1、全膝關(guān)節(jié)置換的護理查房,骨一區(qū) 2018-5-23,1,.,查房目的,掌握膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的護理要點 掌握膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能鍛煉,2,.,病史介紹,陳仲方，女，66歲，54床 主 訴：右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限2年 過敏史：無 既往史：高血壓史10年，2014年行動脈瘤填塞術(shù) 現(xiàn)病史：2年前無明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，晨起后僵硬，小于30min，床上自行輕度活動右膝關(guān)節(jié)后疼痛可減輕，起床活動后加重，行走及上、下樓時疼痛明顯。,3,.,入科時查體,體溫36.5C，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。 ?？魄闆r：雙膝關(guān)節(jié)明顯內(nèi)翻畸形，稍腫脹，右膝關(guān)節(jié)屈伸活動稍受限，伸直-20度，屈

2、曲120度，活動時有摩擦音，左小腿中段前方及左足背可見迂曲靜脈曲張，左膝關(guān)節(jié)屈伸活動稍受限，伸直-15度，屈曲120度，活動時有摩擦音，雙側(cè)回旋研磨試驗（-），雙側(cè)前后抽屜試驗（-），雙側(cè)內(nèi)外側(cè)側(cè)方應(yīng)力試驗（-)。雙足各趾活動正常，雙足背動脈可捫及，雙下肢肢端血運可。,4,.,輔助檢查,1.右膝關(guān)節(jié)DR示：右膝關(guān)節(jié)退行性變。 2.24h動態(tài)心電圖示：竇性心律不齊 3.檢驗報告： 05-09 生化：c-反應(yīng)蛋白8.84mg/L，肌酐90umol/L ,心肌酶：肌酸激酶216u/L ,甲功：促甲狀腺素7.470miu/L 。,5,.,診斷：,1.右膝骨性關(guān)節(jié)炎 2.高血壓3級 3.腦動脈瘤填塞術(shù)后

3、 4.左膝骨性關(guān)節(jié)炎 5.竇性心律不齊,6,.,手術(shù),于2018-5-11在導管室局麻下行臨時起搏器置入術(shù) 于2018-5-12 8:30送手術(shù)室在全麻下行右側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) ，術(shù)中出血約200ml，13:35術(shù)畢安返病房，予去枕平臥位，頭偏一側(cè)，右膝部手術(shù)切口輔料包扎干潔，術(shù)中留置傷口引流管通暢，引流出暗紅色血性液體，留置尿管，引流出淺黃色尿液，術(shù)后予骨科一級護理，按醫(yī)囑持續(xù)低流量吸氧、心電監(jiān)護、預(yù)防感染、護胃、止痛、活血化瘀，Q1h觀察肢端血運等對癥治療。,7,.,術(shù)后,13/5第一天：患者精神可，生命體征平穩(wěn)，納可，18h傷口引流出70ml暗紅色液體，09:42按醫(yī)囑拔除傷口引流管及尿管

4、。按醫(yī)囑予肢體氣壓，中醫(yī)定向等對癥治療。 14/5第二天：按醫(yī)囑拔除臨時起搏器，患者生命體征平穩(wěn)，暫未解大便，囑其進食高纖維食物，多飲水。 15/5第三天：患者已解大便。 19/5第七天：CPM治療。,8,.,輔助檢查,檢驗報告： 05-13 ：C-反應(yīng)蛋白17.41mg/L ，肌酸激酶343u/L ， D二聚體2852ng/ml 。 05-16:纖維蛋白原5.89g/L , D二聚體2203ng/ml 。 05-18：雙下肢動靜脈彩超示：雙側(cè)下肢動脈硬化伴斑塊形成，雙側(cè)下肢深靜脈未見明顯異常。 5-21 ：纖維蛋白原5.89g/L , C-反應(yīng)蛋白28.57mg/L ， D二聚體2203ng

5、/ml ,9,.,床旁查體,10,.,一、膝關(guān)節(jié)解剖,膝關(guān)節(jié)是身體最大最復雜的關(guān)節(jié)。主要結(jié)構(gòu)有股骨下段、脛骨上段及髕骨之關(guān)節(jié)面。,11,.,膝關(guān)節(jié)的輔助裝置,前、后交叉韌帶、內(nèi)側(cè)韌帶、外側(cè)韌帶、關(guān)節(jié)囊及附著于關(guān)節(jié)附近的肌腱維護關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。,12,.,膝關(guān)節(jié)的輔助裝置,半月板-可以吸收部份關(guān)節(jié)承受的負重，還可增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。,13,.,膝關(guān)節(jié)的功能位,屈曲120-150度左右或伸展5-10度,14,.,何謂全膝關(guān)節(jié)置換,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),是用人工生物材料置換膝關(guān)節(jié)中已被破壞的骨和軟骨。當代人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是20 世紀骨科矯形手術(shù)中最為成功的手術(shù)之一。利用特殊的手術(shù)器材,可以精確切除已被破壞的

6、股骨和脛骨的關(guān)節(jié)表面(有時髕骨關(guān)節(jié)面也需要進行如此處理) ,然后用特殊的人工生物材料制成的關(guān)節(jié)假體安裝到位。,15,.,膝關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)癥,1.膝關(guān)節(jié)各種炎癥性關(guān)節(jié)炎，如骨性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎累及膝關(guān)節(jié)、血友病性關(guān)節(jié)炎等; 2.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎; 3. 脛骨高位截骨術(shù)后的骨關(guān)節(jié)炎; 4. 靜息性的感染性關(guān)節(jié)炎（包括結(jié)核、化膿性感染） 5.嚴重的膝關(guān)節(jié)骨壞死、膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、膝關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病等,16,.,膝關(guān)節(jié)置換的禁忌癥,絕對禁忌癥： 1.膝關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓，或神經(jīng)性疾病導致的肌無力； 2.急性或慢性感染性疾病、活動性結(jié)核感染、出血性疾病； 3.膝關(guān)節(jié)已長時間融

7、合于功能位，沒有疼痛和畸形等癥狀；,相對禁忌癥： 嚴重的骨質(zhì)疏松 身體虛弱 伸肌機制無功能 無痛、功能良好的關(guān)節(jié)固定術(shù) 嚴重的周圍血管疾病,17,.,病變的膝關(guān)節(jié),18,.,關(guān)節(jié)假體,具有足夠強度、塑性好、生物排斥性、抗疲勞、抗腐蝕的性能 固定方式：以骨水泥固定為主 材料：鈷合金和鈦合金,19,.,20,.,術(shù)后DR,21,.,護理診斷 1 疼痛 與疾病本身和手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) （2018-5-12 15：00）,措施： 1.使用臉譜法正確評估患者疼痛程度。 2.冰敷：術(shù)后應(yīng)用冰袋敷患膝，以起到止痛及消腫的作用。 3.讓家屬陪伴鼓勵患者，分散其注意力。 4.患肢膝后墊軟枕抬高，保持中立位，避免小腿腓

8、腸肌和腓總神經(jīng)過度受壓，造成小腿腓腸肌靜脈叢血栓的形成和腓總神經(jīng)的損傷。 5.術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵，當疼痛劇烈時可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。 2018-05-14 10:00 評價：患者疼痛減輕，能耐受。,22,.,護理診斷2有感染的危險 與引流管、臥床、心臟起搏器置入有關(guān) （2018-5-12 15：00）,措施： 1.觀察體溫及檢驗結(jié)果，如：白細胞、C反應(yīng)蛋白等。 2. 要鼓勵病人做有效的咳嗽排痰和深呼吸，預(yù)防肺部感染。 3.留置尿管期間進行會陰抹洗，囑患者多飲水，每日飲水達2000ml以上。 4.起搏器穿刺點注意觀察有無紅腫，拔除后用無菌敷料覆蓋。 5.傷口定期換藥，注意無菌操作。 2018-05-

9、14 10:00 評價：患者未發(fā)生感染。,23,.,護理診斷3有管道脫落的危險 與管道未妥善固定及宣教不到位有關(guān) （2018-5-12 15：00）,措施： 1.懸掛管道防滑脫標識，告知患者及家屬保持管道功能位置，避免導管受壓、反折，翻身時避免牽拉。 2. 做好床旁交接班。 3.加強病房巡視，注意導管接口是否固定牢固。 4.告知家屬不要隨意調(diào)節(jié)起搏器等。 2018-05-14 10:00 評價：患者未發(fā)生管道脫落。,24,.,護理診斷4知識缺乏 缺乏術(shù)后疾病與康復有關(guān)知識（2018-5-12 15：00）,一.措施： 1.告知患者相關(guān)功能鍛煉方法； 2.指導患者飲食上的注意事項。 二.功能鍛煉

10、原則： 早期開始，循序漸進，被動加主動，等長和等張，但應(yīng)在無痛的情況下進行 。 2018-05-14 10:00 評價：患者掌握功能鍛煉方法及養(yǎng)成良好飲食習慣。,25,.,護理診斷5有發(fā)生下肢靜脈血栓的危險 與下肢手術(shù)與臥 床有關(guān) （2018-5-12 15：00）,措施： 1.嚴格交接班，密切觀察肢端血運的觀察 2.鼓勵患者手術(shù)麻醉過后行患肢股四頭肌等長收縮練習和踝泵關(guān)節(jié)運動，促進下肢血液循環(huán)，在病情允許的情況下鼓勵患者早期進行功能鍛煉，防止深靜脈血栓形成。 3.遵醫(yī)囑預(yù)防性的應(yīng)用抗血栓藥物等。 4.肢體按摩 2018-05-14 10:00 評價：患者未發(fā)生深靜脈血栓。,26,.,護理診斷

11、6有跌倒/墜床的危險 （2018-5-12 15：00）,措施： 1.留一陪人，協(xié)助其生活護理。 2.向患者及其家屬做好防跌倒、墜床的健康教育。 3.使用床欄，保持地面干燥、無障礙物，囑患者下床活動要有陪人在側(cè)。 4.加強病房巡視，密切關(guān)注患者生命體征，及早去除安全隱患。 5.做好標識，根據(jù)病情及時評估跌倒/墜床風險評估表等。 2018-05-20 10:00 評價：患者住院期間未發(fā)生跌倒/墜床。,27,.,護理診斷7潛在并發(fā)癥：假體松動 （2018-5-12 15：00）,措施： 1.告知患者術(shù)后三個月內(nèi)不能坐矮凳，體胖者應(yīng)減肥。 2.避免跑、跳、背重物等活動，防止膝關(guān)節(jié)假體承受過度應(yīng)力。

12、2018-05-20 10:00 評價：患者住院期間未發(fā)生假體松動。,28,.,1.飲食指導 2.術(shù)后的功能鍛煉,健康宣教,29,.,飲食指導,1.囑患者規(guī)律口服自備降壓藥并定期測量血壓； 2.告知患者應(yīng)低鹽低脂飲食，每日食鹽量應(yīng)控制在2-5克以內(nèi)（一小匙），宜少量多餐、清淡，多吃高纖維、高鈣食物如魚、海帶、芹菜等，戒煙忌酒等。 3.多飲水，每日飲水2000ml以上。,30,.,功能鍛煉1股四頭肌鍛煉-手術(shù)當日,方法：伸直膝關(guān)節(jié)，收縮股四頭肌，持續(xù)5-15秒后放松，如此反復，1次/2小時，1次5-10分鐘。,31,.,踝功能鍛煉2踝泵動作-手術(shù)當日,伸直膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)進行主動背伸、跖屈活動 3-5分鐘每小時。,32,.,功能鍛煉3直腿抬高鍛煉-術(shù)后2-3天,伸膝后直腿抬高至足跟離床15cm處,保持至力竭. 10次/組,2-3組/日,33,.,功能鍛煉4床墊支持下屈膝鍛煉-術(shù)后2-3天,坐位,足不離開床面,緩慢用力,最大限度屈膝,保持10秒 鐘后緩慢伸直。,34,.,功能鍛煉5CPM-術(shù)后4-7天,CPM逐漸增大角度(在無痛或微痛情況下)，1-2次/日，30min/次。,35,.,功能鍛煉6坐位無支持下屈膝鍛煉-術(shù)后第4天,坐位垂腿:正坐于床邊,