1、病歷與診斷方法,編寫病歷的基本要求 1.內(nèi)容要真實 2.格式要規(guī)范 3.描述要精煉,用詞要恰當(dāng) 4.填寫要全面,字跡要清晰,病歷的種類,格式與內(nèi)容 1.門診病歷 2.住院病歷 3.再次住院病歷,住院病歷 .住院病歷 .入院記錄 .病程記錄,會診記錄 .轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄 .術(shù)前小結(jié)與術(shù)后記錄 .手術(shù)記錄 .出院記錄 .死亡記錄,病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：,(1)病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內(nèi)容記述一律用漢字（計量單位、符號以及處方術(shù)語的拉丁詞縮寫等除外）。 （2）各項記錄必須按規(guī)定認(rèn)真書寫，要求內(nèi)容完整、真實，語句簡練，重點突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，

2、不得隨意刪劃和貼補。,病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：,（3）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的簡化字總表的規(guī)定書寫，不得杜撰，避免錯別字。 （4）疾病診斷及手術(shù)名稱編碼依照國際疾病分類（ICD9）書寫。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的英漢醫(yī)學(xué)詞匯為準(zhǔn)；疾病名稱等個別名詞尚無適當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學(xué)分子式。,病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：,（5）各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫（如1991.11.27）。必要時應(yīng)加注時間，按照“小時分/上、下午”方式書寫，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時為12N，午夜12時為12MN。 （6）各項記錄結(jié)束時必須

3、簽全名或蓋規(guī)定印章，并做到清楚易認(rèn)。,病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：,（7）度量單位必須用法定計量單位。 （8）實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項記錄，必須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱，做必要的修改和補充并簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過多（每頁5處以上）應(yīng)及時重抄。,病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：,（9）實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或低年資（12年）住院醫(yī)師書寫住院病歷，高年資住院醫(yī)師（或以上醫(yī)師）書寫入院記錄，一般應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。危重?fù)尵炔∪艘蠹皶r書寫首次病程錄，待情況許可時即刻完成住院病歷或入院記錄。,病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：,（10）書寫住院病歷的上級醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上，對

4、住院病歷認(rèn)真修改、簽字以示負(fù)責(zé)后，可不必再寫入院記錄，但必須認(rèn)真書寫首次病程錄。住院醫(yī)師書寫的入院記錄由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上者修改。上級醫(yī)師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入后72小時內(nèi)完成。,診斷步驟和臨床思維,診斷是臨床醫(yī)生的基本實踐活動，就是把調(diào)查的材料（無論是問診、體檢、還是實驗室及各種輔助檢查取得的資料）經(jīng)過分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結(jié)論。,診斷步驟和臨床思維,沒有正確的診斷，就沒有正確的治療。 那種問病發(fā)藥、頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的庸醫(yī)作風(fēng)不可仿效 要求豐富的醫(yī)學(xué)知識，熟練的臨床技能及正確的思維方法。正確掌握這些方法，可以防止誤診、漏診、提高診斷水平。,診斷步驟和臨床思維,診

5、斷步驟和臨床思維,1.收集資料（data collection） 病史采集 體格檢查 化驗及輔助檢查,診斷步驟和臨床思維,2.分析綜合資料（data processing） 假設(shè)（hypothesis） 印象（impression）-初步診斷 （primary diagnosis）,診斷步驟和臨床思維,3.驗證或修正診斷（diagnosis correcting）,診斷步驟和臨床思維,部署任何檢查時還應(yīng)考慮一下問題： 1.哪種項目最合適？正常范圍如何？ 2.檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性如何？ 3.各種疾病中檢查結(jié)果的頻率分布？ 4.確定診斷的概率是多少？ 5.檢查對患者的利弊及安全性如何？ 6

6、.成本效果（Cost-effectiveness）分析。,TEST PREPARATION,Patient Preparation a fasting state（禁食）： is needed for optimal glucose and triglyceride measurements; posture and sodium intake must be strictly controlled when measuring renin and aldosterone levels;,strenuous exercise should be avoided before taking sa

7、mples for creatine kinase determinations, since vigorous muscle activity can lead to falsely abnormal results.,Specimen Collection patient identification and specimen labeling. Knowing when the specimen was collected may be important.,For instance, eg, digoxin levels drawn during the first 6 hours a

8、fter an oral dose). cortisol have a circadian variation.,ETC：contaminate、Lysis of cells（ lactate dehydrogenase and potassium ）、blood gas specimens、 Delay in delivery、(eg, low blood glucose).,Accuracy Precision Interfering Factors,Sensitivity & Specificity For instanc， to exclude infection with the A

9、IDS virus, for instance, a clinician might choose a highly sensitive test such as the HIV antibody test.,診斷步驟和臨床思維,screening, ie, to identify risk factors for disease and to detect occult disease in asymptomatic persons.,Criteria for use of screening procedures,Characteristics of population 1. Suffi

10、ciently high prevalence of disease. 2. Likely to be compliant with subsequent tests and treatments.,Characteristics of disease 1. Significant morbidity and mortality. 2. Effective and acceptable treatment available. 3. Presymptomatic period detectable. 4. Improved outcome from early treatment.,Chara

11、cteristics of test 1. Good sensitivity and specificity. 2. Low cost and risk. 3. Confirmatory test available and practical.,Scheme of Diagnosis Procedure,History PE L.tests,Synthesis analysis inference,Medical knowledge,Clinical experience,Primary diagnosis,Therapy observation,definite diagnosis,Spe

12、cial Tests,臨床思維的原則: 1.實事求是原則 努力尋找主要診斷根據(jù) 怎樣否定某一疾病 怎樣肯定某一疾病 2.簡化思維程序原則 3.“一元化”原則 4.用發(fā)病率觀點選擇診斷的原則 5.按發(fā)病機制和治療需要選擇診斷的原則,臨床上常見誤診的原因 .病史資料不完整,不確切 .觀察不細(xì)致或檢驗結(jié)果誤差 .先入為主,主觀臆斷 .醫(yī)學(xué)知識不足,缺乏臨床經(jīng)驗 警惕見病不見人的弊端,臨床診斷的種類、內(nèi)容和格式,臨床診斷（clinical diagnosis）是在詳細(xì)的了解和觀察病情的基礎(chǔ)上推斷出來的，診斷結(jié)論的名稱可以說是解剖學(xué)與病理密切結(jié)合的結(jié)果。如心肌梗塞，大葉性肺炎，十二指腸球部潰瘍，腎小球腎

13、炎，胰頭癌等。,臨床診斷的種類由于診斷依據(jù)的不同可以歸納為:,病因診斷 內(nèi)因：免疫，遺傳，代謝等 外因：外傷，感染，中毒，理化，環(huán)境因素等 二.病理解剖診斷 二尖瓣狹窄,肝硬化 三.病理生理診斷 心功能不全,病因診斷能明確提出致病的主要因素和闡明本質(zhì)的疾病名稱,如：風(fēng)濕性心臟病，結(jié)核性腦膜炎，先天性丙種球蛋白缺乏癥，血友病等。 病因診斷說明疾病的本質(zhì)，對疾病的發(fā)展，轉(zhuǎn)歸，預(yù)防和治療有指導(dǎo)意義，因而是最重要的臨床診斷。,2病理解剖診斷 對病變部位，性質(zhì)，組織結(jié)構(gòu)或細(xì)胞水平的病變均能提出明確的結(jié)論，如二尖瓣狹窄，肝硬化，胸膜炎，腎小球腎炎等 3病理生理診斷 表明疾病引起的機體功能改變，如心功能不全，肝，腎功能障礙等。,根據(jù)診斷方式和步驟的不同又可區(qū)分為：1直接診斷 2鑒別診斷 3確定診斷,患者男，19歲。主因腹痛，腹瀉，膿血便4天，糞常規(guī)異常，以“急性細(xì)菌性痢疾”收住院，入院當(dāng)天出現(xiàn)左下肢麻木，以膝關(guān)節(jié)以下為著，行走后加重，入院后第2天出現(xiàn)右下肢麻木及雙手支撐后麻木感，休息可以緩解。無發(fā)熱，咽痛，頭痛，頭暈等癥狀。體檢：雙上肢手套樣感覺障礙，雙下肢短襪型感覺障礙，雙膝腱反射減弱。病變區(qū)無壓痛，肌力正常。,入院后診為“急性細(xì)菌性痢疾，多發(fā)性神經(jīng)炎”