1、低鈉血癥: 鑒別診斷,北京協(xié)和醫(yī)院 杜斌,低鈉血癥: 病例1,58歲男性多發(fā)骨髓瘤患者, 主訴腰背疼痛. 血液生化檢查結(jié)果如下: Na130mmol/L K 4.9mmol/L Cr135mol/L BUN 18mmol/L Pro110g/L Alb 30g/L 為確定低鈉血癥的原因, 應(yīng)進(jìn)行什么檢查?,低鈉血癥: 病例2,73歲男性抽搐發(fā)作. 血液生化結(jié)果如下: Na104mmol/L K 4.1mmol/L Cr114mol/L BUN 15mmol/L Sosm234mOsm/L Uosm245mOsm/L NaU 78mmol/L 診斷為何?,正常人體內(nèi)鈉的分布(BWt = 70 k

2、g),低鈉血癥: 定義,血清鈉濃度 136 mmol/L,Adrogue HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000; 342(21): 1581-1589,低鈉血癥: 患病率,低鈉血癥: 重要性,最常見的電解質(zhì)紊亂 急性嚴(yán)重低鈉血癥顯著增加罹患率及病死率 輕度低鈉血癥在治療過程中仍可進(jìn)展 具有多種基礎(chǔ)疾病的低鈉血癥患者病死率極高 過快糾正低鈉血癥可能引起神經(jīng)系統(tǒng)異常及死亡,Endocrinol Metab Clin N Am 2003; 32: 459-481,低鈉血癥: 鑒別診斷,低鈉血癥,滲透壓,生理學(xué): 血漿滲透壓,Osm = 2 x

3、Na+ + BUN / 2.8 + Glu / 18,低鈉血癥: 血漿滲透壓,低鈉血癥: 鑒別診斷,低鈉血癥,滲透壓,易位性 例如: 甘露醇, 高血糖,假性 例如: 實(shí)驗(yàn)室誤 差, 高脂血癥, 高蛋白血癥,低滲性,高滲性,等滲性,低滲性,低鈉血癥: 鑒別診斷,低鈉血癥,滲透壓,易位性 例如: 甘露醇, 高血糖,假性 例如: 實(shí)驗(yàn)室誤 差, 高脂血癥, 高蛋白血癥,低滲性,高滲性,等滲性,低滲性,易位性低鈉血癥: 血漿滲透壓,Osm = 2 x Na+ + BUN / 2.8 + Glu / 18 Osm = 2 x Na+ + BUN / 2.8 + Glu / 18 + X,甘露醇 甘油 山

4、梨醇,葡萄糖,易位性低鈉血癥(Translocational Hyponatremia),局限于細(xì)胞外液中的溶質(zhì)促使水從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外液. 例如: 高血糖 高張甘露醇的潴留 血清滲透壓及張性升高, 張性的增加導(dǎo)致細(xì)胞脫水,易位性低鈉血癥: ICF vs. ECF,細(xì)胞外液,細(xì)胞內(nèi)液,易位性低鈉血癥,血糖每增加100 mg/dl (5.6 mmol/L) 血清滲透壓增加 2.0 mOsm/kg 血鈉降低 1.6 mmol/L 高張甘露醇潴留 腎功能不全,Katz MA. Hyperglycemia-induced hyponatremia-calculation of expected se

5、rum sodium depression. N EngI J Med 1973; 289: 843,低鈉血癥: 鑒別診斷,低鈉血癥,滲透壓,易位性 例如: 甘露醇, 高血糖,假性 例如: 實(shí)驗(yàn)室誤 差, 高脂血癥, 高蛋白血癥,低滲性,高滲性,等滲性,低滲性,假性低鈉血癥: 血漿成分,蛋白5.5% 鹽1.0% 脂肪0.5%,假性低鈉血癥: 血漿成分,如果血漿中固體相顯著增加, 將出現(xiàn)假性低鈉血癥 高脂血癥(hyperlipidemia) 高蛋白血癥(hyperparaproteinemia),假性低鈉血癥: 常見原因,高甘油三酯血癥 1500 mg/dL (17 mmol/L) 糖尿病 阻塞

6、性肝臟疾病 腎病綜合征 急性胰腺炎 家族性高甘油三酯血癥,高蛋白血癥 10 g/dL (100 g/L) 副蛋白血癥 多發(fā)骨髓瘤 大量應(yīng)用靜脈丙球,血鈉的實(shí)驗(yàn)室測定,火焰光度計(jì)(flame photometry) 1980年前后常規(guī)測定血鈉的唯一方法 采用稀釋的血漿或血清標(biāo)本 離子特異性電極(ion-specific electrode) 間接離子特異性電極: 稀釋標(biāo)本 直接離子特異性電極: 未經(jīng)稀釋標(biāo)本,血鈉的實(shí)驗(yàn)室測定及結(jié)果表達(dá),血鈉單位: mmol/L血漿 鈉僅存在于血漿的水相中 血漿水相中鈉的濃度 = 有生理意義的指標(biāo) 例如 鈉濃度140 mmol/L 水相占血漿總?cè)萘康?3% 血漿水

7、相中具有生理意義的鈉濃度 = 140 x (100 / 93) = 150 mmol/L,血鈉的實(shí)驗(yàn)室測定及結(jié)果表達(dá),血漿中水相容量保持恒定 血鈉濃度與血漿水相鈉濃度的差異可以忽略 例外情況: 血漿水含量改變, 或 測定前標(biāo)本被稀釋,低鈉血癥: 血漿中固相成分的影響,低鈉血癥: 血鈉的測定方法(Clin. Chem. 31: 482-5, 1985),血鈉的實(shí)驗(yàn)室測定,間接離子選擇性電極法 北京協(xié)和醫(yī)院 北京同仁醫(yī)院 北京復(fù)興醫(yī)院 北京大學(xué)第三醫(yī)院,假性低鈉血癥: 校正方法,血漿水% = 99.1 (1.03 x 脂肪濃度 g/L) (0.73 x 蛋白濃度 g/L),假性低鈉血癥: 鑒別診斷

8、,低鈉血癥,直接ISE結(jié)果,假性低鈉血癥r/o,能否進(jìn)行直接ISE測定,直接ISE測定,假性低鈉血癥,血滲透壓測定,測定血滲透壓正常 計(jì)算血滲透壓降低,Y,Y,N,N,Y,血鈉水平正常,低血鈉,病例1: 假性低鈉血癥,6歲IDDM男性患者 入院時昏迷及脫水2周, 伴間斷嘔吐及腹痛 眼科檢查: 視網(wǎng)膜脂血癥(嚴(yán)重高脂血癥引起) 實(shí)驗(yàn)室檢查: 代謝性酸中毒 高血糖(37 mmol/L) 嚴(yán)重低血鈉(89 mmol/L) 高血脂(TG 223 mmol/L, Chol 41.4 mmol/L ),病例1: 假性低鈉血癥,入院后2 hr0.9% NS 入院后7 hrNa 116 mmol/L 右側(cè)偏癱

9、, 強(qiáng)直性驚厥 入院后33 hr死于腦出血,入院后7 hr標(biāo)本 去除血脂后重新測定 Na 222 mmol/L,病例2: 假性低鈉血癥,40歲女性重癥急性胰腺炎 入院時實(shí)驗(yàn)室檢查 Na 111 mmol/L Chol 732 mg/L TG 4130 mg/L 臨床診斷 低鈉血癥與嚴(yán)重低血壓有關(guān),病例2: 假性低鈉血癥,入院前5天, 輸注大量高張及等張鹽水(“直至血鈉正?！? 實(shí)際血鈉200 mmol/L 患者“不合作, 爭執(zhí), 不講道理” 主訴口渴嚴(yán)重, 曾喝下洗澡用的肥皂水 試圖跳窗 精神科醫(yī)生會診: 鎮(zhèn)靜及約束 入院第6天, 假性低鈉血癥確診 停用所有鈉 自由飲水 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀恢復(fù),低鈉

10、血癥: 鑒別診斷,低鈉血癥,滲透壓,易位性 例如: 甘露醇, 高血糖,假性 例如: 實(shí)驗(yàn)室誤 差, 高脂血癥, 高蛋白血癥,低滲性,高滲性,等滲性,低滲性,低鈉血癥: 鑒別診斷,低滲性低鈉血癥,ECF狀態(tài),正常,水腫,脫水,生理學(xué): 血鈉濃度,Serum Na+ ,Na+E + K+E,Total body water,低鈉血癥: 病因,Serum Na+ ,Na+E + K+E,Total body water,總體水,鈉,總體水增加: 病因,水?dāng)z入增加 須攝入 20 L/d以克服腎臟清除自由水的能力 腎臟清除水的能力降低,低鈉血癥: 鑒別診斷,容量狀態(tài)的評價 對于確定初始治療非常重要 限液

11、 vs. 輸液 病史 腹瀉, 嘔吐, 口渴, 多尿 護(hù)理記錄 每日體重, 出入量 體格檢查 體位性低血壓, 頸靜脈, 外周水腫, 腹水,低鈉血癥: 鑒別診斷,容量狀態(tài)的評價 細(xì)胞外液容量增加 外周水腫或腹水(提示總體鈉增多) 細(xì)胞外液容量減少 循環(huán)功能障礙(如體位性低血壓或心動過速) 無水腫 細(xì)胞外液容量正常,低滲性低鈉血癥: 鑒別診斷,細(xì)胞外液容量增加 充血性心力衰竭, 肝硬化 細(xì)胞外液容量正常 SIADH, 神經(jīng)性多飲 細(xì)胞外液容量減少 腎性(利尿劑, 醛固酮缺乏) 非腎性(惡心, 嘔吐, 第三間隙容量增加, 燒傷, 耗鹽),低鈉血癥: 尿鈉的鑒別作用,細(xì)胞外液容量減少的低鈉血癥,尿鈉,腎

12、臟丟失鈉,腎外丟失鈉,應(yīng)用利尿劑 耗鹽性腎炎 (腎臟囊性疾病, 止 痛劑腎病, 梗阻性腎 病, 慢性腎盂腎炎),胃腸道丟失 (腹瀉, 嘔吐) 第三間隙 (胰腺炎, 燒傷, 橫紋 肌溶解, 腸梗阻), 20 mEq/L, 20 mEq/L,等容性低鈉血癥: 鑒別診斷,SIADH Una 20 mEq/L Uosm 100 mOsm/L H2O 神經(jīng)性多飲 Una 20 mEq/L Uosm 100 mOsm/L H2O,低鈉血癥: 細(xì)胞外液容量正常,SIADH 腎上腺皮質(zhì)功能低下 使用利尿藥 酒狂 神經(jīng)性多飲 甲狀腺功能低下,SIADH: 病因,Verbalis. In: Diseases in

13、 Kidney and Urinary Tract. 2001; 2511-2548,低滲性低鈉血癥,低滲性低鈉血癥,低鈉血癥,評估細(xì)胞外液,正常,低,高,尿滲透壓,尿鈉,尿鈉, 20 mEq/L, 20 mEq/L, 100 mOsm/L, 100 mOsm/L, 20 mEq/L, 20 mEq/L,利尿, 腎上 腺功能不全,利尿,SIADH,神經(jīng)性多飲,腎功能衰竭,心衰, 肝硬化,低鈉血癥: 病例1,58歲男性多發(fā)骨髓瘤患者, 主訴腰背疼痛. 血液生化檢查結(jié)果如下: Na130mmol/L K 4.9mmol/L Cr135mol/L BUN 18mmol/L Pro110g/L Alb

14、 30g/L 為確定低鈉血癥的原因, 應(yīng)進(jìn)行什么檢查?,低鈉血癥: 病例1,化驗(yàn): 血清滲透壓 結(jié)果: 302 mOsm/L 導(dǎo)致低鈉血癥的原因?,低鈉血癥: 病例1,低鈉血癥,滲透壓,易位性 例如: 甘露醇, 高血糖,假性 例如: 實(shí)驗(yàn)室誤 差, 高脂血癥, 高蛋白血癥,低滲性,高滲性,等滲性,低滲性,低鈉血癥: 病例2,73歲男性抽搐發(fā)作. 血液生化結(jié)果如下: Na104mmol/L K 4.1mmol/L Cr114mol/L BUN 15mmol/L Sosm234mOsm/L Uosm245mOsm/L NaU 78mmol/L 診斷為何?,低鈉血癥: 病例2,低鈉血癥,滲透壓234,易位性 例如: 甘露醇, 高血糖,假性 例如: