1、皮膚病的紫外線療法,1,.,主要介紹內(nèi)容, 紫外線的概念和分類 紫外線對皮膚的生物效應(yīng) 臨床應(yīng)用 注意事項,2,.,什么是紫外線（ultraviolet/UV） ？,UV是電磁波譜中波長從10nm到400nm輻射的總稱，1801年德國物理學(xué)家里特發(fā)現(xiàn)。,3,.,紫外線分類,長波紫外線（UVA）：315-400nm 98% 中波紫外線（UVB）： 280-315nm 2% 短波紫外線（UVC）：200280nm 被臭氧層吸收 真空紫外線（UVD）：10-200nm,4,.,紫外線分類,長波紫外線（UVA）：315-400nm 98% 可以穿透大部分透明的玻璃以及塑料 直達肌膚的真皮層中下部 破壞

2、彈性纖維和膠原纖維 化妝品PA 三級，即PA+、PA+、PA+ 360nm-伍氏燈,5,.,紫外線分類,中波紫外線（UVB）： 280-315nm 2% 防曬系數(shù)（SunProtectionFactor/SPF） =最低紅斑劑量（用防曬用品后） /最低紅斑劑量（用防曬用品前） 我國法律：SPF最高值為30-96.6% 2毫克/平方厘米,6,.,紫外線分類,短波紫外線（UVC）：200280nm 無法穿透大部分的透明玻璃及塑料 短時間照射-皮膚灼傷 長期或高強度照射-皮膚癌 紫外線殺菌燈,7,.,皮膚病的紫外線療法, UVA UVA1（340400nm）小部分被表皮吸收，大部分透入真皮，可達真皮

3、中下層。 光化學(xué)療法/PUVA：psoralen/補骨脂素 寬譜UVB大部分被表皮，主要是棘細胞層吸收，小部分可達真皮上部 ( 乳頭層 ) 窄譜UVB：311nm,8,.,UV和PUVA引起的生物效應(yīng)（1）,1. 形成VitD3 ： UVB-皮膚的7-脫氧膽固醇,9,.,2.增加皮膚色素沉著： 300 - 400 nm 的UV促使皮膚色素加深的作用最明顯。 在UV和 PUVA的作用下，黑素細胞體積增大、樹突延長、酪氨酸酶的活性增強，黑素細胞合成黑素的活動加強，合成的黑素增多，黑素在表皮的分布由集合狀態(tài)變?yōu)榉稚顟B(tài)，表皮各層含有的黑素相應(yīng)增多。,UV和PUVA引起的生物效應(yīng)（2）,10,.,3.

4、引起紅斑反應(yīng)： 在較大劑量的UV照射后，經(jīng)一定的時間，照射區(qū)皮膚可以發(fā)生紅斑、水腫、甚至水皰形成，重者可出現(xiàn)全身反應(yīng)。引起紅斑反應(yīng)的光譜主要是 UVB，以 295 nm 的作用更為明顯。UVA也可以引起皮膚紅斑反應(yīng)，但所需輻照量較UVB大1000倍以上。,UV和PUVA引起的生物效應(yīng)（3）,11,.,產(chǎn)生紅斑反應(yīng)的機理： 在一定輻照度的UV照射后，細胞的蛋白質(zhì)和核酸吸收大量的UV，產(chǎn)生一系列復(fù)雜的光生物化學(xué)反應(yīng)，局部產(chǎn)生多種活性物質(zhì)，如組胺、IL-1、IL-6、前列腺素、TNF等等。 這些物質(zhì)彌散入真皮，引起血管擴張、細胞浸潤等炎性反應(yīng)從而產(chǎn)生紅斑。 這些活性物質(zhì)來自角質(zhì)形成細胞、肥大細胞、內(nèi)

5、皮細胞，具體產(chǎn)生部位、次序、關(guān)系未清。,UV和PUVA引起的生物效應(yīng)（3）,12,.,影響UV紅斑反應(yīng)敏感性的因素 1）軀體部位：以軀干(尤以腋下)敏感性最高， 其次為上臂、股部、面、頸，再次為四肢遠端。手足背的敏感性低于軀干約4-6倍，掌跖部位敏感性最低。 2）膚色越淺，敏感性越低。 3）季節(jié)：冬末至夏初的敏感性高，夏末至冬初的敏感性低。 4）疾?。汗饷粜云ぱ?、皮肌炎、紅斑狼瘡、急性濕疹、皮炎的敏感性增高。,UV和PUVA引起的生物效應(yīng)（3）,13,.,影響UV紅斑反應(yīng)敏感性的因素 5）藥物：光敏性藥物內(nèi)服或外用可以增加光敏性。如內(nèi)服維甲酸、氯丙嗪、喹諾酮類抗生素。 6）職業(yè)：室外工作比室內(nèi)

6、工作者敏感性低。 7）年齡：青年人敏感性高。 8）生理性：經(jīng)期、孕期敏感性高。,UV和PUVA引起的生物效應(yīng)（3）,14,.,4.對機體免疫的影響： 1）免疫抑制： Langerhans細胞數(shù)目迅速減少，形態(tài)改變，呈遞抗原的功能減退。UVB或PUVA抑制皮膚接觸過敏和延遲性過敏反應(yīng)即與此有關(guān)。 皮膚的尿刊酸轉(zhuǎn)變成順式結(jié)構(gòu)后可以抑制免疫活性細胞，引起免疫抑制。 抑制角質(zhì)形成細胞粘附分子-1 (ICAM-1)的表達,UV和PUVA引起的生物效應(yīng)（4）,15,.,4.對機體免疫的影響： 2）免疫調(diào)節(jié) 誘導(dǎo)角質(zhì)形成細胞釋放多種白介素( IL-1、IL-3、IL-6、IL-10、IL-12等) 和TNF

7、-等參與免疫細胞激活、分化和分泌細胞活素，在調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)中發(fā)揮作用。,UV和PUVA引起的生物效應(yīng)（4）,16,.,4.對機體免疫的影響： 3）改變血細胞成分及其活性 全身UV或PUVA大劑量每日照射可使外周血的血紅蛋白、白細胞數(shù)下降，但小劑量照射可使其升高。 UV照射可加強網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞和多形核白細胞的吞噬作用。PUVA可以阻止肥大細胞脫顆粒。PUVA可改變多形核白細胞的趨化性，抑制其向表皮中移動、聚集。,UV和PUVA引起的生物效應(yīng)（4）,17,.,5.抑制表皮細胞增生 在PUVA治療中，補骨脂素在UVA作用下，與表皮細胞DNA螺旋鏈上的胸腺嘧啶發(fā)生光化學(xué)反應(yīng)，形成光加合物，導(dǎo)致劑

8、量依賴性的DNA合成和細胞增殖的抑制。,UV和PUVA引起的生物效應(yīng)（5）,18,.,6.增強皮膚的屏障作用 1）角質(zhì)層增厚 2）增加角質(zhì)層脂質(zhì)含量 3）增加光耐受 7.殺菌作用 以UVC為主, UVB也有較弱的作用,UV和PUVA引起的生物效應(yīng)（6-7）,19,.,8.細胞凋亡 UV和PUVA都能引起浸潤T細胞凋亡。 UVB也能誘導(dǎo)角質(zhì)形成細胞的凋亡。,UV和PUVA引起的生物效應(yīng)（8）,20,.,9.促進皮膚創(chuàng)傷的愈合 UV照射可促使基底細胞增生，有絲分裂增多，同時表皮角化過程也加速。 紅斑反應(yīng)促使局部血管擴張，改善血液循環(huán)，對創(chuàng)傷的愈合有積極作用。,UV和PUVA引起的生物效應(yīng)（9）,2

9、1,.,10.誘發(fā)皮膚癌 長期、連續(xù)大劑量UV照射有誘發(fā)皮膚癌的潛在危險，主要是非色素性皮膚癌。 誘發(fā)皮膚癌的機理可能是： *致突變； *免疫監(jiān)視功能減弱,UV和PUVA引起的生物效應(yīng)（10）,22,.,11.光老化 UV和PUVA長期照射可以累積性地加速皮膚的老化，使角質(zhì)層增厚，棘細胞增生、排列紊亂，真皮彈力纖維變性、增生、斷裂，膠原纖維變性。,UV和PUVA引起的生物效應(yīng)（11）,23,.,紫外線療法臨床應(yīng)用UVA1,UVA1（340400nm） 1992年 特應(yīng)性皮炎、蕈樣肉芽腫等多種皮膚T細胞介導(dǎo)的炎癥性皮膚病有效 硬皮病促進真皮成纖維細胞上基質(zhì)金屬蛋白酶的表達，抑制膠原合成。,24,

10、.,紫外線療法臨床應(yīng)用PUVA,PUVA-補骨脂素(psoralen)口服或外用+UVA 1982年 美國FDA批準 銀屑病、副銀屑病、掌跖膿皰病、 白癜風(fēng)、蕈樣肉芽腫、 濕疹、結(jié)節(jié)性癢疹、 斑禿、慢性蕁麻疹、尿毒癥致皮膚瘙癢等。,25,.,紫外線療法臨床應(yīng)用PUVA,PUVA-補骨脂素口服或外用+UVA 補骨脂豆科 8-MOP/ 8-甲氧補骨脂素，如甲氧沙林 5-MOP/ 5-甲氧補骨脂素 TMP/ 三甲基補骨脂素 白芷: 5-甲氧基-8-羥基補骨脂素，8-甲氧基-4-氧-補骨脂素 復(fù)方卡力孜然酊和驅(qū)白巴布斯片：驅(qū)蟲斑鳩菊+補骨脂,26,.,紫外線療法臨床應(yīng)用PUVA,口服8-MOP 0.5

11、-0.8mg/kg/次，一般不超過60mg/次 照前2小時口服 如有胃腸道反應(yīng)，可和牛奶等食物同服。 外用 1% 8-MOP溶液銀屑?。?0.1% 8-MOP溶液白癜 風(fēng) 照前1-2小時,27,.,紫外線療法臨床應(yīng)用PUVA,如何確定首次照射劑量？ 1.最小光毒量(MPD) MPD表示應(yīng)用補骨脂素一定時間后，用UVA照射，引起皮膚剛可見的紅斑所需要的光輻照量，用J/cm2表示。 MPD測定：用光敏劑后2小時測定，操作同MED，48小時觀察結(jié)果。,28,.,紫外線療法臨床應(yīng)用PUVA,如何確定首次照射劑量？ 2.日光反應(yīng)型皮膚型 依據(jù)是從病史詢問中了解平時非暴露的皮膚在冬春之后、初夏中午日光下暴

12、露45分鐘后的反應(yīng)，發(fā)生曬斑的敏感程度和產(chǎn)生曬黑的能力。也可同時觀察暴露部位皮膚和非暴露部位皮膚的色澤綜合分析加以評定。,29,.,紫外線療法臨床應(yīng)用PUVA日光反應(yīng)型皮膚型的分型,30,.,紫外線療法臨床應(yīng)用PUVA治療劑量,1.初劑量為 50 % MPD，每周二次, 隔次增加劑量。 增加的劑量依次為上次照射劑量的40 %、30 %、 25 %、20 %，15 %、10 %、5 %、0 %。 2.根據(jù)皮膚反應(yīng)型,31,.,紫外線療法臨床應(yīng)用PUVA治療劑量根據(jù)皮膚反應(yīng)型確定,32,.,紫外線療法臨床應(yīng)用UVB,寬譜UVB/BB-UVB：280-315nm 窄譜UVB/NB-UVB：311nm

13、 1925年 Goekerman BB-UVB+焦油銀屑病 銀屑病、副銀屑病、掌跖膿皰病、 白癜風(fēng)、蕈樣肉芽腫、濕疹、結(jié)節(jié)性癢疹、 斑禿、慢性蕁麻疹、 帶狀皰疹、毛囊炎、癤、癰、丹毒、慢性潰瘍、 玫瑰糠疹、凍瘡等。,33,.,紫外線療法臨床應(yīng)用NB-UVB,如何確定首次照射劑量？ 最小紅斑量(MED) 又稱生物劑量，即在固定條件下(光源、距離)，引起皮膚產(chǎn)生剛可見的紅斑所需要的時間。隨著輻照測定儀廣泛應(yīng)用、光源定期標定，為便于交流，MED也可用J/cm2表示。,34,.,紫外線療法臨床應(yīng)用NB-UVB,MED測定方法 用多孔測定器在腹部或背部或上臂屈側(cè)進行。 在固定的距離下，按階梯遞增的劑量照

14、射各孔。 最好于12小時后觀察結(jié)果，但一般不易做到，常于24小時后觀察結(jié)果，由于此時紅斑已開始消退，可將可見紅斑孔的前一孔照射時間或輻照量作為MED。,35,.,紫外線療法臨床應(yīng)用NB-UVB治療劑量,首次一般采用亞紅斑量 ( 1/2 -1 MED, 平均 3/4 MED) 2-3次/周 每次或隔次增加上次劑量的10-20%，最多不超過 40%。 如有紅斑反應(yīng)則視嚴重程度暫停或減量。,36,.,NB-UVB副作用,紅斑 水腫 皮膚干燥 瘙癢 罕見光毒性水皰和單純皰疹病毒復(fù)發(fā) 眼睛損傷為光照性角膜炎風(fēng)鏡 可能與生殖系統(tǒng)腫瘤患病風(fēng)險增加有關(guān)遮蓋 光老化：皺紋、毛細血管擴張、色素 與皮膚腫瘤無關(guān),3

15、7,.,NB-UVB絕對禁忌癥,1. 著色性干皮病 2. 紅斑狼瘡 Menter A, Korman NJ, Elmets CA, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 5. Guidelines of care for the treatment of psoriasis with phototherapy and photochemotherapy. J Am Acad Dermatol 2010 Jan;62(1):114-35. UVB is considered safe in pregnant and lactating women. Monitoring during treatment includes routine full skin examinations.,38,.,NB-UVB相對禁忌癥,1. 兒童 2. 黑素瘤病史 3. 嚴重虛弱,4. 大皰病 5. 服用光敏性藥物 6. 嚴重心血管疾病,Matz H