1、生長激素型垂體瘤的麻醉,1,.,術前訪視,一般情況 病史 呼吸系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 內分泌系統(tǒng),2,.,概論,因腺腦垂體嗜酸性細胞腺瘤嫌色細胞瘤或增生而分泌生長激素(GH)過多導致的一系列臨床表現。分為：巨人癥和肢端肥大癥 垂體腫瘤的第三位?？偟陌l(fā)病率 50%的病例死于50歲以前，89%的患者60歲以前死亡。 死亡原因：腦血管，呼吸道并發(fā)癥，垂體功能衰竭。,3,.,定義,巨人癥: 兒童時期與青春期患病時GH分泌增多，可導致骨骺閉合延遲，長骨生長加速而發(fā)生 (gigantism)。 肢端肥大癥: 成年期GH分泌增多，骨骺板已愈合，只能促進骨的寬度增加，臨床上表現為肢端肥大，多伴有骨刺，外生性骨疣，椎

2、體變形增大增厚，骨質疏松，鈣磷變異，軟組織和內臟增生肥厚，以及糖代謝與內分泌代謝紊亂等變化。,4,.,病理,巨人癥大多數是生長激素細胞增生，少數為腺瘤。 肢端肥大多數是由生長激素腺瘤，少數由增生或腺癌所致。一般在2cm左右或更小。 垂體外惡性腫瘤能分泌生長激素或生長激素釋放素，引起癥狀。 巨人癥僅僅是一般性增大，肢端肥大則有顱骨的增厚，顴骨，枕骨隆突的增大加厚，下頜骨明顯向前伸長。脊椎軟骨增生，骨膜鈣化，骨質疏松。,5,.,臨床表現,形成期 巨人癥 肢端肥大 衰退期 精神萎靡，疲乏，健忘，性功能減退，皮膚肌肉衰變，心力衰竭，糖尿病并發(fā)癥，繼發(fā)感染。,6,.,7,.,8,.,9,.,內分泌系統(tǒng),

3、甲狀腺腫大，可以出現甲亢和甲減。 糖尿病，長期大量的生長激素有拮抗胰島素的作用。 伴有泌乳素的升高,10,.,內分泌系統(tǒng),術前的治療，術中進行針對性的處理，預防。 激素的補充。 血糖的監(jiān)控與調整。 電解質紊亂的處理。,11,.,心血管系統(tǒng),高血壓病發(fā)生率3346%。 隨著年齡的增長，舒張壓升高的高血壓發(fā)生率逐漸增加 The relative risk to develop mild (odds ratio (OR)Z1.67 (1.052.66) severe hypertension (ORZ1.58 (1.042.32), arrhythmias (ORZ4.93 (1.7415.9）,1

4、2,.,心血管系統(tǒng),心臟肥大（85.5%)，淋巴單核細胞心肌炎（59%），心室纖維組織增生，心臟擴大。 心臟結構的改變,以心肌肥厚、心肌質量增加和心腔擴大為主。心臟功能的改變以舒張功能損害為主,而心臟收縮功能則可在較長時間內維持正常。 患者舒張功能的最重要預測因素是年齡。,13,.,心血管系統(tǒng),對于病程較長的患者，完善檢查。術前控制癥狀。 病程是左室肥大和收縮功能的最重要預測指標。 患者舒張功能的最重要預測因素是年齡。 .病程大于10年的患者出現心臟并發(fā)癥的發(fā)生幾率是病程 大于5年的3倍。 有肢端肥大的患者較非肢端肥大患者心臟疾病發(fā)生率高3.314.2 倍。,Colao A, Pivonell

5、o R, Grasso L F, et al. Determinants of cardiac disease in newly diagnosed patients with acromegaly: results of a 10 year survey study.J. European Journal of Endocrinology, 2011, 165(5):713-21.,14,.,心血管系統(tǒng),按照心臟病病人非心臟手術處理 監(jiān)測 麻醉藥物 液體量 血管活性藥物,形成期 衰退期,15,.,呼吸系統(tǒng),上呼吸道26%，下呼吸道36%； 下頜骨增生(24.1%), 下頜骨前突(22.1%)

6、，舌體肥大 (57.9%), 間隔牙(42.8) 。會厭肥大，聲門周圍組織的增生。 睡眠呼吸暫停發(fā)生率大約為 69%;,Kreitschmann-Andermahr I, Kohlmann J, Starz D, et al. Oral and dental pathologies in patients with acromegalyJ. Endocrine, 2014.,16,.,回顧性分析20022013年全國住院患者17,777名。確診OSA的患者與非OSA隊列進行比較。; 5.0（N = 5 889）診斷為OSA。 OSA組合并癥有更多，包括糖尿病，充血性心力衰竭，慢性肺病，凝血障礙

7、，高血壓，甲狀腺功能減退癥，肝臟疾病，肥胖癥，外周血管疾病，腎衰竭，肢端肥大癥和庫欣綜合征。,Chung S Y, Sylvester M J, Ba V R P, et al. Impact of obstructive sleep apnea in transsphenoidal pituitary surgery: An analysis of inpatient dataJ. Laryngoscope, 2017(pt B).,OSA對術后經蝶手術（TSS）并發(fā)癥的影響,17,.,OSA對術后經蝶手術（TSS）并發(fā)癥的影響,術后，OSA是氣管切開風險增加（P = 0.015）和低氧血癥

8、風險（P 0.001）獨立危險因素; OSA患者的腦脊液鼻漏，尿崩癥，再插管，吸入性肺炎，感染性肺炎，血栓栓塞并發(fā)癥或尿/腎并發(fā)癥無明顯增加。,18,.,OSA對術后經蝶手術（TSS）并發(fā)癥的影響,在經蝶竇垂體手術的患者中，OSA有較高的肺部和氣道并發(fā)癥發(fā)生率。 盡管平均年齡較高且合并癥發(fā)生率較高， OSA的非肺/氣道并發(fā)癥不增高，與住院患者死亡率無關。,19,.,氣管管理,阿片藥物和苯二氮卓類藥物 面罩通氣通常不會有問題，但可能需要使用口咽通氣道。 特大面罩，可視喉鏡和氣道輔助器具（例如探條），視可尼，纖支鏡。,20,.,氣管管理,困難氣道的判定 多種插管器械 可視喉鏡 視可尼 纖支鏡 探條

9、,21,.,氣管管理,清醒或保留呼吸氣管插管 靜脈輔助用藥 鎮(zhèn)痛藥和干燥劑 充分的解釋和安撫 口腔舌根部及咽部的表面麻醉 環(huán)甲膜穿刺,22,.,氣管管理,患者使用各種方法經口氣管插管均失敗，但是經鼻氣管插管很順利。 .如果患者清醒經口氣管插管失敗或者預期可能失敗。建議先經鼻氣管插管。 之后使用七氟醚麻醉，保留自主呼吸。使用纖支鏡經口到達聲門口，氣管插管套囊放氣，在可視下退出氣管導管至聲門上，纖支鏡進入聲門，更換氣管導管。,Salins S R, Pothapragada K C, Korula G. Difficult oral intubation in acromegalic patients-a way outJ. Journal of Neurosurgical Anesthesiology, 2011, 23(1):52.,23,.,氣管管理,術畢拔管： 經鼻蝶手術后惡心嘔吐往往是由于血液及分泌物滴入咽部引起的，應該