1、胎盤早剝,placental abruption,產(chǎn)科出血分類,產(chǎn)前出血 產(chǎn)后出血 胎盤早剝 宮縮乏力 前置胎盤 胎盤殘留 血管前置 產(chǎn)道損傷 子宮破裂 凝血異常,定義,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝（placental abrution）。,發(fā)生率,發(fā)生率國(guó)內(nèi)0.46-2.1，國(guó)外1-2. 發(fā)生率隨孕婦年齡和產(chǎn)次增加.,病 因 etiology,孕婦血管病變 機(jī)械性因素(外力臍帶牽引) 子宮內(nèi)壓力驟減 子宮靜脈壓突然升高 有關(guān)的高危因素-吸煙 可卡因?yàn)E用 孕婦有血栓形成傾向,病理變化,主要病理變化是 底蛻膜出血，形 成血腫，使胎盤 自附著

2、處分離。,胎盤早剝出血類型,顯性剝離 出血突破胎盤和子宮壁附著處,隱性剝離 血液存聚在胎盤和子宮肌壁中，未突破周圍胎膜附著處,混合性剝離隱性剝離時(shí)出血達(dá)到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流,兩種病理現(xiàn)象,子宮胎盤卒中（uteroplacental apoplexy)：胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，斷裂、甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中。 凝血功能障礙,嚴(yán)重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙,從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放 組織凝血酶 激活母體凝血系

3、統(tǒng) dic 激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量fdp 凝血功能障礙,消耗大量的凝血因子,臨床表現(xiàn),i度：分娩期多見，胎盤剝離面積小 癥狀： 輕微腹痛或無腹痛。 貧血不明顯。 腹部檢查： 子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符。 胎位清楚，胎心率多正常 產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。,臨床表現(xiàn),ii度：胎盤剝離面積1/3左右。 癥狀： 突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血正相關(guān)。 無陰道流血或少量陰道流血。 貧血程度與陰道流血量不相符。 腹部檢查： 子宮大于妊娠周數(shù) 胎盤附著處壓痛明顯（后壁胎盤不明顯） 宮縮有間歇。 胎位可及胎兒存活。,臨床表現(xiàn),度：胎盤剝離面積大于1/2，臨床表現(xiàn)較ii度加

4、重 癥狀： 突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰背痛 休克癥狀 腹部檢查： 子宮大于妊娠周數(shù) 子宮硬如板狀，有壓痛，間歇期不能放松。 胎位觸不清楚，胎心消失 無凝血功能障礙屬a。有凝血功能障礙屬b。,輔助檢查,b超檢查 （1）胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，界限不太清楚； （2）胎盤增厚； （3）若胎盤后血腫較大時(shí)，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔。 （4）超聲檢查有無胎動(dòng)及胎心搏動(dòng)還可以了解胎兒的存活情況 b型超聲診斷胎盤早剝有一定的局限性,判定胎盤位置和剝離程度 還能判定胎盤剝離處血液淤積的主要部位,輔助檢查,化驗(yàn)檢查 血常規(guī) 有關(guān)dic化驗(yàn)：篩選試驗(yàn)(血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原測(cè)定)與纖溶確診試驗(yàn)(凝

5、血酶時(shí)間、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間、血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn))。 腎功能：尿常規(guī)，腎功能與二氧化碳結(jié)合力。,診斷,癥狀和體征 b超檢查 試驗(yàn)室檢查,臨床特點(diǎn),胎盤早剝癥狀和體征變化較大，靈活掌握，認(rèn)真判斷 外出血型可能出血較多，但胎盤剝離面積不大，故有時(shí)尚未危及宮內(nèi)胎兒 內(nèi)出血型，雖然陰道出血少，但胎盤剝離面積大甚至完全剝離，直接造成胎兒宮內(nèi)死亡,并 發(fā) 癥,胎兒宮內(nèi)死亡 消耗性凝血障礙（consumptive coagulopathy）dic 產(chǎn)后出血 急性腎功能衰竭 羊水栓塞,對(duì)母兒的影響,母親：剖宮產(chǎn)率，貧血，產(chǎn)后出血率及dic發(fā)生率均增高 胎兒缺氧，新生兒窒息率，早產(chǎn)率，圍生兒死亡率明顯升高,治療

6、,原則：及時(shí)診斷，一旦確診胎盤早剝后，應(yīng)及時(shí)終止妊娠 糾正休克：輸血，輸液 及時(shí)終止妊娠:陰道分娩,剖宮產(chǎn) 并發(fā)癥處理 -產(chǎn)后出血 -凝血功能障礙 -腎功能衰竭,陰道分娩,適應(yīng)癥：以顯性出血為主，宮口已開大，度患者一般情況較好，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者 -人工破膜 -靜脈滴注催產(chǎn)素促進(jìn)子宮收縮 -密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況、胎心 -分娩后及時(shí)應(yīng)用子宮收縮藥,剖宮產(chǎn),適用于： 1.度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者； 2.度胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者； 3.度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者； 4.破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者,剖宮產(chǎn),注意事

7、項(xiàng) a:剖宮產(chǎn)取出胎兒與胎盤后，應(yīng)及時(shí)加強(qiáng)子宮收縮（宮縮劑、按摩子宮和熱鹽水），控制出血； b:若卒中部位仍出血，可行b-lynch縫合子宮.或用可吸收線大8字縫合漿肌層，子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),選擇性動(dòng)脈造影栓塞術(shù),多能止血而保留子宮； c:若屬不能控制的出血，或發(fā)生dic，應(yīng)行子宮切除,產(chǎn)后出血,25胎盤早剝患者發(fā)生產(chǎn)后出血 處理： 快速恢復(fù)血容量 催產(chǎn)素、麥角和前列腺素、欣母沛、加強(qiáng)宮縮、按摩、宮腔填塞、等 必要時(shí)打開腹腔，b-lynch縫合子宮.或用可吸收線大8字縫合漿肌層，子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù),選擇性動(dòng)脈造影栓塞術(shù),切除子宮,凝血功能障礙,最終目標(biāo)是迅速娩出胎兒和胎盤，阻止凝血物質(zhì)進(jìn)入血管內(nèi)，發(fā)生消耗性凝血 盡量用新鮮全血和新鮮血漿 治療dic,凝血功能障礙,補(bǔ)充凝血因子 新鮮血 冷沉淀 纖維蛋白原 血小板懸液與其他凝血因子 抗凝治療-肝素 纖溶抑制劑,腎功能衰竭,每小時(shí)尿量少于30ml，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血量。 血容量補(bǔ)足，尿量少于17m1/h或無尿應(yīng)靜注呋塞米，必要時(shí)可重復(fù)用藥 血中尿素氮、肌酐、血鉀明顯增高，co2結(jié)合力下降，提示腎功能衰竭，出現(xiàn)尿毒癥應(yīng)行血液透析搶救孕婦生命。,病例 一