1、乳 房 疾 病 Breast Diseases,2,第1節(jié)解剖生理概要,3,一 乳房的位置、形態(tài)及結(jié)構(gòu),.,4,5,CooperS韌帶,Cooper 韌帶 酒窩征 橘皮樣變,6,7,成人女性乳房,Spence 腋尾部,外上1/4,8,二 乳房的血管,9,乳房的動(dòng)脈： 胸廓內(nèi)動(dòng)脈的肋間前支 胸最上動(dòng)脈 胸肩峰動(dòng)脈胸肌支 胸外側(cè)動(dòng)脈 肋間后動(dòng)脈的外側(cè)支,血液供應(yīng),10,11,乳房深靜脈 三條主要徑路 匯入胸廓內(nèi)靜脈，至同側(cè)頭臂靜脈。這是乳癌經(jīng)血行肺轉(zhuǎn)移的一條重要途徑； 直接注入肋間后靜脈，一方面入奇靜脈、上腔靜脈，致肺轉(zhuǎn)移。另一方面與椎靜脈相通，此為乳癌轉(zhuǎn)移至脊柱、骨盆、顱骨等的途徑； 直接匯入腋

2、靜脈，爾后進(jìn)入鎖骨下靜脈及頭臂靜脈。此為乳癌血行肺轉(zhuǎn)移的又一途徑。,12,三 乳房的淋巴回流,13,14,腋窩淋巴結(jié),外側(cè)群 沿腋靜脈遠(yuǎn)端排列 后群 肩胛下群 沿肩胛下血管排列 前群 胸肌淋巴結(jié) 沿胸外側(cè)血管排列 中央群 最大的一群 胸肌間淋巴結(jié) Rotter結(jié) 胸大小肌之間,15,16,淋巴引流,不同部位淋巴回流方向不同 大部分經(jīng)胸大肌外側(cè)緣-腋窩淋巴結(jié)-鎖骨下淋巴結(jié) 乳房上部-Rotter淋巴結(jié)-鎖骨下淋巴結(jié) 乳房?jī)?nèi)側(cè)-經(jīng)肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié)-鎖骨上淋巴結(jié),17,經(jīng)兩側(cè)乳房間皮下的一些交通淋巴管，一側(cè)淋巴液可流向?qū)?cè) 乳房深部淋巴網(wǎng)可與腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶的淋巴管相通，從而可使乳房深

3、部的淋巴液引流向肝臟,18,19,第2節(jié)乳房檢查,20,臨檢時(shí)應(yīng)在光線(xiàn)明亮處，囑患者坐位端正，解開(kāi)上衣，雙臂下垂，使雙側(cè)乳房充分顯露，以便對(duì)比觀察 望診：外形，乳頭，皮膚 觸診：體位，順序 腫塊 腋窩淋巴結(jié),21,特殊檢查 鉬靶X線(xiàn)攝影（radiography with molybdenum target tube）和干（硒）板靜電攝影（xeroradiography） 計(jì)算機(jī)體層掃描（CT） 乳腺導(dǎo)管造影 超聲檢查 活組織病理檢查,22,23,24,25,26,第3節(jié)多乳頭、多乳房畸形,27,28,副乳多見(jiàn)于腋窩 副乳發(fā)育程度分為完全型和不完全型。 多乳頭、多乳房畸形一般不需處理，當(dāng)出現(xiàn)異常

4、情況時(shí)（包括良、惡性腫瘤） ，應(yīng)行手術(shù)切除治療。,29,30,第4節(jié)乳腺炎 Mastitis,31,一、急性乳腺炎（acute mastitis） 病因： 乳汁淤積 細(xì)菌入侵 臨床表現(xiàn)： 局部癥狀 全身癥狀,32,治療,膿腫形成前 排出乳汁 抗生素的使用 局部處理 膿腫形成后 切開(kāi)引流,33,34,.,35,乳房膿腫的不同部位,1. 表淺膿腫 2. 乳暈下膿腫 3. 深部膿腫 4. 乳房后膿腫,36,切開(kāi)引流示意,37,二、非哺乳期乳腺炎 （漿細(xì)胞性乳腺炎） 病因： 不明 病理：大量漿細(xì)胞浸潤(rùn) 臨床表現(xiàn)： 局部癥狀，痛及膿腫形成 全身炎癥反應(yīng)較輕 嚴(yán)重者，多發(fā)瘺管及乳房變形,38,診斷與治療,

5、診斷：,B超 穿刺活檢 病理檢查,治療：,抗生素 膿腫形成后切開(kāi)引流 乳房切除術(shù),39,第5節(jié)乳腺囊性增生病,40,概 述 多發(fā)病，多見(jiàn)于2545歲女性，其本質(zhì)上是一種生理增生與復(fù)舊不全造成的乳腺正常結(jié)構(gòu)的紊亂。 其病理形態(tài)多樣，命名亦不統(tǒng)一。西方學(xué)者多稱(chēng)“纖維囊性乳腺病”；在我國(guó)，囊性改變少見(jiàn)，多以腺體增生為主，故多稱(chēng)“乳腺增生癥”，世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)稱(chēng)“良性乳腺結(jié)構(gòu)不良”。 本病惡變的危險(xiǎn)性較正常婦女增加24倍，臨床癥狀和體征有時(shí)與乳癌相混，因此，正確的認(rèn)識(shí)概念與處理措施十分重要 。,41,病因及病理 本病的病因和發(fā)病機(jī)制尚不十分明了。目前多認(rèn)為與內(nèi)分泌失調(diào)及精神因素有關(guān)。黃體素分泌

6、減少，雌激素相對(duì)增多，是本病的重要原因。 主要為乳腺間質(zhì)的良性增生，增生可發(fā)生于腺管周?chē)橛写笮〔坏鹊哪夷[形成；也可發(fā)生在腺管內(nèi)而表現(xiàn)為上皮的乳頭樣增生，伴乳管囊性擴(kuò)張。此外，尚有一種小葉實(shí)質(zhì)增生的類(lèi)型 。,42,臨床表現(xiàn),乳房脹痛 乳房腫塊 具有周期性，疼痛與月經(jīng)周期有關(guān) 尚有病程長(zhǎng)、發(fā)展緩慢、有時(shí)可有乳頭溢液等表現(xiàn),43,治療,自行緩解，對(duì)癥治療。 癥狀較明顯，病變范圍較廣泛的患者，可以胸罩托起乳房。 口服中藥消遙散或5碘化鉀5毫升，均可緩解癥狀。 隨訪觀察中，一旦發(fā)現(xiàn)有短期內(nèi)迅速生長(zhǎng)或質(zhì)地變硬的腫塊，應(yīng)高度懷疑其癌變可能。,44,第6節(jié)乳房腫瘤,45,1. 乳房纖維腺瘤(fibroad

7、enoma) 好發(fā)于2025歲的青年女性 病 因 與雌激素的過(guò)度刺激有關(guān)。 多見(jiàn)于2025歲性功能旺盛期女性。 妊娠和哺乳期或絕經(jīng)前期，由于雌激素大量分泌，可使腫瘤迅速生長(zhǎng)。,46,臨床表現(xiàn) 無(wú)痛性孤立腫塊，多在無(wú)意中偶然發(fā)現(xiàn)。 腫塊表面光滑、邊界清楚、質(zhì)地堅(jiān)韌、與皮膚和周?chē)M織無(wú)粘連，極易被推動(dòng)。 腋窩淋巴結(jié)不腫大。,47,治 療 雖屬良性，但有惡變可能，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)予手術(shù)切除。 并常規(guī)送病理檢查，以排除惡性病變的可能。,48,2 .導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤(intraductal papilloma),臨床表現(xiàn)：乳頭溢液 治療：手術(shù)切除 常規(guī)病檢,49,3 .乳房肉瘤(breast sarcoma)

8、,臨床表現(xiàn)：常見(jiàn)50歲以上婦女 界限明顯，?？赏苿?dòng) 腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn) 治療：手術(shù)切除,50,4. 乳腺癌(breast cancer),乳腺癌的發(fā)病率及死亡在世界上有較為明顯的地域性差異，以西方國(guó)家發(fā)病率為高。 發(fā)病率僅次于宮頸癌，占全身各種惡性腫瘤的7%10%,51,病因 內(nèi)分泌紊亂： 更年期乳腺癌發(fā)病率高，肯定和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)系。卵巢功能下降垂體前葉活動(dòng)增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生雌激素增強(qiáng)乳房腺上皮細(xì)胞過(guò)度增生，是致癌的一個(gè)因素。 有血緣關(guān)系的直系親屬中有乳癌發(fā)生或有其他癌發(fā)生的，增加患癌的機(jī)會(huì)。 部分良性乳腺病與乳腺癌之間存在因果關(guān)系，但尚有爭(zhēng)論。,52,環(huán)境因素：長(zhǎng)期從事或接觸有毒化學(xué)物品

9、及過(guò)多的接觸X線(xiàn)照射為致癌的因素。 高營(yíng)養(yǎng)、高脂肪飲食，肥胖者，可延長(zhǎng)雌激素對(duì)腺細(xì)胞的刺激，易患癌。 月經(jīng)初潮早，停經(jīng)晚，行經(jīng)越長(zhǎng)者，易患乳癌。 高齡初產(chǎn)或未哺乳的乳腺，易患癌。,53,病理類(lèi)型 非浸潤(rùn)性癌：小葉原位癌、導(dǎo)管內(nèi)癌、Paget病 早期浸潤(rùn)癌：小葉癌早期浸潤(rùn)、導(dǎo)管內(nèi)癌早期浸 潤(rùn) 浸潤(rùn)性特殊癌：乳頭狀癌、髓樣癌伴大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、小管癌、腺樣囊性癌、黏液腺癌、大汗腺癌、鱗狀細(xì)胞癌 浸潤(rùn)性非特殊癌：浸潤(rùn)性小葉癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、單純癌、髓樣癌、腺癌 罕見(jiàn)癌：梭形、富脂質(zhì)、分泌型等。,54,轉(zhuǎn)移途徑： 直接轉(zhuǎn)移：直接侵入周?chē)つw、筋膜、 胸肌組織。 淋巴轉(zhuǎn)移：沿淋巴液引流的四個(gè)途徑轉(zhuǎn)移，臨

10、床和病理結(jié)果表明，觸及到腋下淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率為60%左右，有腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者原發(fā)病灶80%在乳腺外側(cè)。 血液轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞直接入血，沿血液到達(dá)身體各部。,55,臨床表現(xiàn)： 局部表現(xiàn)：腫塊（無(wú)痛性腫塊） 乳房變形 皮膚變形 乳頭 淋巴結(jié)腫脹及上肢 全身表現(xiàn)：淋巴轉(zhuǎn)移征象 血循轉(zhuǎn)移、惡病質(zhì) 特殊癌表現(xiàn)：炎性乳癌，少見(jiàn) 濕疹樣乳癌（Paget?。?56,57,58,乳腺癌橘皮樣變,59,特殊形式乳腺癌,濕疹樣乳腺癌（Pagets disease）,60,炎性乳癌 乳房紅、腫、增大，無(wú)腫塊,.,61,乳腺癌骨轉(zhuǎn)移ECT,62,診斷與鑒別診斷： 乳房腫塊鑒別診斷 腺瘤 增生 癌 年齡 2025歲 2540歲

11、多 4060歲 病程 長(zhǎng) 長(zhǎng) 短 疼痛 無(wú) 周期性疼 無(wú) 腫塊 常單發(fā) 多呈串呈片 常為單發(fā) 邊界 清 不清 不清 活動(dòng)度 不受限 不受限 受限 轉(zhuǎn)移灶 無(wú) 無(wú) 有,63,國(guó)內(nèi)分期： 期：癌位于乳腺內(nèi)，直徑不超過(guò)3CM，與皮膚無(wú)粘連，無(wú)腋下淋巴轉(zhuǎn)移 期：癌不超過(guò)5CM，能推動(dòng)，無(wú)粘連，同側(cè)腋下數(shù)個(gè)散在的能活動(dòng)的淋巴結(jié)。 期：癌超過(guò)5CM，與皮膚有粘連，常有潰瘍，或胸壁粘連，腋下有成串的或融合的淋巴結(jié)，尚可推動(dòng)或胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 期：腫物廣泛，皮膚胸肌粘連固定，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,64,國(guó)際分期：國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)建議的T（原發(fā)癌瘤）、N （區(qū)域淋巴結(jié)）、M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）分期法 （1988年修訂）。 T0：

12、原發(fā)癌瘤未查出。 Tis：原位癌（非浸潤(rùn)性癌及未查出腫塊的濕疹樣乳 頭癌） T1：腫瘤長(zhǎng)徑2CM T2：腫瘤長(zhǎng)徑2CM，5CM T3：腫瘤長(zhǎng)徑5CM,65,T4：腫瘤大小不計(jì)，但侵及皮膚或胸壁（肋骨、肋 間肌、前鋸?。?，炎性乳腺癌亦屬之。 N0：同側(cè)腋窩無(wú)腫大淋巴結(jié)。 N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動(dòng)。 N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合，或與 周?chē)M織粘連。 N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M1：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,66,根據(jù)以上情況進(jìn)行組合，可把乳腺癌分為以下各期： 0期： Tis N0 M0 期：T1 N0 M0 期：T0-1 N1 M0 ，T2 N0-

13、1 M0，T3N0 M0； 期：T0-2 N2 M0 ，T3 N1-2 M0 ，T4 任何N M0 ， 任何TN3 M0 ； 期：包括M1 的任何TN。 以上分期以臨床檢查為依據(jù)，實(shí)際并不精確，還應(yīng)結(jié)合術(shù)后病理檢查結(jié)果進(jìn)行校正。,67,手術(shù),放療,化療,內(nèi)分泌治療,生物靶向治療,乳腺癌綜合治療模式,68,手術(shù)治療,乳腺癌根治術(shù)(radical mastectomy) 乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)(extensive radical mastectomy) 乳腺癌改良根治術(shù)(modified radical mastectomy) 全乳房切除術(shù)(total mastectomy) 保留乳房的乳腺癌切除術(shù)(l

14、umpectomy and axillary dissection),69,70,71,72,73,腋靜脈,肋間臂神經(jīng),74,肋間臂神經(jīng),胸長(zhǎng)神經(jīng),胸背神經(jīng)及肩胛下血管,75,乳腺癌改良根治術(shù),76,保留乳房乳腺癌切除術(shù),保乳手術(shù)適合于大多數(shù)、期患者 保乳手術(shù)與改良根治術(shù)有相似的生存率 標(biāo)本邊緣陰性 淋巴結(jié)清掃之至Level 、 放療45005000 cGy，增量,77,78,79,80,81,概念,前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)：是指最先接受腫瘤淋巴引流和最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。,82,強(qiáng)生NEW2000 射線(xiàn)探測(cè)儀,83,腫瘤區(qū)皮下注射99m Tc標(biāo)記硫膠體,84,術(shù)前射線(xiàn)探頭體外探測(cè)SLN,85,術(shù)中探測(cè)SLN,86,87,綜合治療,術(shù)后生存率及預(yù)后并不決定于手術(shù)方式，而與癌腫的生物學(xué)特性和機(jī)體的免疫反應(yīng)有關(guān)。 化學(xué)藥物治療(chemotherapy) 化學(xué)藥物抗癌治療是一種必要的全身性輔助治療。延長(zhǎng)生存期。 近年多采用聯(lián)合用藥，多療程。 常用的方案有CMF、CAF、CEF等，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，一般連續(xù)應(yīng)用46個(gè)療程。 內(nèi)分泌治療(endocr