1、引起肝損傷的罕見(jiàn)病，2015年3月2日，肝損傷的常見(jiàn)原因之一，感染性1 .細(xì)小病毒性感染細(xì)小病毒性肝炎其他細(xì)小病毒感染(感染性單核細(xì)胞病、巨細(xì)胞病毒感染等)2.細(xì)菌性感染急性梗阻性化膿性膽管炎細(xì)菌性肝膿腫、肝梅毒回?zé)岵剪敆U菌性肝病放線(xiàn)菌病、肝結(jié)核傷寒(持續(xù)發(fā)熱，相對(duì)緩存、 玫瑰疹、脾大、白細(xì)胞減少等)、肝損傷的常見(jiàn)原因3 .寄生蟲(chóng)性感染阿米巴肝病瘧吸蟲(chóng)病華枝吸蟲(chóng)病(吃未成熟的魚(yú))肝包蟲(chóng)病(牧區(qū)、犬類(lèi)接觸史)肝片吸蟲(chóng)病(家畜、羊?yàn)榻K宿主)、包蟲(chóng)生存史、華枝吸蟲(chóng)、肝損傷的常見(jiàn)原因二、 非感染性1 .中毒性2 .充血性：心源性肝損傷Budd-Chiari綜合征(20-40歲)肝小靜脈閉塞癥門(mén)靜脈血栓

2、形成3 .郁膽性：肝內(nèi)郁膽性：郁膽型細(xì)小病毒性肝炎，藥物引起的肝內(nèi)郁膽(氯丙嗪等)、宮內(nèi)孕特發(fā)性黃疸，術(shù)后良性黃疸，進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積，原發(fā)性膽汁原發(fā)性硬化性膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石肝外淤滯：膽管內(nèi)因子：結(jié)石、蛔蟲(chóng)、華支睪吸蟲(chóng)、血塊閉塞膽管壁因子：膽管狹窄、膽管癌、壺腹癌、膽管炎、先天性膽管閉鎖等膽管外因子：胰腺癌、胰腺炎、肝門(mén)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌， 肝損害的常見(jiàn)原因4 .遺傳和代謝性血色吉卜賽人病肝淀粉樣變肝糖原累積癥半乳糖血癥遺傳性酪氨酸血癥1抗胰蛋白酶缺乏癥地中海貧血脂蛋白缺乏癥等5 .肝臟腫瘤(原發(fā)性、繼發(fā)性)6.血液病性肝臟疾病(慢粒、PNH、淋巴癌、蠶豆病等) 7 .結(jié)締組織病性肝病(

3、如SLE、RA合并Felty綜合征等)、引起肝損傷的少見(jiàn)病，1 .血色吉卜賽人毒2.1抗胰蛋白酶缺乏性肝病3 .戈謝病4 .神經(jīng)鞘磷脂復(fù)合物沉著病5 .肝糖原累積病6 .自身免疫性肝病7 .血吸蟲(chóng)肝病、肝損傷8 .藥物性肝?。?(1)用藥后，多在1.4周內(nèi)出現(xiàn)肝損傷癥狀(睪酮素系荷爾蒙激素例外)。 (2)首發(fā)癥狀有發(fā)熱、皮疹、瘙癢等過(guò)敏癥狀。 (3)周?chē)簝?nèi)嗜酸細(xì)胞大于6%。 (4)肝內(nèi)膽汁淤積或肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷的病理和臨床表現(xiàn)。 (5)宏命令噬菌體或淋巴母細(xì)胞球轉(zhuǎn)化試驗(yàn)陽(yáng)性。 (6)各種細(xì)小病毒性肝炎血清標(biāo)志物陰性。 (7)偶然再給藥發(fā)生肝損傷。 具備上述第一條，其中任何兩條均被認(rèn)為是藥物性

4、肝炎。 血色吉卜賽人病(hemochromatosis )，1 .血色吉卜賽人病，又稱(chēng)鐵蛋白沉著病或血色吉卜賽人病，是一組鐵代謝性疾病。 基本發(fā)病機(jī)制為體內(nèi)鐵元素沉積過(guò)多，累及肝、胰、心、腎、脾、皮膚等組織，引起不同程度的薄壁細(xì)胞破壞、纖維狀組織增殖、器官功能故障。 血色吉卜賽人毒素分類(lèi)，病因不同，血色吉卜賽人毒素可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)。 1遺傳性血色吉卜賽人?。撼Ｈ旧w隱性遺傳疾病，有明顯的家族絮凝性。 遺傳性血色吉卜賽人毒素的主要缺陷是由于小腸上皮細(xì)胞球輸送到血液中的鐵元素過(guò)多，導(dǎo)致體內(nèi)蓄積大量鐵元素，腸道內(nèi)的鐵元素吸收不減少，過(guò)剩的鐵元素以含有鐵蛋白、鐵蛋白、黑色素、脂聯(lián)素等的形式，堆

5、積在全身組織和器官上，一般體內(nèi)鐵總量達(dá)到15g以上，就會(huì)產(chǎn)生血色HFE基因在1996年被鑒定，同年發(fā)現(xiàn)了HFE的兩個(gè)致病性點(diǎn)突變(C282Y和H63D )。 HFE是一種HLA樣分子，HFE蛋白異常，不能與轉(zhuǎn)鐵蛋白接納體結(jié)合，引起血色吉卜賽人凋亡。 繼發(fā)性血色吉卜賽人病：長(zhǎng)期大量輸血、鐵元素劑過(guò)量使用、含鐵元素飲食、長(zhǎng)期酒精成癮性、血液病(溶血、遺傳性球狀血紅細(xì)胞病、反復(fù)惡性貧血)等外來(lái)性鐵代謝異常。 體內(nèi)鐵元素的利用減少，如再生障礙性貧血。慢性肝臟疾病引起的鐵代謝障礙，如門(mén)腔靜脈分流術(shù)后、遲發(fā)性皮膚卟啉病等。 血色吉卜賽人病臨床表現(xiàn)、遺傳性血色吉卜賽人病發(fā)病隱匿，進(jìn)展緩慢，癥狀多出現(xiàn)于406

6、0歲左右。 多見(jiàn)于男性患者，男女感染率約2.2:1。 早期癥狀較輕，患者有乏力、體重下降、皮膚色素沉著、腹痛和關(guān)節(jié)痛等，無(wú)少數(shù)臨床癥狀。 典型的三個(gè)特征是肝硬化、色素沉著和繼發(fā)性DM，其后有心肌病變、脾腫大、內(nèi)分泌障礙和關(guān)節(jié)炎等。 肝損傷的表現(xiàn)：患者早期出現(xiàn)肝腫大，但由于肝代償機(jī)制，多數(shù)患者的肝功能常保持在正常范圍內(nèi)，臨床癥狀往往不明顯。 隨著病情的發(fā)展，患者逐漸出現(xiàn)不同程度的癥狀，表現(xiàn)為右上腹部脹痛、無(wú)助感虛弱、體重減輕、毛發(fā)脫落、男性乳房發(fā)育、功能減退、面部頸部痣和毛細(xì)血管擴(kuò)張等，但通常不及門(mén)靜脈性肝硬化患者，未見(jiàn)黃疸。 少數(shù)患者晚期因門(mén)靜脈壓增高，會(huì)發(fā)生腹水、水腫、脾腫大、上消化道出血等

7、，重癥病例處于肝昏迷狀態(tài)。 約1/3左右的患者肝硬化可并發(fā)肝細(xì)胞癌，患者年齡越大肝癌的發(fā)生率越高。 色素沉著： 90%患者全身皮膚色素沉著，表現(xiàn)為表皮萎縮淺。 沉積色素的一種是黑色素，沉積在皮膚的基底層，呈古銅色或黑灰色的另一種包含鐵元素血黃素，沉積在真皮層，因呈藍(lán)灰色的兩者混合而在全身也可廣泛沉積。 色素沉著部位：以面部、頸、四肢遠(yuǎn)端伸側(cè)、手背、外性器官和瘢痕組織等部位為主。 60%的患者發(fā)生繼發(fā)DM，約1/4的患者以DM為首發(fā)臨床表現(xiàn)。 患者疲勞力強(qiáng)，多為飲酒過(guò)量、尿多、飲食增多、體重減輕，胰島素治療效果良好。 少數(shù)患者有胰島素抵抗，血糖很難特羅爾。 約有20%的患者會(huì)發(fā)生DM性神經(jīng)、腎臟

8、及各種血管病變。 以往認(rèn)為DM的產(chǎn)生是由于b細(xì)胞球被鐵元素質(zhì)沉積破壞所致。 但是，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)了血漿胰島素水平?jīng)]有降低的患者和太高的患者，提示在DM的發(fā)生過(guò)程中非胰臟鐵元素質(zhì)沉積因子起著作用。 心臟病變的主要表現(xiàn)為心肌病，心臟大多有1/3左右的患者有不同類(lèi)型的心律不齊和充血性心力衰竭。 大約三分之一的患者最終死于心臟并發(fā)癥。 內(nèi)分泌異常包括垂體障礙和睪丸萎縮，血睪酮素和性感刺激荷爾蒙激素水平下降，可引起性欲減退和消失，陰毛、腋毛少。 女性患者可以引起絕經(jīng)。 少數(shù)患者有關(guān)節(jié)病變，以膝、肋、肩及2、3掌指關(guān)節(jié)為常見(jiàn)，隨著病情的發(fā)展，逐漸累及腕、髖、踝等關(guān)節(jié)。 鐵元素質(zhì)沉積和軟骨鈣化可引起關(guān)節(jié)痛和畸形

9、。 x線(xiàn)檢查表現(xiàn)為關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松癥、囊狀變化、軟骨鈣化等。 血色吉卜賽人病-臨床表現(xiàn)、繼發(fā)性血色吉卜賽人病的臨床表現(xiàn)與原發(fā)者基本相似。 然而，一些繼發(fā)血色吉卜賽人在年輕時(shí)出現(xiàn)癥狀，小盆友時(shí)發(fā)生肝硬化而引起發(fā)育延遲，青少年時(shí)期有可能在心力衰竭領(lǐng)便當(dāng)。 單純輸血過(guò)多者，一般臨床癥狀較少。 1 .實(shí)驗(yàn)室檢查、血色吉卜賽人毒-診斷、正常血色吉卜賽人毒醇性肝病血清鐵元素mol/L 927 3254總鐵元素結(jié)合力mol/L 4566 3654 4566轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(ts)2245260血清鐵蛋白g/L 10200 9006000 10500 24h 02 923 5肝鐵元素含量(干重) g/100mg 3

10、0140 6001800 30200 :肌注鐵蛋白0.5g測(cè)定結(jié)果顯示，血清鐵蛋白為非特異性指標(biāo)，在炎癥、慢性病毒性肝炎、酒精性肝病、腫瘤性疾病時(shí)升高，血色吉卜賽人系統(tǒng)診斷，2 .基因測(cè)試： c282y/c282y 3肝活檢：普魯士藍(lán)染色反映肝鐵元素沉積程度及細(xì)胞球內(nèi)分布情況。肝組織活檢是診斷本病的主要方法。 病理組織學(xué)呈現(xiàn)色素性肝硬化的改變，肝細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞球、膽管上皮細(xì)胞球及結(jié)締組織內(nèi)充滿(mǎn)了含鐵蛋白顆粒，肝組織鐵元素含量異常高。 皮膚和胃腸粘膜活檢可見(jiàn)不同程度的鐵蛋白和黑色素沉著。 4.CT和MRI :腹部CT和MRI掃描從中可發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的鐵元素過(guò)剩，CT掃描全肝密度高，CT值顯著

11、增高的MRI掃描T1WI、T2WI信號(hào)明顯降低，T2值顯著縮短。 但是，這些個(gè)的影像學(xué)檢查缺乏易感性。血色吉卜賽人中毒治療、一般治療：主要限制鐵元素?cái)z入，禁止輸血和鐵元素劑補(bǔ)充，禁止食用豬、牛、鴨、羊血及相應(yīng)產(chǎn)品等富含鐵元素的食物，日常生活中不使用鐵元素炒鍋、容器等。 主要治療方法：靜脈出血和鐵元素鰲合劑治療。 對(duì)癥治療：對(duì)于繼發(fā)型DM、心力衰竭、肝功能硬化、性欲減退等，應(yīng)采取相應(yīng)的對(duì)癥治療。 靜脈出血能有效排出體內(nèi)過(guò)多的鐵元素，清除臟器內(nèi)堆積的鐵元素，減輕病理變化，阻止病變的進(jìn)一步發(fā)展，提高患者的成活率，但不能阻止肝細(xì)胞癌的發(fā)生。 一般開(kāi)始時(shí)每周1次，每次有400ml出血，可去除200250

12、mg左右的鐵元素。 通常，經(jīng)過(guò)1.2年的治療，患者的血清鐵元素、鐵蛋白逐漸降低到正常水平。 隨后每3.4月流血一次，使患者血清鐵元素、鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白的飽和度維持在正常范圍內(nèi)。 放血治療期間應(yīng)定期檢查血清鐵元素、鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白的飽和度等。 繼發(fā)血色吉卜賽人病患者貧血多，一般不宜靜脈放血治療，采用鐵元素鰲合劑治療。 血色吉卜賽人凋亡治療、鐵元素鰲合劑的鐵元素清除作用相對(duì)較慢。 通常的使用方法是肌肉注射0.5g的鐵元素成分，每天2次，從小就能排出約1020mg的鐵元素。 連續(xù)治療一年可去除512g的鐵元素。 血色吉卜賽人病預(yù)后、未治療的血色吉卜賽人病患者出現(xiàn)癥狀后，其5年成活率約為92%，1.0

13、年成活率為76%。 死亡的主要原因有心力衰竭、肝癌、肝臟昏迷、胃腸出血、肺炎等。 早期診斷和治療能有效預(yù)防器官衰竭，到肝硬化期患者和無(wú)癥狀純合體通過(guò)放血治療，有望達(dá)到與健康者相似的生活質(zhì)量和壽命。 1抗胰蛋白酶缺乏性肝病、1抗胰蛋白酶缺乏性肝病、1-抗胰蛋白酶缺乏癥是由血中抗蛋白酶成分1-抗胰蛋白酶(簡(jiǎn)稱(chēng)1-AT )缺乏癥引起的先天性代謝病，是常染色體隱性遺傳。 1at主要是由肝細(xì)胞合成的絲氨酸蛋白酶阻化劑，具有抑制胰蛋白酶、中性白血球彈性蛋白酶等多種蛋白酶的作用，保護(hù)組織免受蛋白酶破壞，維持生物體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 1抗胰蛋白酶缺乏性肝病-臨床表現(xiàn)，嬰兒期典型癥狀為嬰兒膽汁淤積、黃疸、食欲缺乏癥、

14、腹脹、肝脾大。 實(shí)驗(yàn)室檢查可表現(xiàn)為總膽紅素和結(jié)締膽色素、ALT、AST升高，低白蛋白血癥、維生素k缺乏和肝合成功能故障等引起的凝血疾病。 嬰兒1-AT缺乏癥肝活檢有巨細(xì)胞變、小葉性肝炎、脂肪變、纖維化、肝細(xì)胞壞死、小膽管缺損和增殖等多種多樣。 缺乏嬰兒子1-AT可表現(xiàn)為生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、食欲不足或肝大。 1抗胰蛋白酶缺乏性肝病-臨床表現(xiàn)，年齡大的兒童和成年患者伴有慢性活動(dòng)性肝炎和肝硬化、咳嗽的氣喘和肺部感染等肺氣腫表現(xiàn)，病情進(jìn)展時(shí)表現(xiàn)為血清膽色素增加、ALT、ALP升高、白蛋白降低等。 在成人，多數(shù)1at缺乏癥患者首次出現(xiàn)突出的門(mén)脈高壓癥，患者因上消化道出血和肝昏迷死亡，肺氣腫多發(fā)。 男性肝硬化和

15、肝癌的發(fā)病率高于女性。 1at不足引起的肝硬化患者，肝臟腫瘤發(fā)病率高，肝細(xì)胞來(lái)源者多，部分來(lái)源于膽管。1抗胰蛋白酶缺乏性肝病診斷，1 .血清1抗胰蛋白酶濃度測(cè)定(正常值20003000mg/L )比正常值減少10%，可能有助于診斷，但不能確診。 在急性炎癥時(shí)血清1抗胰蛋白酶濃度可能增加。 2.pi表型分析：在等電聚焦或酸性條件下用瓊脂陽(yáng)離子電泳檢測(cè)1-抗胰蛋白酶表型即可確診。 目前，PCR技術(shù)已用于1胰蛋白酶突變體的檢測(cè)，該方法快速、易感性高。 3 .肝穿刺活組織檢查：肝硬化、PAS染色顯示肝細(xì)胞內(nèi)有特征性包涵體，熒光染色顯示肝細(xì)胞內(nèi)積聚了藍(lán)色顆粒，即1胰蛋白酶抗體熒光帶。 1 .抗胰蛋白酶缺

16、乏性肝病診斷，由于該病臨床少見(jiàn)，檢索文獻(xiàn)迄今國(guó)內(nèi)也僅見(jiàn)幾例抗胰蛋白酶缺乏性肝病的報(bào)道，由于臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足，常誤診為肝病呼吸道疾病等。 因此，不明原因的肝損傷和云同步合并肺氣腫的患者，應(yīng)高度懷疑該病的可能性，應(yīng)及時(shí)行肝臟穿刺活檢和光學(xué)顯微鏡(光鏡)、電鏡PAS染色等檢查，避免誤診漏診。 臨床診斷新生兒黃疸、肝脾大者，除巨細(xì)胞性包涵體病肝炎、膽道閉鎖、膽總管囊腫、肝豆?fàn)詈俗冃浴肴樘茄Y、果聚糖不耐受癥、肝糖原累積癥等疾病外，應(yīng)考慮遺傳性1at缺乏癥的可能性。 1抗胰蛋白酶缺乏性肝病治療，本病沒(méi)有有效的特殊治療方法，基本采用肝硬化的一般治療方案治療。 為了減輕膽汁淤積性肝病的癥狀，生病的嬰兒應(yīng)該

17、盡量給母乳喂養(yǎng)，給與脂溶性維生素，可以嘗試熊脫氧膽酸類(lèi)治療。 肝移植已經(jīng)用于治療晚期進(jìn)展的1抗胰蛋白酶缺乏性肝病患者，本病是適合肝移植治療的最常見(jiàn)代謝性肝病之一。 1抗胰蛋白酶缺乏性肝病被認(rèn)為是基因治療能重建正常基因型的許多疾病之一。 這是治療研究的最地面鋒。 戈謝病、戈謝病、戈謝病(GD )是溶酶體積累癥(LSD )中最常見(jiàn)的一種，是常染色體隱性遺傳病，由于缺乏葡萄糖苷酶葡萄糖甘油酶，葡萄糖大量積累于網(wǎng)狀內(nèi)皮組織宏命令噬菌體中。 多見(jiàn)于小盆友期，也多見(jiàn)于嬰兒期和成人期。 本病的根本原因是葡萄糖苷酶的活性缺乏的，該酶催化劑能夠?qū)⑵咸烟擒罩|(zhì)分解成葡萄糖和神經(jīng)酰胺。 戈謝病的臨床表現(xiàn)主要為肝脾大

18、、全血細(xì)胞減少、血小板減少明顯，智力低下、癲癇發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、骨骼障礙。 戈謝病，1 .成人或無(wú)神經(jīng)型(型)進(jìn)展迅速慢，進(jìn)展慢者脾臟大，病程長(zhǎng)者皮膚和黏膜為茶色，多誤診為黃疸，外露部位以頸、手和小腿最顯著，為茶色，肺疲勞很快影響氣體交換出現(xiàn)癥狀。 晚期患者四肢有骨痛病理性骨折，股骨下端最常見(jiàn)的是股骨、頸部和脊柱骨，脾功能亢進(jìn)時(shí)血小板有減少出血傾向。 兒童患者的身高和體重經(jīng)常受到影響。 戈謝病，2 .嬰兒型(型)患兒出生后即有肝大、脾大，3.6月明顯，呼吸困難，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出，斜視和眼烏珠運(yùn)動(dòng)障礙，頸強(qiáng)直頭后屈，肌張力增高，跖翻亢進(jìn)，最后成軟麻痹癥。 由于病程短，2歲以?xún)?nèi)死亡，肝脾腫脹不明顯于成人型，無(wú)皮膚色素沉著，骨骼變化不明顯。 戈謝病，3 .幼年型(型)