1、三病區(qū)鼻咽癌護(hù)理查房,唐華、張玉芝、朱榮艷,1,專(zhuān)業(yè)資料,主要內(nèi)容,掌握 1、鼻咽癌的臨床表現(xiàn) 2、放射性皮炎的護(hù)理 熟悉 1、放療的相關(guān)知識(shí) 2、放射性口腔粘膜炎的護(hù)理 了解1、鼻咽癌的相關(guān)護(hù)理,2,專(zhuān)業(yè)資料,目錄,1、病情介紹 2、流行病學(xué) 3、臨床表現(xiàn) 4、診斷/治療 5、放療前的護(hù)理 6、護(hù)理問(wèn)題/措施 7、功能鍛煉的方法 8、放射性皮炎的護(hù)理 9、放射性口腔黏膜炎的護(hù)理 10、出院指導(dǎo),3,專(zhuān)業(yè)資料,姓名 席廷軍 職業(yè) 個(gè)體 性別 男 病史陳述者 本人 年齡 26歲 入院日期 2014-09-10 09:00 婚姻 已婚 入院診斷 鼻咽癌(T1N0MX),4,專(zhuān)業(yè)資料,病情介紹,主訴

2、 “確診鼻咽癌一周”入院 現(xiàn)病史 患者于三月余前無(wú)明顯誘因雙鼻鼻塞不適，時(shí)有流膿涕，伴嗅覺(jué)減退，未予重視，癥狀見(jiàn)加重，伴右側(cè)耳悶，于徐州市第一人民醫(yī)院查鼻咽部增強(qiáng)CT示：右側(cè)鼻咽部占位。 2014-08-27于該院全麻下行鼻內(nèi)鏡鼻咽部新生物摘除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：鼻腔后端雞蛋大小表面尚光滑新生物，基底部位于鼻咽部右側(cè)，切除時(shí)脆，易出血。病理示：鱗形細(xì)胞癌。術(shù)后耳悶無(wú)明顯改善， 2014-09-06局麻下行右側(cè)鼓膜穿刺術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：右側(cè)鼓膜內(nèi)陷，琥珀色，見(jiàn)明顯液平面，自右側(cè)鼓室抽出淡黃色濃稠液體約0.3ml，術(shù)后患者訴耳悶明顯改善。術(shù)后恢復(fù)可，現(xiàn)為行放療入住我科。病程中患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸悶憋喘，睡眠飲食可，

3、大小便正常。 2014-09-10放療定位. 2014-09-15首次放療，200CGy/次 。,5,專(zhuān)業(yè)資料,【入院查體 】 T 36.6 P 86 次/分 R 18 次 BP 120/75mmhg KPS 90 患者神清，營(yíng)養(yǎng)良好，自動(dòng)體位，查體合作，全身皮膚黏 完好，雙肺呼吸音清，心律齊，腹平軟，雙下肢無(wú)水腫。 【實(shí)驗(yàn)室及器械檢查】 2014-09-10 鼻咽部增強(qiáng)CT示：右側(cè)鼻咽部占位 病理示：鱗形細(xì)胞癌 2014-09-12 胸部CT未見(jiàn)異常 腹部CT示：肝臟脂肪侵潤(rùn) 2014-09 -11 HGB 123g/L RBC 4.1 10*12/L WBC 8.3 10*9/L PLT

4、395 10*9/L 凝血功能、肝功、腎功、生化、腫瘤標(biāo) 志物在正常范圍 HBeA b 陽(yáng)性 HBcAb陽(yáng)性,6,專(zhuān)業(yè)資料,流行病學(xué)： 1、地域聚集性-南高北低趨勢(shì)，廣東最高 2、種族易感性-好發(fā)于黃種人，蒙古人高發(fā) 3、家族高發(fā)傾向,7,專(zhuān)業(yè)資料,病因-尚不明確 1、EB病毒感染 2、遺傳因素 3、 化學(xué)因素如芳香涇、亞硝胺 4、 癌基因,8,專(zhuān)業(yè)資料,鼻咽解剖,9,專(zhuān)業(yè)資料,橫斷面解剖,10,專(zhuān)業(yè)資料,鼻咽又稱(chēng)上咽部或咽的鼻咽部。位于咽的上三分之一，位于顱底和軟腭之間連接鼻腔和口咽 病理分類(lèi)：角化型鱗狀細(xì)胞癌、非角化型、基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌,11,專(zhuān)業(yè)資料,臨床表現(xiàn) 七大癥狀、三大體征 癥

5、狀 血涕和七大癥狀、三大體征 癥狀 血涕和鼻出血最常發(fā)生 鼻塞、耳部癥狀、頭痛、眼部癥狀、腦神經(jīng)癥狀及其他、頸部腫塊 體征 鼻咽部腫物、頸部淋巴結(jié)腫大、腦神經(jīng)損害 鼻出血最常發(fā)生 鼻塞、耳部癥狀、頭痛、眼部癥狀、腦神經(jīng)癥狀及其他、頸部腫塊 體征 鼻咽部腫物、頸部淋巴結(jié)腫大、腦神經(jīng)損害,12,專(zhuān)業(yè)資料,診斷 病史及體檢 鼻咽檢病史及體檢 鼻咽檢查后鼻鏡檢查（簡(jiǎn)便、有效） 影像學(xué)檢查 CT檢查能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腫瘤的范圍 MRI-有橫斷面、冠狀面、矢狀面等 -三維顯示 ECT-常用來(lái)骨掃描 PET對(duì)原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶 查后鼻鏡檢查（簡(jiǎn)便、有效） 影像學(xué)檢查 CT檢查能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腫瘤的范圍 MRI-有橫斷面、冠狀

6、面、矢狀面等 -三維顯示 ECT-常用來(lái)骨掃描 PET對(duì)原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶,13,專(zhuān)業(yè)資料,診斷 病理學(xué)檢查-確診定性手段 1、細(xì)胞學(xué)檢查 2、組織病理學(xué)檢查,14,專(zhuān)業(yè)資料,治療 放射治療一直是治療鼻咽癌的首選方法。原因是鼻咽癌為低分化癌，對(duì)放射線(xiàn)的敏感性高，并且原發(fā)灶和頸部淋巴引流區(qū)域容易包括在照射野內(nèi)。自40年代起，我國(guó)即開(kāi)展了鼻咽癌的深部x線(xiàn)放療。5060年代起又開(kāi)展了60Co的外照射放療，并將鼻咽及頸部聯(lián)合野照射改為小野照射，減少了放療反應(yīng)并提高了生存率。目前最有效和最肯定的方法是用60Co遠(yuǎn)距離治療機(jī)。,15,專(zhuān)業(yè)資料,治療 放射治療的定義：是一種利用各種放射線(xiàn)如電子直線(xiàn)加速器等射線(xiàn)直

7、接照射癌瘤，使癌細(xì)胞的生長(zhǎng)受抑制、損傷，腫瘤退化、萎縮直到死亡的一種治療方法。,16,專(zhuān)業(yè)資料,治療 原則：早期可單純體外放療或以體外放療為主，輔以近距離腔內(nèi)后裝放療。晚期可放療加化療 放療有常規(guī)放療、IMRY. IMRT:能使照射區(qū)的形狀在三維方向上與受照射腫瘤的形狀相適合，即保證了腫瘤靶區(qū)得到足量照射，同時(shí)可有效地保護(hù)周?chē)＝M織。,17,專(zhuān)業(yè)資料,治療 IMRT：是當(dāng)今腫瘤放療最先進(jìn)的技術(shù)。 特點(diǎn)：精確定位、精確計(jì)劃、精確照射，可達(dá)到“四最”即靶區(qū)接受的劑量最大、周?chē)＝M織受量最小、定位和照射最準(zhǔn)、劑量分布最均勻。,18,專(zhuān)業(yè)資料,放療前的處理： 口腔處理 清潔牙齒，治療口腔炎癥，拔除

8、齲齒 待傷口愈合后方可行放療。,19,專(zhuān)業(yè)資料,20,專(zhuān)業(yè)資料,21,專(zhuān)業(yè)資料,22,專(zhuān)業(yè)資料,23,專(zhuān)業(yè)資料,護(hù)理問(wèn)題 /診斷,1.焦慮 2.知識(shí)缺乏 3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 4.有口腔粘膜改變的危險(xiǎn) 5.潛在并發(fā)癥：張口困難,24,專(zhuān)業(yè)資料,護(hù)理診斷 焦慮-與擔(dān)心愈后、治療過(guò)程痛苦有關(guān) 措施 : 1評(píng)估患者焦慮程度。 2提供安全舒適的環(huán)境，避免與其他有焦慮的病人 或家人接觸。 3向病人和家人介紹有關(guān)放療知識(shí)、治療作用、可 能的副作用及需要配合的注意事項(xiàng)。 4鼓勵(lì)患者表達(dá)自我感受 5患者掌握自我放松方法。 6建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解病人需要，幫助解決 問(wèn)題。,25,專(zhuān)業(yè)資料,護(hù)理診斷 缺

9、乏放療相關(guān)知識(shí) 措施 :1關(guān)心體貼病人，與病人交談時(shí)要耐心。 2使病人對(duì)治療過(guò)程有所了解，以便堅(jiān)持治療。 3加強(qiáng)健康教育如照射野皮膚的保護(hù)，漱口的方法 鼻咽沖洗的方法等。 4加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人疑問(wèn)并給予解答和指導(dǎo),26,專(zhuān)業(yè)資料,護(hù)理診斷 有皮膚受損的危險(xiǎn)-與放療有關(guān) 護(hù)理措施：1 做好健康宣教，使患者認(rèn)識(shí)到保護(hù)皮膚的重要性。 2 每日評(píng)估患者照射野皮膚。 3 指導(dǎo)方法：a穿柔軟寬松吸濕性強(qiáng)的純棉內(nèi)衣，頸部有照射野時(shí)要求衣領(lǐng)柔軟或低領(lǐng)開(kāi)衫。 b 照射野皮膚禁用堿性肥皂、酒精、碘酒及對(duì)皮膚有刺激性藥物、冰袋和暖具，瘙癢時(shí)忌抓撓。 c 剃胡須時(shí)用電動(dòng)剃須刀。 d 保持照射野皮膚清潔干燥，防止冷

10、熱等物理刺激。 e 照射野有標(biāo)記線(xiàn)要保持清晰 f 出現(xiàn)放射性皮炎，按分級(jí)處理。,27,專(zhuān)業(yè)資料,護(hù)理診斷 有口腔粘膜改變的危險(xiǎn)-與放療有關(guān) 護(hù)理措施：1每日評(píng)估口腔粘膜情況。 2保持良好的口腔衛(wèi)生，餐后睡前漱口，清除食物殘?jiān)?。使用合適的漱口液。 3用軟毛牙刷，建議用含氟牙膏。 4飲食以軟食易消化為宜，禁煙酒，禁止強(qiáng)冷強(qiáng)熱及刺激性食品對(duì)口腔粘膜的刺激。每日多飲水。 5出現(xiàn)放射性口腔粘膜炎時(shí)，使用貝復(fù)劑或康復(fù)新液。口腔疼痛劇烈，使用利多卡因配置液漱口或含服，飲食改為半流或流食。必要時(shí)予靜脈營(yíng)養(yǎng)。,28,專(zhuān)業(yè)資料,護(hù)理診斷 潛在并發(fā)癥：張口困難 護(hù)理措施:1向患者介紹功能鍛煉的重要性，使患者在張口疼

11、痛時(shí)能堅(jiān)持鍛煉。 2放療前測(cè)量記錄患者上下門(mén)齒最大張口距離，以后每周測(cè)量。 3指導(dǎo)張口鍛煉的方法并監(jiān)督完成。,29,專(zhuān)業(yè)資料,張口困難分級(jí),級(jí)，門(mén)齒距2.0-3.0cm 級(jí)，門(mén)齒距1.1-2.0cm； 級(jí)，門(mén)齒距0.5-1.0cm； 級(jí)，門(mén)齒距0.5cm,30,專(zhuān)業(yè)資料,功能鍛煉,a.（1）張口運(yùn)動(dòng)：嘴巴盡量張至最大，然后閉合。（200-300次/日） （2）叩齒運(yùn)動(dòng)：上下齒相互叩擊。 （3）鼓腮運(yùn)動(dòng)：閉住口唇向外吹氣，使腮部鼓起，并用手心輕輕按摩兩腮及顳頜關(guān)節(jié)。 （4）彈舌運(yùn)動(dòng)：微微張口，并使舌頭在口腔內(nèi)彈動(dòng)，發(fā)出噠噠的聲音 （5）鼓水運(yùn)動(dòng)：每次進(jìn)食后口含10-20的溫鹽水含漱。 (6) 頸

12、部運(yùn)動(dòng):頸前后左右的緩慢旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。（高血壓、頸椎病不宜） （7）預(yù)防牙齦萎縮：鼓水運(yùn)動(dòng)及舌頭舔牙齦運(yùn)動(dòng) b. 1、持續(xù)性張口，口含直徑3-4cm的軟木塞，每日2-4次，每次10-30分鐘。2、爆發(fā)性張口鍛煉，口腔一張一合。3、頸部運(yùn)動(dòng)，點(diǎn)頭及搖頭訓(xùn)練，幅度不宜過(guò)大，功能鍛煉要持之以恒。,31,專(zhuān)業(yè)資料,張口鍛煉視頻演示,32,專(zhuān)業(yè)資料,放射性皮炎的護(hù)理,【發(fā)病機(jī)制】 ： 1.放射線(xiàn)造成DNA的破壞，使皮膚基底細(xì)胞不能產(chǎn)生新的細(xì)胞，成熟的上皮細(xì)胞持續(xù)丟失，不能及時(shí)補(bǔ)充脫落的表層細(xì)胞，即引起皮膚損傷 2.放射線(xiàn)引起的小血管官腔狹窄或血栓形成，加重組織缺血、缺氧，加重皮膚損傷程度。 【相關(guān)因素】：

13、1.放射線(xiàn)的性質(zhì) 2.放射野的部位、面積 （ 皮膚皺褶處、易潮濕處出現(xiàn)損傷早且易加重） 3.放療劑量（研究表明皮膚受照射5Gy就可能形成紅斑，20-40Gy就科能形成脫皮及潰瘍。） 4.個(gè)體差異,33,專(zhuān)業(yè)資料,【放射性皮炎分度】 0度 ： 無(wú)反應(yīng) ：色素沉著、輕度紅斑脫皮、干性皮炎、刺癢 ：明顯紅斑、斑狀濕性皮炎中度水腫 : 融合性濕性皮炎、凹陷性水腫 : 壞死潰瘍,34,專(zhuān)業(yè)資料,35,專(zhuān)業(yè)資料,【護(hù)理措施】： 保護(hù)放射區(qū)內(nèi)的皮膚：禁止暴曬，抓撓，熱敷，避免衣物及領(lǐng)子摩擦 ，穿寬松柔軟的衣物。保持皮膚清潔干燥，避免理化刺激。放療期間 照射區(qū)皮膚禁止水泡，搓洗，不要使用刺激性的清潔劑。頸部皮

14、膚放 療應(yīng)穿無(wú)領(lǐng)衣物。 干性反應(yīng)：保持局部皮膚的清潔干燥，禁用肥皂毛巾擦洗，刺癢時(shí)避 免抓撓，外用康復(fù)新液，避開(kāi)放療前，或者使用醫(yī)用射線(xiàn)防護(hù)噴劑。 照射野皮膚暴露在外的要注意防曬，以免加重?fù)p傷。 濕性反應(yīng)：暴露局部皮膚，切勿覆蓋或包扎，交替使用康復(fù)新液和醫(yī)用射線(xiàn) 防護(hù)噴劑?；蛘呤褂秘悘?fù)劑和頭孢氨芐予創(chuàng)面，酌情暫停放療 放療開(kāi)始就使用康復(fù)新、醫(yī)用射線(xiàn)防護(hù)噴劑，是預(yù)防放射性 皮炎加重的重要措施。,36,專(zhuān)業(yè)資料,37,專(zhuān)業(yè)資料,放射性口腔粘膜炎,定義：是指口腔的炎癥性和潰瘍性反應(yīng)。 急性放射性口腔黏膜黏膜炎是頭頸部腫瘤，如鼻咽癌放射治療過(guò)程中常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，一般在放療后2-3周出現(xiàn)，且隨放療計(jì)

15、量增加而加重，發(fā)生率100%。一般放療結(jié)束后2-4周或采取有效治療措施后1-2周逐漸愈合。,38,專(zhuān)業(yè)資料,放射性口腔粘膜炎的分級(jí),I級(jí)反應(yīng) 口腔粘膜充血水腫、紅斑，口腔干燥，輕度疼痛，進(jìn)食固體食物疼痛。 II級(jí)反應(yīng) 斑點(diǎn)狀白膜，粘膜明顯充血水腫，有紅斑、潰瘍形成，間歇性中度疼痛，可耐受，進(jìn)軟食困難。 III級(jí)反應(yīng) 主要是口腔潰瘍，成片纖維性粘膜炎，粘膜極度充血、糜爛，融合成片狀白膜，疼痛劇烈，只能進(jìn)流質(zhì)飲食。 IV級(jí)反應(yīng) 黏膜大面積潰瘍，常伴隨有膿性分泌物，劇痛導(dǎo)致不能進(jìn)食，需要對(duì)癥治療。,39,專(zhuān)業(yè)資料,40,專(zhuān)業(yè)資料,口腔黏膜炎的治療,目的是減輕病人的痛苦，防止感染，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況。主

16、要方法有止痛、抗感染和使用細(xì)胞保護(hù)劑。對(duì)全身狀況差或免疫抑制者需加強(qiáng)全身支持治療。 1.止痛 給予局部麻醉劑涂到疼痛部位或配成漱口液，或給予鎮(zhèn)痛藥。如生理鹽水+利多卡因+地塞米松漱口液，或局部涂康復(fù)新、錫類(lèi)散等，西瓜霜含片含服也有一定的止痛效果?？谇惶弁磭?yán)重時(shí)可給予全身性止痛劑如布洛芬、雙氯芬酸鈉、阿司匹林、鹽酸布桂嗪等，也可予芬太尼貼劑止痛。 2.抗感染 口腔潰瘍極易繼發(fā)感染，多為混合型，應(yīng)選擇廣譜抗生素治療，盡可能根據(jù)病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)結(jié)果治療。真菌感染應(yīng)用制真菌素；病毒感染處理原則是緩解癥狀，避免繼發(fā)感染，促進(jìn)潰瘍愈合。,41,專(zhuān)業(yè)資料,口腔黏膜炎的治療,3.細(xì)胞保護(hù)劑 （1）直接細(xì)胞

17、保護(hù)劑：包括硫糖鋁、谷胱甘肽、維生素E、維生素C、前列腺素及腎上腺皮質(zhì)激素等。 （2）間接細(xì)胞保護(hù)劑：細(xì)胞刺激因子如促粒細(xì)胞集落刺激因子、促粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子及表皮生長(zhǎng)因子等，具體方法是皮下注射或?qū)⑵淙苡谏睇}水中含漱。 4.其他治療方法 （1）口腔降溫：為較有效的預(yù)防方法，可使口腔黏膜炎發(fā)生率降低50%左右 （2）漱口液含漱：最常用且最有效。常用的漱口液為別嘌醇含液、甲硝唑漱口液、慶大霉素漱口液、氧化點(diǎn)位水漱口液等。 5.中醫(yī)中藥治療,42,專(zhuān)業(yè)資料,口腔黏膜炎預(yù)防及護(hù)理,1.密切觀(guān)察和評(píng)估口腔黏膜情況 每天檢查和評(píng)估病人口腔衛(wèi)生情況、飲水量、機(jī)體狀況。治療前如有易引起口腔黏膜炎的

18、問(wèn)題，如齲齒、牙周疾病等，先治療口腔疾病，待傷口愈合后10-14天方可行放療。向病人及家屬講解口腔潰瘍的預(yù)防及觀(guān)察方法，營(yíng)養(yǎng)支持的重要性，如何促進(jìn)口腔潰瘍愈合。消除病人焦慮情緒，鼓勵(lì)堅(jiān)持治療。 2.保持口腔衛(wèi)生 軟毛牙刷刷牙，餐前、餐后及睡前漱口。,43,專(zhuān)業(yè)資料,口腔黏膜炎預(yù)防及護(hù)理,3.飲食護(hù)理 鼓勵(lì)病人進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，如高蛋白質(zhì)、高熱量及富含維生素B、C，無(wú)刺激的溫涼軟食，如魚(yú)、肉、雞蛋、牛奶、蔬菜及水果汁，以維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，攝取足量的液體。避免過(guò)熱、過(guò)冷、辛辣、粗糙等刺激性食物，少食多餐，禁煙酒。 4. 預(yù)防性口腔用藥 如以漱口液含漱，化療期間口含碎冰或頰部冰敷，以減少口腔黏膜炎的發(fā)生。,44,專(zhuān)業(yè)資料,鼻咽癌健康教育,放療前要常規(guī)拔除深度齲齒和殘根，待傷口愈合10-14天方可行放療。 指導(dǎo)病人放療后3年內(nèi)禁止拔牙，如確需拔牙應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療，以防放射性骨髓炎的發(fā)生。 指導(dǎo)病人檢查終身行鼻腔沖洗。 指導(dǎo)病