1、.,1,氣 性 壞 疽,.,2,氣性壞疽,是由梭狀芽胞桿菌所引起的一種嚴重急性特異性感染。 根據病變范圍的不同，芽孢桿菌感染分為芽孢菌性肌壞死和和芽孢菌性蜂窩織炎兩類，通常所說的氣性壞疽即芽孢菌性肌壞死，主要發(fā)生在肌組織廣泛損傷的病人，少數發(fā)生在腹部或會陰部手術后的傷口處。,.,3,1.病因,致病菌：梭狀芽胞桿菌 梭狀芽胞桿菌為革蘭陽性厭氧桿菌，以產氣莢膜桿菌（魏氏桿菌）、水腫桿菌和腐敗桿菌為主要，其次為產氣芽胞桿菌和溶組織桿菌等，臨床上見到的氣性壞疽，常是兩種以上致病菌的混合感染。,.,4,主要病原菌：產氣莢膜桿菌,.,5,特點：,厭氧、無動力、能產生芽胞的革蘭氏陽性粗大桿菌，單獨或成雙排列

2、，兩段鈍圓，芽孢大，卵圓形，位于次端，在機體內可形成莢膜。無鞭毛不能運動； 可引起厭氧性蜂窩織炎、泌尿系感染和食物中毒 ； 廣泛存在于泥土和人畜糞便中 ，此菌具有芽胞，對氯等消毒劑有較強的抵抗力。,.,6,培養(yǎng)特性 ：,非專性厭氧菌，在厭氧血瓊脂平板上，經35，孵育6h即開始生長，24h菌落可達24mm，灰白色，光滑，圓形，扁平，半透明，邊緣整齊，偶爾可見邊緣呈鋸齒狀或放射狀條紋的菌落。大多周圍有明顯溶血環(huán)。牛乳培養(yǎng)基有“洶涌發(fā)酵現象”。,.,7,洶涌發(fā)酵現象 在牛奶培養(yǎng)基內能分解乳糖產酸，使其中酪蛋白凝固，同時產生大量氣體（H2和CO2），可將凝固的酪蛋白沖成蜂窩狀，甚至將覆蓋在培養(yǎng)基上的凡

3、士林層沖到試管頂部，氣勢兇猛，稱作“洶涌發(fā)酵”。,.,8,雙層溶血環(huán),內層,外層,雙層溶血環(huán) 大多數A型菌落有雙層溶血環(huán)，內層是狹窄的-溶血環(huán)，外層是較寬的半溶血環(huán)。,.,9,2.病理生理,病原菌主要停留在傷口內繁殖，很少引起敗血癥，但大量的組織壞死和外毒素的吸收，可引起嚴重的敗血癥。細菌可引起組織的糖類及蛋白質的分解，糖類分解產生大量氣體，蛋白質分解產生硫化氫，使傷口發(fā)生惡臭。,.,10,3.致病性,產氣莢膜梭菌可產生強烈的外毒素和毒性酶類，-毒素最重要。,.,11,產氣莢膜梭菌主要和次要毒素及其分型,.,12,4.發(fā)病機理,病原菌進入傷口,大量繁殖產生外毒素及毒性酶類,引起組織的糖類及蛋白

4、質的分解,氣性壞疽,抵抗力下降,缺氧環(huán)境,.,13,5.臨床表現,潛伏期可短至68h，但一般為14天。 局部表現： 1.傷肢脹裂樣劇痛，腫脹明顯，皮膚壓痛劇烈，皮膚可變?yōu)樽虾谏?，傷口內肌肉壞死，猶如煮熟的肉； 2.傷口周圍可捫及捻發(fā)音，常有氣泡從傷口逸出，并有稀薄惡臭的漿液樣血性分泌物流出。,.,14,皮膚紫黑、水皰,熟肉樣表現,.,15,全身表現： 早期病人表情淡漠，有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、出冷汗、煩躁不安、高熱、脈搏快速（100120次/min），呼吸迫促，并有進行性貧血。晚期有嚴重中毒癥狀，血壓下降，最后出現黃疸、譫妄和昏迷。,.,16,6.診斷,三個重要依據 ： 1.臨床表現：如損傷

5、或手術后，傷口出現不尋常的疼痛，部腫脹迅速加劇，傷口周圍皮膚有捻發(fā)音，并有嚴重的全身中毒癥狀，如脈搏加速、煩躁不安、進行性貧血，即應考慮有氣性壞疽的可能； 2.傷口分泌物檢查：傷口內的分泌物涂片檢查有大量革蘭染色陽性桿菌； 3.X線檢查 ：傷口肌群間有氣體。,.,17,最終確診：細菌培養(yǎng)和病理活檢。,.,18,7、鑒別診斷,1.芽胞菌性蜂窩織炎 感染局限于皮下蜂窩組織，沿筋膜間隙迅速擴散，但不侵犯肌肉。一般起病較慢，潛伏期為35天。雖然也以傷口疼痛開始，傷口周圍也有捻發(fā)音，但局部疼痛和全身癥狀較輕，皮膚很少變色，水腫也很輕。,.,19,2.厭氧性鏈球菌性蜂窩織炎 發(fā)病較緩慢，往往在傷后3天才出

6、現癥狀。毒血癥、疼痛、局部腫脹和皮膚改變均較輕。有氣腫和捻發(fā)音出現，但氣腫僅局限于皮下組織和筋膜。傷口周圍有一般的炎性表現。滲出液呈漿液膿性，涂片檢查有鏈球菌。,.,20,3.大腸桿菌性蜂窩織炎 可出現組織間氣腫，且有高熱和譫妄等毒血癥狀。但局部腫脹發(fā)展較慢，膿液具有大腸桿菌感染的膿液特征，即膿液稀薄，呈漿液性。膿液涂片檢查可發(fā)現革蘭染色陰性桿菌。,.,21,8.治療,1.立即積極治療，嚴格隔離，加強護理，嚴防交叉感染。 2.緊急手術處理：病變區(qū)做廣泛多處切開，包括傷口及其周圍水腫及皮下氣腫區(qū)，切除壞死肌肉，敞開傷口，術后用氧化劑沖洗換藥。如感染發(fā)展迅速，中毒嚴重，為挽救生命，可做截肢術，截肢

7、平面應在腫脹界限以上，通過健康組織進行，殘端不做縫合，用氧化劑濕敷包扎。,.,22,截肢術指征： a、傷肢各層組織均已受累且發(fā)展迅速； b、肢體損傷嚴重，合并粉碎性開放骨折或伴大血管損傷； c、經清創(chuàng)處理感染仍不能控制，有嚴重毒血癥者。,.,23,3.大量應用抗生素 術前、術中和術后肌肉或靜滴大劑量抗生素，往往以青酶素為首選，大劑量使用青霉素（1000萬U/d）和四環(huán)素(2g/d)，可控制化膿性感染，減少傷處因其他細菌繁殖消耗氧氣所造成的缺氧環(huán)境。待毒血癥狀和局部情況好轉后，即可減少劑量或停用。對青霉素過敏者，可改用紅霉素，1.51.8g/d，靜脈滴注。必要時可選用頭孢類抗生素。,.,24,4

8、.高壓氧治療：3個大氣壓的純氧，3日內進行7次治療，每次兩小時，間隔6-8小時 。,.,25,5.全身支持治療 輸血、補液、維持水電解質平衡，對癥處理。,.,26,9、預防,1、徹底清創(chuàng)是預防創(chuàng)傷后發(fā)生氣性壞疽的最可靠方法。在傷后6h內清創(chuàng)，幾乎可完全防止氣性壞疽的發(fā)生。即使受傷已超過6h，在大量抗生素的使用下，清創(chuàng)術仍能起到良好的預防作用。故對一切開放性創(chuàng)傷，特別是有泥土污染和損傷嚴重、無生活力的肌肉者，都應及時進行徹底的清創(chuàng)。戰(zhàn)傷傷口，在清創(chuàng)后，一般應敞開引流，不作縫合。,.,27,2、對疑有氣性壞疽的傷口，可用3過氧化氫或 1:1000高錳酸鉀等溶液沖洗、濕敷；對已縫合的傷口，應將縫線拆去，敞開傷口。 3、青霉素和四環(huán)素族抗菌素在預防氣性壞疽方面有較好的作用，可根據創(chuàng)傷情況在清創(chuàng)前后應用。但不能代替清創(chuàng)術