1、.,1,2013.08教學查房,.,2,病史匯報,患者，周志海，男，54歲，住院號1063246，因“突發(fā)神志不清40分鐘余”于2013年4月2日09:00入院。診斷為：1.缺氧性腦病2.急性呼吸衰竭3.運動神經(jīng)元病?；颊哂?009年與安徽省立醫(yī)院確診為“運動神經(jīng)元病”，未服用特殊藥物，平素白天坐于輪椅，夜間睡眠時接無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，4月2日患者老伴外出買菜時家中突然停電，趕回家中，發(fā)現(xiàn)患者口唇紫紺，呼之不應(yīng)，小便失禁，遂呼叫120急送至我院急診科，考慮“呼吸衰竭”，立即氣管插管接呼吸機輔助通氣。轉(zhuǎn)我科繼續(xù)治療。查體：T36.1，HR120次/分，R21次/分，BP143/90mmHg，神志

2、呈淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm，對光反射遲鈍，雙上肢肌力級，下肢肌力級，四肢肌張力正常。,.,3,入院后遵醫(yī)囑予抗感染，脫水降顱壓，化痰，促醒等對癥治療。 4月2日11：00在局麻下行氣管切開術(shù)，接呼吸機輔助通氣，SIMV模式 4月3日患者神志清楚，接呼吸機輔助通氣 4月5日更換呼吸機模式CPAP+PSV模式 病程中根據(jù)患者呼吸情況更改SIMV、CPAP、NPPV模式。5月7日至今一直使用CPAP模式。 因患者長期呼吸機輔助通氣，易產(chǎn)生呼吸機依賴，肺部感染易反復不易控制，預(yù)后不佳。,.,4,患者病程中體溫最高達38.9，目前患者體溫在36.2-38.1之間，HR70-120次/分

3、之間，R15-30次/分之間，SPO2100%。治療上遵醫(yī)囑予抗感染，化痰，營養(yǎng)支持等對癥治療。,.,5,運動神經(jīng)元?。╩otor neuron disease，MND）是一組病因未明的選擇性侵犯脊髓前角細胞、腦干運動神經(jīng)元、皮層錐體細胞及錐體束的慢性進行性神經(jīng)變性疾病。 MND病因尚不清楚，一般認為是隨著年齡增長，由遺傳易感個體暴露于不利環(huán)境所造成的，即遺傳因素和環(huán)境因素共同導致了運動神經(jīng)元病的發(fā)生。 1962年， Brain發(fā)現(xiàn)進行性肌肉萎縮 、肌萎縮側(cè)索硬化癥、進行性延髓麻痹 、原發(fā)性側(cè)索硬化在臨床表現(xiàn)和病理特點上存在一定的聯(lián)系，并首次提出了運動神經(jīng)元病的概念。,概 念,.,6,臨床變現(xiàn)

4、,臨床特征為上、下運動神經(jīng)元受損的癥狀和體征并存，表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮與錐體束征的不同組合，而感覺和括約肌功能一般不受影響。 本病的臨床表現(xiàn)和進展存在較大的異質(zhì)性，多數(shù)患者在出現(xiàn)癥狀后3-5年內(nèi)因呼吸肌受累導致呼吸麻痹或繼發(fā)肺部感染而死亡。 對于不同的患者，首發(fā)癥狀可以有多種表現(xiàn)。多數(shù)患者以不對稱的局部肢體無力起病。如走路發(fā)僵、拖步、易跌倒，手指活動（如持筷、開門、系扣）不靈活等。也可以吞咽困難、構(gòu)音障礙等球部癥狀起病。也可以吞咽困難、構(gòu)音障礙等球部癥狀起病。少數(shù)患者以呼吸系統(tǒng)癥狀起病。隨著病情的進展，逐漸出現(xiàn)肌肉萎縮、“肉跳”感（即肌束震顫）、抽筋，并擴展至全身其他肌肉，進入病程后期，除眼球

5、活動外，全身各運動系統(tǒng)均受累，累及呼吸肌，出現(xiàn)呼吸困難、呼吸衰竭等。多數(shù)患者最終死于呼吸衰竭或其他并發(fā)癥。因該病主要累及運動神經(jīng)系統(tǒng)，故病程中一般無感覺異常及大小便障礙。統(tǒng)計顯示，起病部位以肢體無力者多見 ，較少數(shù)患者以吞咽困難、構(gòu)音障礙起病。不同的疾病亞型其起病部位 、 病程及疾病進展速度也不盡相同。,.,7,流行病學,本病的發(fā)病率在30歲后開始上升，發(fā)病風險高峰位于50-75歲之間，之后則逐漸下降。家族性患者的平均發(fā)病年齡為46歲，散發(fā)性患者為56歲。一般來說，在不考慮性別的情況下，發(fā)病年齡小于45歲的患者生存時間更長，45歲以后發(fā)病的患者，其平均生存期比45歲以前發(fā)病的患者短39個月。本

6、病在男性中比女性中更為常見，男女比為1.2-1.5:1。,.,8,針對患者病情提出以下護理問題：,P1 清理呼吸道無效：與呼吸道炎癥，痰液粘稠，痰多，疲乏等導致無效咳嗽有關(guān)。 目標：患者能有效咳嗽，能自行咳痰，痰量減少 I 1.遵醫(yī)囑予以抗感染化痰藥物使用； 2.協(xié)助翻身拍背排痰、吸痰PRN； 3.保持病室內(nèi)適宜的溫度（1820）和 濕度（50% 60%）； 4.病情觀察：密切觀察生命體征、 spo2以及咳嗽咳痰情況以及痰液的色、質(zhì)、量。 O 患者痰液量仍較多，為黃濃痰,.,9,P2 有窒息的危險：與呼吸道分泌物增多，無力排痰有關(guān) 目標：能及時吸出痰液 I 1.Q2H翻身拍背，用杯狀手扣背；

7、2.吸痰prn，保持呼吸道通暢，做好搶救準備； 3.密切觀察病人的生命體征以及SPO2的變化。 O 患者呼吸道分泌物仍較多,.,10,P3 體溫過高 （基礎(chǔ)體溫35左右） 與感染有關(guān) I 1.測體溫Q4H,體溫過高時隨時測量； 2.及時匯報醫(yī)生病人的發(fā)熱情況，遵醫(yī)囑處理； 3.遵醫(yī)囑合理補液，防止體溫驟降引起虛脫。 O 體溫高時遵醫(yī)囑及時降溫,.,11,P4 營養(yǎng)失調(diào) ：低于機體需要量:與呼吸困難，攝入 不足，腹瀉，感染消耗增多有關(guān)。 目標：攝入充足，體重不減 I 1.遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)； 2.遵醫(yī)囑予抗感染等對癥處理； 3.監(jiān)測蛋白、電解質(zhì)等情況。 O 患者蛋白、電解質(zhì)正常。,.,12,P5

8、恐懼，焦慮：與呼吸困難以及擔心疾病的預(yù)后有關(guān) I 1.于心理護理，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心； 2.向家屬及病人介紹疾病相關(guān)知識。,.,13,P6 有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān) 目標：患者皮膚完整，無發(fā)生壓瘡 I 1.建立翻身卡，q2h予以更換體位，保持皮膚以及床單 位的清潔干燥； 2.予高蛋白飲食，增強機體抵抗力 ； O 患者皮膚完整，無發(fā)生壓瘡,.,14,P7 排尿型態(tài)改變：保留導尿 I 1.觀察尿液的色、質(zhì)、量； 2.予會陰擦洗2/日； 3.保持引流通暢，無折疊、彎曲。 O 患者仍保留導尿,.,15,P8 廢用綜合征的危險：關(guān)節(jié)僵硬、攣縮，肌肉萎縮:與長期臥床，活動減少有關(guān) I

9、1.鼓勵病人床上活動； 2.給予患者肢體的被動運動； 3.保持關(guān)節(jié)的功能位。,.,16,P9 軀體移動障礙 與肌肉萎縮，肌力下降有關(guān) I 1.給予患者肢體的被動運動； 2.移動病人軀體時，動作穩(wěn)、準、輕，以免增加患者痛苦； 3.指導并協(xié)助鼓勵病人進行肢體的功能鍛煉。,.,17,P10 自理能力缺陷綜合癥 目標:患者生活需要滿足 I 1.予以床上擦浴，口腔護理； 2.給予全補償式護理。 O 患者基本生活需要得到滿足,.,18,PC 潛在并發(fā)癥：呼吸機相關(guān)性肺炎 I 1.病情觀察：觀察病人生命體征及呼吸困難等情況； 2.吸痰PRN，嚴格無菌操作； 3.定期更換消毒呼吸機管路； 4.抬高床頭30。 PC 潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、肺栓塞 I 1.進行肢體的被動運動 2.監(jiān)測D-二聚體的變化 3.必要時遵醫(yī)囑予以溶栓藥物使用,.,19,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用,.,20,主要經(jīng)營：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計、圖文設(shè)計制作、發(fā)布廣告等 公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！,.,21,致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設(shè)計、計劃書、策劃案、學習課件、各類模板等方方面面，打造全