1、護(hù)理查房,慢性腎衰竭 腎病內(nèi)科,學(xué)習(xí)大綱,概念及分期 病因 臨床表現(xiàn) 病歷資料 提出護(hù)理問題、護(hù)理措施及護(hù)理評價(jià) 健康教育,概念,慢性腎衰竭(英文縮寫為CRF) 的概念是： 各種原因致腎臟慢性進(jìn)行性損害，使其不能維持基本功能，臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征的一組綜合征。CRF為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。,分期,CRF的病程發(fā)展分為三期： 一、腎功能不全代償期（又稱腎儲(chǔ)備功能減退期）： Ccr 178umol / L； BUN 9mmol / L；出現(xiàn)臨床癥狀。病人處于該階段時(shí)，腎功能進(jìn)一步下降，出現(xiàn)消化道癥狀

2、和貧血。 三、腎功能衰竭期（又稱尿毒癥期）： Ccr 445umol / L； BUN 20mmol / L；癥狀明顯。此時(shí)，病人的腎功能極度下降，出現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀。 當(dāng)病人的當(dāng)病人的當(dāng)病人的當(dāng)病人的Ccr 10ml / min時(shí)時(shí)時(shí)時(shí)，為尿毒癥終末期為尿毒癥終末期為尿毒癥終末期為尿毒癥終末期。,病因,引起慢性腎衰竭的病因主要有以下三方面： 1.原發(fā)性腎臟疾病： 慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等， 2.繼發(fā)性腎臟疾?。?糖尿病腎病、高血壓腎病、SLE性腎病。 3.梗阻性腎臟疾病： 尿路結(jié)石、前列腺肥大等,臨床表現(xiàn),一、消化系統(tǒng) 消化系統(tǒng)癥狀是尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起的。首發(fā)癥狀為食欲不振、

3、惡心、嘔吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。是最早出現(xiàn)和最突出的癥狀。 二、血液系統(tǒng) 血液系統(tǒng)癥狀包括以下三方面 貧血（必有癥狀）EPO減少、鐵攝入不足、失血、毒素抑制RBC生成、葉酸蛋白質(zhì)缺乏。 出血傾向：血小板減少和聚集能力下降。 感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱,臨床表現(xiàn),三、心血管系統(tǒng) 1.高血壓： 鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周阻力增高?？芍伦笮臄U(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化并加重腎損害。 2.心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負(fù)荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損害。 心力衰竭是心力衰竭是心力衰竭是心力衰竭是CRF常

4、見死亡原因之一常見死亡原因之一常見死亡原因之一常見死亡原因之一。 3.尿毒癥性心包炎： 尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細(xì)菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。心包積液多為血性，Cap破裂所致。 4.動(dòng)脈粥樣硬化： 高脂血癥和高血壓所致，尤多見于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。 動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈粥樣硬化是CRF主要死亡原因之一主要死亡原因之一主要死亡原因之一主要死亡原因之一,臨床表現(xiàn),四、神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 1. 尿毒癥腦病（病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常所致） 其病癥為淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。 2. “尿毒癥不安腿”（病人周圍神經(jīng)異常所致） 下肢

5、灼熱感、蟻?zhàn)吒小⒒顒?dòng)后減輕導(dǎo)致病人不斷活動(dòng)下肢。 五、呼吸系統(tǒng) 1.酸中毒大呼吸。 2.尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等,臨床表現(xiàn),六、皮膚 1.頑固性皮膚瘙癢： 與尿毒癥毒素、鈣鹽沉積于皮膚及神經(jīng)末梢炎有關(guān)。 2.尿素霜： 尿素在皮膚表面沉積形成結(jié)晶所致。 七、腎性骨營養(yǎng)不良癥（這是少有癥狀，通過骨活檢可作出早期診斷） 它能導(dǎo)致纖維性骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥。 這是由于病人活性維生素D3不足、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致。,臨床表現(xiàn),八、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 脫水與水腫；低Na與高Na +血癥；低K與高K血癥；低Ca和高Ca血癥；高磷、高鎂、高鋁；代謝性酸中毒。 九、感染

6、肺部和尿路感染常見。 體液免疫和細(xì)胞免疫功能紊亂、白細(xì)胞功能障礙所致。 感染是CRF的主要死亡原因之一。,臨床表現(xiàn),十、CRF其他臨床表現(xiàn) 體溫過低：與Scr升高呈負(fù)相關(guān)。 尿毒癥性假糖尿?。和庵芙M織對RI應(yīng)答受損。 高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。 質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和RI代謝異常有關(guān)。,病歷資料,主訴：發(fā)現(xiàn)血壓升高10余年，頭暈1天 現(xiàn)病史：患者6年前發(fā)現(xiàn)腎功能異常（具體不詳），曾至我院就診，診斷“慢性腎功能衰竭，高血壓病3級，2型糖尿病”，予“硝苯地平、百令、腎衰寧”等藥物保守治療。10天前患者無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，無法站立，無發(fā)熱，無浮腫，無頭痛，于本院就診，為進(jìn)一步治療

7、收入我科。 診斷“慢性腎功能衰竭”?；颊咂鸩?，患者飲食差，睡眠一般，胃納差，小便量減少，大便形色如常，近期體重增加約1公斤。,輔助檢查,腎功能：血肌酐617.0umol/l， 尿素：24.92mmol/l， 尿酸：506.9umol/,護(hù)理問題,一、營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量：與消化道功能紊亂有關(guān)。 二、體液過多 與腎小球?yàn)V過功能降低致鈉水潴留有關(guān)。 三、活動(dòng)無耐力 與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退有關(guān)。 四、有感染的危險(xiǎn) 與WBC功能降低有關(guān)。,護(hù)理措施,一、針對病人營養(yǎng)失調(diào) 當(dāng)病人的日常飲食所獲得的能量低于機(jī)體需要量時(shí)，要做到： 1、飲食護(hù)理：優(yōu)質(zhì)低蛋白和充足熱量。 2、飲食指導(dǎo)：合理飲食計(jì)劃，改善

8、食欲的措施。 3、觀察營養(yǎng)狀況：白蛋白、電解質(zhì)、血紅蛋白。 評價(jià)：保證病人有足夠的營養(yǎng)攝入。,護(hù)理措施,二、針對體液過多 1.觀察病情： 水腫部位、范圍、程度；體重、生命體征。 2.采用減輕水腫的方法： 限鹽限水、控制入量、遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑和血管擴(kuò)張劑并觀察療效。 評價(jià)：使病人水腫程度減輕。,護(hù)理措施,三、針對活動(dòng)無耐力 應(yīng)按照以下四部去做： 1.評估活動(dòng)耐受情況； 2.充分休息并加強(qiáng)生活護(hù)理； 3.糾正和去除導(dǎo)致活動(dòng)無耐力的因素； 4.觀察護(hù)理效果。 評價(jià)：病人活動(dòng)耐力增加。,護(hù)理措施,四、針對感染的危險(xiǎn) 應(yīng)做到以下幾點(diǎn)： 1.密切觀察病情； 2.定期行有關(guān)項(xiàng)目的檢查； 3.采取預(yù)防感染的措施； 4.及時(shí)行乙肝疫苗接種并盡量減少血制品輸入。 評價(jià)：病人于住院期間未發(fā)生感染,健康教育,病人健康需要： 1.對自己疾病全面的認(rèn)識(shí)，包括對