1、.,1,第三節(jié) 骨腫瘤病人的護理,.,2,骨 腫 瘤 概 述,骨腫瘤是發(fā)生于骨質(zhì)、骨髓、骨膜及其附屬結(jié)構(gòu)（血管、神經(jīng)、脂肪、淋巴等）的腫瘤。按來源可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，來自于骨組織及其附屬結(jié)構(gòu)者稱為原發(fā)性；來自于其他組織得惡性腫瘤者稱為繼發(fā)性。男性多于女性。病因不十分清楚。按組織學可分為良性骨腫瘤和惡性骨腫瘤。良性骨腫瘤生長較慢，預后良好。惡性骨腫瘤發(fā)展迅速，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，死亡率高。護理骨腫瘤病人時，尤其是惡性腫瘤病人，不僅要注意身體的護理，更應注意心理護理。,.,3,護 理 評 估,（一）健康史 評估年齡、性別、發(fā)育、營養(yǎng)狀況；了解生活與工作環(huán)境以及與放射性物質(zhì)接觸情況；有無癌前病變和其他臟

2、器的腫瘤；家族中有無類似疾病發(fā)生，如有目前狀況如何。,.,4,身 體 狀 況,有些腫瘤平時表現(xiàn)不被人發(fā)現(xiàn)，到發(fā)生病理性骨折和功能障礙時才被發(fā)現(xiàn)。損傷不能導致腫瘤發(fā)生，但可促進腫瘤的發(fā)展，加速病理進程。 1腫塊是腫瘤最常見、最早、最重要的一個癥狀。為肢體或軀干的異常隆起，多見于膝關(guān)節(jié)上下，有腫塊應注意腫塊部位、大小、局部皮膚溫度、質(zhì)地、邊界、有無壓痛、表面性質(zhì)、活動度及其生長速度。,.,5,身 體 狀 況,2疼痛是惡性骨腫瘤的一個最常見、最主要癥狀。早期疼痛較輕，可以忍受，呈間歇性疼痛。隨著病程的進展，疼痛逐漸加劇且呈持續(xù)性疼痛，以夜間疼痛為重。 3浸潤、壓迫癥狀和功能障礙 壓迫神經(jīng)和血管，可使

3、神經(jīng)支配范圍內(nèi)的運動、感覺、反射、植物神經(jīng)功能障礙。侵犯到鄰近關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、疼痛，功能障礙。侵犯壓迫脊髓，出現(xiàn)壓迫部位以下截癱。轉(zhuǎn)移到其他臟器，出現(xiàn)相應功能障礙。 4、病理性骨折 5、晚期：貧血、消瘦、體重下降、低熱,.,6,心理-社會狀況,病人骨腫瘤對于預后、手術(shù)、康復知識了解很少，害怕手術(shù)，害怕肢體缺如，引起焦慮心理；擔憂巨額醫(yī)療費用，家庭經(jīng)濟承擔困難，得不到社會的有效支持，表現(xiàn)出淡漠、焦慮；擔憂殘疾、化療放療引起的自我形象改變、社會的遺棄，對生活喪失信心，產(chǎn)生悲觀絕望心理。,.,7,輔助檢查,1影像學檢查 主要是X線檢查，其次是CT、MR、核素掃描。 （1）X線檢查 目的是明確骨腫

4、瘤性質(zhì)、種類、范圍、對骨破壞的程度及決定治療方案。 X線片顯示：良性骨腫瘤的腫塊形態(tài)規(guī)則，與周圍正常骨組織界限清楚，以硬化邊為界，骨皮質(zhì)因膨脹而變薄，但仍保持完整，無骨膜反應。,.,8,病 理 學 檢 查,病理學檢查是骨腫瘤的確定性診斷檢查。骨腫瘤的病理學檢查主要是活組織檢查。在手術(shù)中進行活組織檢查，可決定手術(shù)方式。,.,9,治療要點與反應,良性腫瘤多以局部刮除、滅活、植骨或腫瘤切除為主，予后良好。 惡性腫瘤治療尚無特效方法，多采用以手術(shù)為主、輔助放療、化療、中醫(yī)中藥、免疫治療的綜合方法，旨在挽救生命，最大限度保留肢體功能。截肢、關(guān)節(jié)離斷是最常用的手術(shù)方法。有人作瘤段切除或全骨切除，用人工假體

5、置換，近期效果較好，但遠期效果仍很差。,.,10,護理診斷及合作性問題,1焦慮 與肢體功能障礙和對預后擔憂有關(guān)。 2慢性疼痛 與腫瘤浸潤和壓迫神經(jīng)有關(guān)。 3潛在的并發(fā)癥：病理性骨折、關(guān)節(jié)脫位。 4、軀體活動障礙 與疼痛、關(guān)節(jié)功能受限及制動有關(guān) 5、自我形象紊亂 與手術(shù)和化療引起的副作用有關(guān),.,11,護理目標,病人焦慮緩解，能面對現(xiàn)實，適應身體的改變； 疼痛減輕或消失。,.,12,護理措施,術(shù)前護理 1、心理護理 2、緩解疼痛 非藥物止痛 藥物止痛 3、化療病人副作用的觀察與護理,.,13,術(shù)后護理措施,一般護理 1體位與休息 患肢置于舒適的體位，關(guān)節(jié)保持功能位，必要時進行固定制動。手術(shù)后根據(jù)

6、不同麻醉采取不同體位，麻醉過后采取制動抬高患肢，促進血液循環(huán)，減輕水腫。如為下肢，應屈膝15，屈踝90，髖關(guān)節(jié)外展中立位。,.,14,術(shù)后護理措施,2. 飲食 腫瘤的消耗較大，化療、放療的副作用，使病人的營養(yǎng)低下，合理給于高蛋白、高能量、高維生素、高纖維飲食，必要時進行靜脈補充營養(yǎng)。 3. 皮膚護理 臥床病人及時翻身、拍背、局部按摩，保護皮膚，防止壓瘡發(fā)生。加強放療病人，皮膚護理，防止發(fā)生糜爛和潰瘍。,.,15,術(shù)后護理措施,4. 預防病理性骨折 功能鍛煉循序漸進，不要急于下地行走，病人開始站立或練習行走時在旁保護，防止跌倒。 5. 提供康復相關(guān)知識 術(shù)前2周，指導功能鍛煉 術(shù)后48小時開始作

7、肌肉的等長 行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)者，2-3周后開始關(guān)節(jié)的功能鍛煉 術(shù)后3周可進行患側(cè)遠側(cè)和近側(cè)關(guān)節(jié)的活動；術(shù)后6周進行重點關(guān)節(jié)的活動,.,16,術(shù)后護理措施,6、截肢術(shù)后的護理 體位：術(shù)后24-48小時太高患肢 并發(fā)癥的觀察與護理： 術(shù)后出血、術(shù)后傷口感染、幻肢痛 殘肢功能鍛煉：術(shù)后2周開始,.,17,健康教育,功能鍛煉，對骨質(zhì)無破壞的良性腫瘤，傷口愈合后，即可進行功能鍛煉；對骨質(zhì)有破壞或惡性腫瘤切除術(shù)后，均需固定，固定期間進行肌肉舒縮鍛煉，固定解除后進行功能鍛煉；截肢術(shù)后，鼓勵病人利用輔助設備（如輪椅、拐杖、吊架）進行功能鍛煉，早期下床活動，保持平衡，為安裝假肢做好準備。,.,18,護 理 評

8、價,病人情緒是否穩(wěn)定，能否積極主動配合治療；疼痛是否緩解或消失。,.,19,第四節(jié)：截癱病人的護理,.,20,概 述,截癱是指脊髓受到破壞或壓迫引起脊髓功能障礙。根據(jù)脊髓損傷的程度可分為完全性截癱和不完全性截癱。完全性截癱是指損傷平面以下感覺、運動、反射及括約肌功能完全喪失；不完全性截癱指損傷平面以下感覺、運動、反射及括約肌功能部分喪失。截癱病人主要死于并發(fā)癥，其護理主要是預防并發(fā)癥。,.,21,病因與發(fā)病機制,導致截癱的原因較多，在外科最常見的是外傷，其次是腫瘤、結(jié)核。外傷中以脊柱骨折最多見。脊柱骨折脫位或附件骨折移位，使椎管容積變小，壓迫脊髓；有時骨折片嵌入椎管壓迫或刺破脊髓；有時椎管內(nèi)血

9、腫形成也可逐漸壓迫脊髓造成脊髓損傷。也能見到火器傷，直接造成脊髓損傷。脊柱或脊髓腫瘤或結(jié)核也可浸潤或壓迫脊髓造成損傷。,.,22,病因與發(fā)病機制,脊髓損傷可以是挫傷，也可以是橫斷傷，損傷平面以下感覺、運動、反射及括約肌功能部分喪失或完全喪失；馬尾損傷是指第2腰椎以下的損傷引起馬尾損傷，導致會陰部、大腿根部內(nèi)側(cè)的感覺、運動、反射功能障礙。截癱后病人長期的臥床，可形成壓瘡并發(fā)感染、肺部感染、泌尿系感染，感染可導致膿毒癥危及病人生命。此三大并發(fā)癥是截癱病人的主要死因。,.,23,護 理 評 估,（一）健康史 了解暴力的性質(zhì)、作用部位、暴力大??；受傷后的搬動情況，有無扭曲、折疊、翻身、起坐、站立、行走

10、等；詢問傷后的治療經(jīng)過、病情演變過程；了解有無其他臟器、組織的腫瘤，治療經(jīng)過及病情演變過程；了解有無結(jié)核病史，治療過程及療效。,.,24,護 理 評 估,（二）身體狀況 1一般損傷表現(xiàn) 脊柱骨折局部出現(xiàn)疼痛、腫脹、淤血斑、壓痛，脊柱后凸畸形，不能翻身，翻身時疼痛加劇。,.,25,護 理 評 估,（二）身體狀況 2脊髓損傷表現(xiàn) 脊髓損傷的表現(xiàn)取決于損傷的類型及損傷平面的高低。一般表現(xiàn)為損傷平面以下感覺麻木或消失；軀干或肢體運動部分或全部喪失；生理反射（包括痛溫覺、知覺、位置覺）減弱或消失；括約肌功能部分消失或完全消失（主要為大小便失禁）；有病理反射出現(xiàn)。高位截癱時，出現(xiàn)體溫升高，氣短、呼吸困難，

11、嚴重時呼吸心跳停止。損傷的早期為弛緩性癱瘓，傷后36周轉(zhuǎn)為痙攣性癱瘓。,.,26,護 理 評 估,3并發(fā)癥 骨質(zhì)隆起處皮膚發(fā)紅、起水泡、糜爛、形成潰瘍，表示壓瘡易形成，如有惡臭、流大量分泌物表明合并感染。如有咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱，標志著肺部感染。如有尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱標志著泌尿系感染。,.,27,護 理 評 估,4估計癱瘓程度 常以截癱指數(shù)來衡量癱瘓程度，截癱指數(shù)由運動、感覺和內(nèi)臟括約肌功能（大小便）障礙程度來決定，一般分為0、1、2三個級，0表示功能正常，1表示部分功能喪失，2表示功能完全喪失。將此三項的級別相加所得到的數(shù)值，則為截癱指數(shù)。在護理過程中，截癱指數(shù)越來越大，說明病情加

12、重，指數(shù)越來越小，說明病情好轉(zhuǎn)。,.,28,護 理 評 估,（三）心理-社會狀況 病人對于突如其來的外傷所造成的截癱沒有心理準備，對日后的工作、生活的來源、社會支持狀況常充滿擔憂，表現(xiàn)出焦慮、煩躁，有時會產(chǎn)生輕生念頭。,.,29,護 理 評 估,（四）輔助檢查 1血、尿常規(guī)檢查 了解有無泌尿系感染或其他部位感染。 2X線檢查 了解有無脊柱骨折、骨折類型、部位、椎管有無狹窄；椎體有無破壞，有無腫瘤和結(jié)核征象； 3 CT、MRI(磁共振)檢查 主要了解脊髓受壓或損傷程度、損傷范圍。 （五）治療要點及反應 截癱早期主要是去除原發(fā)病，及早進行脊髓探查、減壓、按摩；后期重點是預防并發(fā)癥，鼓勵生活自理。,

13、.,30,護理診斷及合作性問題,1軀體移動障礙 與四肢癱瘓有關(guān)。 2清理呼吸道無效 與長期臥床痰液引流不暢有關(guān)。 3有皮膚完整性受損危險 與長期臥床、軀體不能活動有關(guān)。 4并發(fā)癥 壓瘡、肺部感染、泌尿系感染。,.,31,護 理 目 標,病人在他人的協(xié)助下能進行翻身、移動肢體，生活能力逐漸恢復； 能有效地咳嗽排痰；病人的皮膚保持完整，未發(fā)生壓瘡。,.,32,護理措施,一般護理 1協(xié)同搬運 脊柱骨折護理。 2生活護理 病人的生活自理能力低下或不能自理，在護理時盡量滿足病人的各種生活要求，照顧好病人洗漱、飲食及大小便，定期更換衣服、沐??；保持會陰部、床單、被褥的清潔；調(diào)配飲食，根據(jù)病人的飲食習慣和口

14、味，提供色、香、味俱全，營養(yǎng)豐富，易吸收，易消化的飲食，進而提高機體抵抗力；鼓勵病人多喝水，每天（成人）2500毫升以上，多食水果蔬菜，保持大小便通暢，減少泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥；保持肢體于功能位，防止肢體畸形；鼓勵病人進行各種力所能及的自主活動，提高自理能力。,.,33,護理措施,3皮膚護理 臥床期間，骨質(zhì)隆起處墊海綿墊或氣圈，減輕壓迫；保持床單平整、干燥、清潔；每2小時翻身拍背、局部按摩一次，在骨隆起處可涂擦乙醇、滑石粉，保持局部干燥；如出現(xiàn)壓瘡，應積極換藥，防止擴大，如組織缺損過大，待炎癥控制后，可行皮瓣移植手術(shù)。,.,34,護理措施,（二）病情觀察 1手術(shù)前觀察 注意定時測生命體征，特別是傷后

15、每隔12小時測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次；持續(xù)監(jiān)測感覺平面，有無上升趨勢；觀察有無咳嗽、咳痰、呼吸困難，有無尿頻、尿急、尿痛；骨質(zhì)隆起處有無紅腫、糜爛；頸椎骨折者行顱骨牽引，注意調(diào)整牽引的位置、方向，保持牽引有效。,.,35,護理措施,（二）病情觀察 2手術(shù)后護理 注意生命體征的變化，防止窒息；注意傷口的出血、有無感染發(fā)生；有無感覺平面的改變，以觀察椎管內(nèi)出血；觀察運動、感覺、反射、植物神經(jīng)功能有無改善。,.,36,護理措施,（三）治療配合 1手術(shù)后護理 遵醫(yī)囑補液、營養(yǎng)支持，使用抗生素防止感染；做好術(shù)后各種引流管的護理，觀察引流的性質(zhì)、性狀，保持引流通暢，在護理中嚴格無菌操作。,.,37,護

16、理措施,2呼吸道并發(fā)癥護理 禁止吸煙；鼓勵病人進行深呼吸和咳嗽排痰；練習腹式呼吸；教會病人雙手壓上腹咳嗽；每2小時翻身，拍背一次；痰液粘稠時，霧化吸痰，保持呼吸道暢通；對于高位截癱者，及早氣管切開或輔助機械呼吸并吸氧。,.,38,護理措施,3泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥護理 截癱可引起泌尿系統(tǒng)的并發(fā)癥，主要是感染和結(jié)石形成。預防措施：留置導尿時，嚴格無菌操作；每日用生理鹽水或1：5000呋喃西林沖洗膀胱12次；協(xié)助或教會病人每2小時按摩膀胱一次，壓出尿液，45日后拔除導尿管；訓練膀胱功能，每隔34小時開放一次，排除尿液，訓練膀胱的自主節(jié)律性，防止膀胱萎縮；每周更換尿管一次，防止導尿管發(fā)生堵塞或引流不暢，形成

17、逆行感染；鼓勵病人多飲水，使每小時尿量達到50ml以上，每日尿量在1500ml以上。,.,39,護理措施,4降溫 頸髓損傷可出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂，出現(xiàn)高熱（達40以上）或低溫（35 以下）。高熱時觀察體溫變化；頭部、大血管處放冰袋冷敷，酒精擦浴等物理降溫；必要時，遵醫(yī)囑應用降溫藥；控制室內(nèi)溫度在2225左右，加大通風；保持皮膚清潔、干燥；加強口腔護理；輸液、營養(yǎng)，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡及營養(yǎng)不良。低溫時，注意保溫。,.,40,護理措施,（四）心理護理 應關(guān)心體貼病人，隨時了解病人及其家屬的心理變化和情緒波動，針對產(chǎn)生的原因進行有效的護理，鼓勵病人樹立起戰(zhàn)勝病魔信心。向病人和家屬解釋有關(guān)治療、護

18、理和康復教育的目的和意義，教會病人和家屬進行自我心理調(diào)節(jié)。,.,41,病案,劉女士，32歲，以“車禍致雙下肢麻木、運 動喪失8小時”入院。8小時前行走時，被迎 面而來的大卡車撞倒，事后感到腰背部疼 痛，活動困難，被人扶起坐后，感到疼痛加劇，雙下肢麻木、不能活動。送來醫(yī)院，收入骨科，經(jīng)檢查后診斷為L1壓縮性骨折合并截癱。經(jīng)充分術(shù)前準備，于第二天進行脊髓探查減壓術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中發(fā)現(xiàn)，脊髓水腫，無斷裂。手術(shù)后第三天，雙下肢仍然不能活動，家屬及病人有所著急，不停地詢問護士及大夫。王護士給病人及家屬解釋后，病人及家屬的焦慮心理消失，積極配合治療。請問王護士是怎樣給病人及家屬解釋的？試分析截癱發(fā)生的原因？對于脊柱骨折病人應如何進行搬運和護理？,.,42,護理措施,（五）健康指導 教會病人及家屬保持肢體于功能位；防治足下垂；定時被動活動雙下肢，并按摩或理療，針灸，也可使用CPM(肢體功能鍛煉器)進行被