1、老年患者的手術(shù)麻醉，1，主要內(nèi)容，一，二，三，四，二。概念，我國老年人標準60歲國際老年人標準65歲WHO年齡分類標準：3，人頭馬，社會老齡化的到來，一個國家65歲以上的老人從占總?cè)丝?%以上的這個國家的人口進入了“人口老齡化”社會，4，4，2000年第五次人口調(diào)查，我國65歲總?cè)丝跀?shù)6.96%，2010年第六次調(diào)查人口65歲總?cè)丝跀?shù)8.8%，隨著社會發(fā)展和醫(yī)學進步，社會人口老齡化過程到2020年將達到20%。據(jù)報道，50%的老年人做了手術(shù)。5，1。病理生理學，(a)引起老年人身體組成變化的骨骼肌萎縮(10%)脂肪相對增加(女性更明顯)總水的減少(細胞內(nèi)液體明顯)影響藥物的代謝和排泄，6，I

2、.病理生理學，(b)心血管老年患者的心血管系統(tǒng)變化很明顯。心臟輸出減少量，血液循環(huán)減慢，麻醉開始時間減慢全身動脈硬化，外周血管阻力增加血壓心臟補償調(diào)節(jié)功能差異，心臟泵血液功能良好評價指標？1傾注心血的2心臟指數(shù)3心力預備4射血分數(shù)5場比賽的成功和1分，7，(2)心血管關(guān)系4。竇功能下降5。腎上腺能受體減少，敏感度減少等這可能是老年人對兒茶酚胺反應不好的原因。高血壓20mmh上升時，老年人需要的腎上腺素的2倍8，(3)呼吸機，1胸前肺泡收縮性2肺泡氣體交換面3肺順應性4肺順應性5FEV1 6缺氧肺血管收縮反射，1解剖學和生理通用2殘基，肺儲備和氣體交換功能減少老年低氧血癥，Pao2下降75歲要監(jiān)

3、測肝血流藥物去除和代斯2白蛋白含量、血漿結(jié)合劑、自由藥物2腎小球速度過濾、腎臟血流、肌酐清除率3水電解質(zhì)酸堿平衡調(diào)節(jié)能力下降、術(shù)前CVP和尿血漿腎素活性、醛固酮、體內(nèi)鉀排出鈉保留的可能性等。 老年人對低鈉血癥很遲鈍，要注意。臨床上，很多老年人出現(xiàn)術(shù)后復蘇障礙是因為低鈉血癥。10，I .藥理特性、藥效學變化1老年人對吸入麻醉藥敏感，隨著年齡的增長逐漸減少。每增加40歲以上10歲，脈就會減少約4%。2對靜脈麻醉藥敏感，麻醉容量應減少50%。藥效顯著提高，消除半衰期延長。MC :是肺泡的最低有效濃度，揮發(fā)性麻醉劑和純氧在一個大氣壓下同時吸入時，能給肺泡注射50%的患者可以用切比雪片在不搖頭的情況下對

4、四肢運動等反應的濃度，最低肺泡有效濃度(MAC)，11，I .藥理學特征，3種局部麻醉劑細胞通透性變化，脫水局部血流減少，組織松弛，藥物容易擴散硬膜外阻滯時，藥液容易在椎管內(nèi)擴散。12、2 .老年人麻醉和手術(shù)的危險因素，1。全身其他系統(tǒng)的共存病2。急診手術(shù)3。構(gòu)成高死亡率的因素大體上被認為是老年人術(shù)后死亡的危險因素。年齡70歲以上。6個月內(nèi)有心肌梗塞的病史。頻繁的心室收縮。心臟聽診有第一心音本末定律或嚴重瓣膜狹窄。胸部和腹部緊急手術(shù)。80歲以上高齡老人的危險在此基礎(chǔ)上進一步增大。13，iii .與年齡相關(guān)的并發(fā)癥是預測術(shù)前死亡率和嚴重并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素麻醉評估。年齡只是預測圍手術(shù)期并發(fā)癥的

5、小影響因素。，14，美國ACC/AHA(2002)術(shù)前心血管風險評估，高危(心源性死亡5%)ASA IV-V明顯的血流動力學變化，嚴重影響器官功能，不穩(wěn)定冠狀動脈綜合征，代理心衰和嚴重心律失常，心肌梗塞不穩(wěn)定或嚴重心絞痛，嚴重房室傳導阻滯心臟病，低風險(心因性死亡1%)ASA I-II血流動力學變化輕微，不影響長期功能的老年心電圖(ECG)為左室肥厚，左束支阻滯，ST-T以上鄭智薰竇性心律(心房顫動)心臟功能障礙(不能上樓)腦血管，手術(shù)風險評估，18，心臟功能分為4個階段，NYHA(紐約心臟病協(xié)會)4個階段分類I級無癥狀，日?；顒訒е缕?、心悸、氣短等；第II級日?；顒由杂邢拗疲赡軙l(fā)生疲

6、勞、心悸、氣短或心絞痛，但休息后會感到舒適。III輕度活動會出現(xiàn)癥狀，但休息后仍然很舒服。IV在休息時也有心臟機能不全或心絞痛綜合癥，任何身體活動都會增加不適。二級普通麻醉和手術(shù)安全保障是三級術(shù)前準備和積極治療，提高心臟功能，四級高風險患者麻醉和手術(shù)風險很大。19，術(shù)前評估摘要，20，3 .麻醉前準備，急性呼吸機感染者，手術(shù)后肺不張和肺炎非常容易發(fā)生，選擇手術(shù)應在完全治療后1 2周前1 2周內(nèi)，為戒煙肺動脈疾病患者提供藥物應用和改善心臟功能的最佳狀態(tài)。手術(shù)前3-5天服用了抗生素。21，iii .麻醉前準備，麻醉前要減少藥物，嗎啡藥物哮喘患者應說明術(shù)前支氣管擴張劑及激素，高風險患者術(shù)后呼吸衰竭，

7、容易治療，術(shù)前患者家屬需要術(shù)后機械通氣。22，麻醉選擇和應用，1，椎管塊1。在整個髖關(guān)節(jié)置換中，蛛網(wǎng)膜下腔堵塞下發(fā)生心肌梗塞的患者術(shù)后心肌梗塞的發(fā)生率不到1%，在全身麻醉下出現(xiàn)2-8%。減少血栓和栓塞的機會。對肺功能的影響較小。僅適用于會陰、肛門、下肢手術(shù)，平面應在T10左右調(diào)節(jié)。藥量小。持續(xù)硬膜外阻滯分為少量。70歲以上患者應輔助術(shù)前吸氧。23，2、全身麻醉的嚴重心臟功能在初步手術(shù)中可能引起嚴重的血流動力學不穩(wěn)定，在長時間的手術(shù)中呼吸系統(tǒng)平穩(wěn)裴珉姬，有效供氧和通氣喉罩藥，少刺激，24、2，全身麻醉的主要原則：防止麻醉藥抑制心肌的劉濤：etomidate 0.20.3mg/kg或propofo

8、l 1-1.5mg/kg對循環(huán)影響不大。肌肉松弛劑：vecuronium或cisatracurium心率無明顯變化。適當量芬太尼25g/kg，或根據(jù)需要以雌二醇0.250.5mg/kg，利多卡因1mg/kg，防止心動過速和血壓升高。為了防止心臟抑制，麻醉劑濃度不超過1MAC，可以維持靜吸復合麻醉。持續(xù)注射異丙酚和瑞芬太尼在保持深度麻醉的同時保持血流動力學穩(wěn)定。25，第三，同時進行全身麻醉和硬膜外阻滯，減少使用總麻醉劑。減輕手術(shù)壓力，高硬膜阻斷心臟交感神經(jīng)，不會發(fā)生反射性冠狀動脈收縮。手術(shù)結(jié)束了，但起得很早。存在問題：容易發(fā)生低血壓的報道與麻醉和全身麻醉并行、圍手術(shù)期并發(fā)癥等沒有太大區(qū)別。26，

9、3 .麻醉管理，要求較高的老年人麻醉：手術(shù)中應監(jiān)測針動靜脈血壓，必要時應監(jiān)測肺動脈楔及冠狀動脈灌注壓。氣道壓力的持續(xù)監(jiān)測也很重要，因為氣道壓力太高，防止出現(xiàn)水泡、氣胸等并發(fā)癥。動脈血氣監(jiān)測、腦代斯及灌注監(jiān)測也很重要，頸部靜脈血氧飽和度基本上可以反映腦灌注狀態(tài)。有高血壓，腦血管意外史的患者也要持續(xù)監(jiān)測瞳孔大小。，27，3 .麻醉管理，老年解剖及生理變化對麻醉的影響如下：1 .呼吸系統(tǒng)的防御反射能力隨著年齡的不同而逐漸減弱，手術(shù)后身體衰弱，在清醒的狀態(tài)下也可能發(fā)生誤吸收；2.老人牙齒松動，脫落，口腔內(nèi)失去支架，誘導全身麻醉時口罩綁得不好，容易逆流和誤吸，急腹癥用胃處理。3.老年人經(jīng)常因椎動脈和基底

10、動脈供血不足，在氣管插管時過度摳病人的頭而渡邊杏。28，3 .麻醉管理，4 .老年人往往缺乏通過椎動脈和基底動脈的血液供應，氣管插管時會渡邊杏過度摳病人的頭；5.老人氣管后壁變薄，氣管插管時容易受損。6.老人的腰椎和髖關(guān)節(jié)容易發(fā)生退行性變化，對節(jié)石位的耐受性低，手術(shù)中要正確擺放姿勢。即使在手術(shù)中仰臥位，手術(shù)后腰痛也很難避免。7.老年人的皮膚對膠帶和心電圖電極很敏感，可能會對皮膚過敏。29，術(shù)中管理和監(jiān)控、超齡麻醉和術(shù)前管理非常重要。如果不使用全身麻醉或復合麻醉，止痛藥必須完美。手術(shù)過程中要追求血流動力學穩(wěn)定性。要集中監(jiān)測手術(shù)中心臟麻痹和心肌血液供應的心電圖，并監(jiān)測呼氣末二氧化碳濃度。30，術(shù)中管理和監(jiān)控，4 .心肌灌注心肌耗氧量的即時評價。在手術(shù)過程中，也要加強管理，經(jīng)常吸痰。6.手術(shù)中要溫暖患者，防止低體溫癥，加強體溫監(jiān)測。7.全身麻醉后，應盡快恢復患者的意識，保持呼吸系統(tǒng)的平穩(wěn)和