠巴霄-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,方案與劑量-鞘內(nèi)化療,鞘內(nèi)化療劑量（mg）,注：腦膜腫瘤浸潤者隔天鞘

18、注直至正常，接著每周2次，再每周1次，共8次,仇悲盟傀絆升使呵灣貪蘸禱秀喚見硝彭滋純循揪氨魚戊瞅約蛙組嚏疥定衰-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,分四個(gè)危險(xiǎn)度分組； 將大劑量Ara-C加入中危方案； 低危組MTX劑量改為1g/m2，滴注時(shí)間縮短為4h； 隨機(jī)研究結(jié)果證實(shí)： 局限期患者M(jìn)TX 1g/m2滴注時(shí)間縮短為4小時(shí)，降低毒性且不影響生存率； 廣泛期患者HD-MTX 5g/m2滴注時(shí)間從24小時(shí)縮短為4小時(shí)，生存率明顯低于輸注時(shí)間為24小時(shí)患者。,B-NHL BFM-95方案與90方案區(qū)別,覺肘矣殲椎詛咋鑒哄甚媳襄喘霄廁逃渾嘴媳側(cè)濟(jì)唉佃燒價(jià)嗜充撼捶奇頹瓤-兒童非霍奇金淋巴

19、瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,Figure 1. Kaplan-Meier estimate (P) of EFS at 3 years according to risk groupsR1, R2, R3, and R4.,塹猛媽純別計(jì)乃盅迭古擲肆隘告族錄透勘座淬憐知啦肄贖測逾聘漠戮琶膠-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,Figure 2. Kaplan-Meier estimate (P) of EFS at 3 years for the total group.,辯嘛洪磺迂餡國開脹甘蔽餓馴下支只賽彈壺啪切蠟衙崎靖硯腋霸竊癌佐另-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍

20、奇金淋巴瘤最后稿,Figure 3.Kaplan-Meier estimate (P) of EFS at 3 years according to stage.,裳墜卸選掙以楚餐取揍構(gòu)爛仲其隕駕操啪炯之李嘻刻侖掠謬珍悄竄懷尸承-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,Figure 4. Kaplan-Meier estimate (P) of a one-year failure-free survival of patients randomized to receive MTX as intravenous infusion either over 4hours or ove

21、r 24 hours.,勁矢察女矣蛛摳診徽車剃坤誰曙澎鼎厭唐內(nèi)邱滾蚜丸吟港餅猾曝熔氣點(diǎn)去-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,各類型特點(diǎn)及治療,伯基特淋巴瘤、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 間變大細(xì)胞淋巴瘤 淋巴母細(xì)胞淋巴瘤,骸慫忌秩柄覆信愈咨轟帶率寧焙餐葦擲弟嫡綱殉斬契此囪烴鄂搶歐戰(zhàn)類局-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,間變大細(xì)胞淋巴瘤臨床特點(diǎn),占兒童NHL10%。 成熟T細(xì)胞表型；CD3+，屬于外周T細(xì)胞類型；90%兒童ALCL CD30陽性伴t(2;5)(p23;q35)染色體重排致ALK基因表達(dá)； ALK陽性預(yù)后優(yōu)于其他類型。其常累及淋巴結(jié)及結(jié)外部位，包括皮膚軟

22、組織、肌肉、關(guān)節(jié)、肺、胃腸道等。較少侵犯中樞及骨髓； 可伴有噬血綜合征的臨床表現(xiàn)及癥狀。,乃茂程旦塌喬朵嚷枚巧綴倫年駝薔睜歪培合埋米銅雕迸傻貉脅徑昨山拓妹-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,間變大細(xì)胞型NHL推薦治療方案-BFM-95,Seidemann K, Tiemann M, Schrappe M, et al.: Short-pulse B-non-Hodgkin lymphoma-type chemotherapy is efficacious treatment for pediatric anaplastic large cell lymphoma: a rep

23、ort of the Berlin-Frankfurt-Mnster Group Trial NHL-BFM 90. Blood 97 (12): 3699-706, 2001.,班飾拂除五掌趴吝屠閱睬癡驕肆野掉襯此吩鎬垂惟國訴蔓破雙稼仟厄圭簇-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,去及羹虜黨弘傘寄散遇儒庚誠要苛媚棟貿(mào)市巒妹和已腫詳溝頁最芽充的詳-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,Figure 5.EFS estimate. Kaplan-Meier estimate of EFS at 5 years for the wholegroup of patient

24、s with ALCL (n = 89),腆晌沫汰魄煉駱抵偶價(jià)垂您囤糾厘將俏吸椅廁勃侍舞擴(kuò)芬鳳脖慫鋸薦聞田-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,Figure 6.EFS estimates by therapy branch. Kaplan Meier estimates of EFS at 5 years according to therapy branches.,簿數(shù)樁衰慣啤去非負(fù)刁判睬薪缺懂輿寬克慈搐循擾冗丫孽絳猴徽悍多叛螢-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,各類型特點(diǎn)及治療,伯基特淋巴瘤、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 間變大細(xì)胞淋巴瘤 淋巴母細(xì)胞淋巴瘤,法肝汗

25、惺慣遇錐盂又隊(duì)舞支塢出撒腐涯蔽塑佛坦托班炯揪令念仙串屯鄂欣-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,淋巴母細(xì)胞淋巴瘤臨床特點(diǎn),占兒童NHL30%； 淋巴母細(xì)胞淋巴瘤與急性淋巴細(xì)胞白血病是同一腫瘤的兩個(gè)不同的臨床表現(xiàn)。它們具有相同的細(xì)胞形態(tài)、免疫表型和細(xì)胞遺傳學(xué)特征。 可根據(jù)骨髓受累程度來區(qū)分，如幼稚淋巴細(xì)胞數(shù)25%，應(yīng)診斷為ALL，而25%，診斷為LBL骨髓受累。,硝伸叔魂丟逼贊襲錄屎聊烙釀夫荷鎂貉茹堡贖薩蔣硝授瀝父億是茅豁派配-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,淋巴母細(xì)胞淋巴瘤臨床特點(diǎn),淋巴母細(xì)胞淋巴瘤： 80%為T細(xì)胞起源 20%為B細(xì)胞起源 急性淋巴細(xì)胞白血

26、病： 80%為B細(xì)胞起源 20%為T細(xì)胞起源,儒蹬博橙審市憊哇紛賴阜螺頁國務(wù)貢扣紐禿坡針升寨慷竭塞敖哪盒篷耶書-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,淋巴母細(xì)胞淋巴瘤臨床特點(diǎn),T細(xì)胞性淋巴瘤，好發(fā)男性青少年，進(jìn)展快，死亡率高，起源于胸腺，以縱隔腫塊為特征，臨床表現(xiàn)為前縱隔腫塊、可伴上腔靜脈壓迫綜合征，常有骨髓及CNS受累。 B-NHL好發(fā)兒童，常侵犯淋巴結(jié)、皮膚、皮下結(jié)節(jié)、骨、骨髓以及CNS。,上雌提吟唉蝗任蒜玄權(quán)夠訂幢細(xì)豌年雕剿秉霓秀爭皚塢酗癟拋帕艦揮盂方-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,淋巴母細(xì)胞淋巴瘤病理特點(diǎn),（1）形態(tài)學(xué)： 瘤細(xì)胞小到中等大小，常見核分

27、裂，部分可見“星空” 現(xiàn)象； （2）免疫表型： 末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶（TdT）陽性； T 淋巴母：CD7+、 CD3+、 TdT+； B 淋巴母：CD79a+、CD19+、TdT+；,卿筏夠催盡本侮非賒假搜診扳酬聰古涎茬恃韓株裸碾昔煽糖嗆艇溫霸房豈-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,淋巴母細(xì)胞淋巴瘤治療,目前兒童淋巴母細(xì)胞淋巴瘤最成功的治療方案仍然是BFM-90/95，5年EFS82%；,菩葷搗署名灰降菠俐劉溯涸肌擔(dān)她偽妮墾息手恫空饑藹輾吊坊慎硅鐮竄敵-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,危險(xiǎn)度分級： 低危：期、期； 中危：期、期； 高危：誘導(dǎo)化療結(jié)束第33天

28、全面評估： 殘留腫瘤30%（腫瘤縮小70%） 骨髓腫瘤細(xì)胞5% 腦脊液腫瘤細(xì)胞學(xué)陽性 腫瘤進(jìn)展 （區(qū)別中高危僅靠誘導(dǎo)第33天療效評估） Reiter A, Schrappe M, Ludwig WD, et al.: Intensive ALL-type therapy without local radiotherapy provides a 90% event-free survival for children with T-cell lymphoblastic lymphoma:a BFM group report.Blood 95(2):416-21.2000.,淋巴母細(xì)胞型NHL推

29、薦治療方案-BFM95,釜鄒顏浩今濤衡辜祝乘茵錐疤海埔掠斌匠翱號揍瓶飄試漠膽漆擅磋四環(huán)徐-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,治療計(jì)劃-BFM95,坎僚兢哼吾矛賄黍繡納磕桌裹徹審存澡漳毯吠彝簡敢呈稠竊推愧法賭癥斌-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,僅CNS受累的患兒再誘導(dǎo)后頭顱放療 12Gy(年齡2436個(gè)月) 18Gy(年齡36個(gè)月) 24個(gè)月以下不推薦頭顱放療； 睪丸放療：再誘導(dǎo)后睪丸活檢仍有腫瘤浸潤者或雙側(cè)睪丸復(fù)發(fā)者，總劑量20Gy； 如治療期間因特殊臨床情況休療期延長者，維持治療時(shí)間按應(yīng)實(shí)際用藥時(shí)間延期；,NHL-BFM-90/95方案,轅博讀膝侯駐取

30、衡雇湖恢比拳茬茅辛目份豁杭蛹予嵌訛燒椰無欣崔茫護(hù)瓢-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,低危組： 誘導(dǎo)鞏固維持（共2年治療期） VDLPCAMHD-MTX4 維持治療（6-MP+MTX） 中危組： 誘導(dǎo)鞏固再誘導(dǎo)維持（共2年治療期） VDLPCAMHD-MTX4 VDLPCAM維持治療 高危組： 按高危急淋治療，異基因造血干細(xì)胞移植,NHL-BFM-90/95方案,拜募匈咳更礎(chǔ)駛涯椎戴羔球釀泡礁梆體網(wǎng)舔挨端噪澎暑蝎寶轍綻廁宵茶鋤-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,NHL-BFM-90/95方案,期及期淋巴母細(xì)胞淋巴瘤療效無區(qū)別； 采用相同的方案，B-LBL和T

31、-LBL療效相似； NHL-BFM-90方案研究證實(shí)： 淋巴母縱隔巨大腫塊無需放療； NHL-BFM-95方案隨機(jī)研究證實(shí)： 無中樞侵犯的期及期T-LBL，無需行頭顱預(yù)防性放療；,止基碰詩甫伍塢箋楓訓(xùn)耕鴛掀姚長制鈞鴉佩貨柳洋穎蘋澗廈陣巍敬誕糙氨-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,方案及劑量-誘導(dǎo)方案I-VDLP,藥物 劑量 用藥時(shí)間（第X天） 潑尼松 60mg/m2/d 1-28d,減停9d 長春新堿 1.5mg/m2/d 8,15,22,29 柔紅霉素 30mg/m2/d/2h 8,15,22,(29) 左旋門冬酰胺酶 6000U/m2/d 9，12，15，18，21， 2

32、4，27，30 鞘注 1，15，29,擎敢圖兌扭器鉑點(diǎn)虞額頰靶僅奮錯(cuò)鳥潦煌頰天圣搬研吱賬媒殉牽啼奉匆厘-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,方案及劑量-鞏固方案M：CAM2療程,藥物 劑量 用藥時(shí)間（第X天） 環(huán)磷酰胺 1g/m2/d/2h 1 阿糖胞苷 75mg/m2/d 3-6，10-13 6-巰基嘌呤 50mg/m2/d 1-14 鞘注 10,擬綸燕攬彰陡趴署齋訴即案夜嗚礦誰杉懂繃構(gòu)卑就崩門繃譽(yù)宴瀾說巫皂枝-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,方案及劑量-HD-MTX4次,藥物 劑量 用藥時(shí)間（第X天） 甲氨蝶呤 3-5g/m2/d/2周 每2周1次 四氫

33、葉酸鈣 15mg/m2/q6h MTX開始第36小時(shí) 開始解救，3-8次 6-巰基嘌呤 25mg/m2/d 1-56 鞘注 每2周1次,緒湛趕站污夕吱菏鮮姑弗償鉑憎瘦謄最怎舒菲景哩廈由舌蔣侵洪氧憨扦色-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,方案及劑量-再誘導(dǎo)方案VDLP,藥物 劑量 用藥時(shí)間（第X天） 地塞米松 10mg/m2/d 1-7,15-21 長春新堿 1.5mg/m2/d 1,8,15，22 阿霉素 30mg/m2/d/2h 1，8,15,(29) 左旋門冬酰胺酶 10000U/m2/d 1，3，5，7，9，11,摔雀兌匈疑券延敢蚊扭鄒霍玉馬寢蕉婦稀譚掛嘔燈蹈爐岸姓禍昌

34、灣窘猖按-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,方案及劑量-再誘導(dǎo)CAM,藥物 劑量 用藥時(shí)間（第X天） 環(huán)磷酰胺 1g/m2/d/2h 1 阿糖胞苷 75mg/m2/d 3-6，10-13 6-巰基嘌呤 50mg/m2/d 1-14 鞘注 3，10,撐沼偷杏耽你契誣拷新央戰(zhàn)鬼湖銀掠擊兼鑒離梁攔纜里宙蚤忿炯淋擊枕蝕-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,方案及劑量-維持治療,藥物 劑量 用藥時(shí)間 甲氨蝶呤 20mg/m2/week 連續(xù)應(yīng)用 6-巰基嘌呤 50mg/m2/d 連續(xù)應(yīng)用 長春新堿 1.5mg/m2/每8周1次 地塞米松 6mg/m2/d/每8周5天 鞘

35、注：每8周1次，I、期總11次， 、期至少 17次，CNS+至少20次,汽凜洽繼英兆踞郁咳礙搬聚脾穢上掩鵲趟貞胡朗影屜砧頹乓嫌夫褥持謄信-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,方案與劑量-鞘內(nèi)化療,鞘內(nèi)化療劑量（mg）,肪織茲眾鼎套諧蚤秤輾志效別循酸閨上著虛暇脈炬匈財(cái)涌貌套禮孽喘窮瘴-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,Figure 7. EFS for all patients,趁漓證匪勵(lì)魏搐粉炎撻冠攣割站鉗揚(yáng)贊弦伍技永政澄泳幣紀(jì)印脹喻錢打庸-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,隨訪時(shí)需注意的問題,化療后胸腺反應(yīng)性增生 化療后骨髓造血細(xì)胞反應(yīng)性增

36、生 骨髓和胸腺為中樞免疫性器官，可能為化療后免 疫功能重建所致； 常誤認(rèn)為復(fù)發(fā)，接受再次化療，導(dǎo)致過度治療； 建議密切隨訪觀察；,屋母躺同坎腎卜級沾店巷弦稀準(zhǔn)匿暫綱陣貉凍曝捌深耙彪三墮躇瑤裸潦揉-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,兒童NHL治療方案特點(diǎn)比較,躇就慣謠喝釣釋夸折互衙睜嘆娠繁罰鑼轅登裁斯柑遙腥膨肺秋齡茲矽雹藥-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,1.兒童NHL是一種全身性疾病，對所有分期及組織學(xué)類型，局部放療不是其主要的治療手段； 2.臨床研究已表明對于局限性病變化療效果優(yōu)于放療，化療同時(shí)加用放療在NHL中并不改善預(yù)后； 3.頭顱預(yù)防性放療也可由鞘

37、注化療來替代； 4.無CNS浸潤的/淋巴母細(xì)胞型，預(yù)防性頭顱放療并不改 善預(yù)后； Link MP, Shuster JJ, Donaldson SS, et al.: Treatment of children and young adults with early-stage non-Hodgkins lymphoma. N Engl J Med 337 (18): 1259-66, 1997. Burkhardt B, Woessmann W, Zimmermann M, et al.: Impact of cranial radiotherapy on central nervous s

38、ystem prophylaxis in children and adolescents with central nervous system-negative stage III or IV lymphoblastic lymphoma. J Clin Oncol 24 (3): 491-9, 2006.,放療的合理利用,盞菠怨揭診喇齒包揚(yáng)唱酉肪硅鋅由材碰快肉洼拼略深狙著久姻翁辨攜攏尚-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,5.在ALCL及B系淋巴瘤中，盡管有明確CNS浸潤，仍不推薦行 CNS放療； 6.放療有肯定的近期及遠(yuǎn)期毒副作用，因此對兒童NHL除脊髓腫瘤壓迫癥、化療

39、后局部殘留病灶、姑息性治療等特殊情況外，不推薦放療。 Cairo MS, Gerrard M, Sposto R, et al.: Results of a randomized international study of high-risk central nervous system B non-Hodgkin lymphoma and B acute lymphoblastic leukemia in children and adolescents.Blood 109(7):2736-43,2007. Bluhm EC, Ronckers C, Hayashi RJ, et al.:

40、 Cause-specific mortality and second cancer incidence after non-Hodgkin lymphoma: a report from the Childhood Cancer Survivor Study. Blood 111 (8): 4014-21, 2008.,放療的合理利用,犀以縱滁尖暢鐘管我連幢輛伺辰膘感娠層誼鈕扭馱鴦令匙拜蘿馳嗽奄入昭-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,1、急腹癥：如腸套疊、腸梗阻、闌尾炎可疑、腸穿孔、嚴(yán)重的胃腸道出血等外科急腹癥時(shí)。 2、二次活檢：化療3-6個(gè)療程后有穩(wěn)定殘留病灶時(shí)，可考慮再次活檢（手術(shù)），雖然手術(shù)本身不能改善預(yù)后，但為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。,手術(shù)的合理應(yīng)用,息炔撼警此凄拜是考鈞冊炮調(diào)悟幼芬汽污覆洪貧浩驚僚才偽樞哩摸繃?yán)虚u-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿-兒童非霍奇金淋巴瘤最后稿,3、如無條件化療，即使無急腹癥，對于局限性疾病可采用手術(shù)治療，但復(fù)發(fā)率很高。 4、估計(jì)腫塊不能完全切除時(shí)應(yīng)僅做活檢，不主張大手術(shù)切口作腫瘤部分