1、心房顫動(Af)是臨床最常見的心律失常之一。目前，主要策略是恢復(fù)和維持竇性心律，控制心室率和預(yù)防血栓栓塞。3，前言，盡管最近的臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)，與恢復(fù)和維持竇性心律相比，控制心室率聯(lián)合抗凝的預(yù)后并不差。然而，竇性心律的恢復(fù)和維持仍然是理想的治療終點(diǎn)，因?yàn)楦]性心律可以改善心臟功能，減少血栓栓塞事件的發(fā)生，或者減少服用華法林的麻煩和副作用。由于抗心律失常藥物長期治療療效不佳，存在引起心律失常的副作用。因此，非藥物治療引起了人們的關(guān)注，包括手術(shù)迷宮術(shù)、射頻導(dǎo)管消融術(shù)和起搏器植入術(shù)來預(yù)防心房顫動。4，心房顫動的治療方案，起搏器植入，導(dǎo)管射頻消融，內(nèi)科治療，外科迷宮手術(shù)，5，心房顫動的機(jī)制，心房顫動的發(fā)

2、生和維持需要異常的電生理矩陣和觸發(fā)因素，而目前被廣泛接受的機(jī)制是Moe提出的多小波理論。房性早搏(尤其是肺靜脈的起源)是心房顫動最常見的觸發(fā)因素，包括明顯的心動過緩、房內(nèi)和心房阻滯、心房復(fù)極離散度增加和短-長周期現(xiàn)象。6，心房起搏預(yù)防心房顫動的機(jī)制，起搏治療心動過緩和長間期，從而預(yù)防與心動過緩有關(guān)的心房顫動；心房起搏減少復(fù)極離散；超速抑制房性早搏和短房性心動過速，消除心房顫動的觸發(fā)因素；延長誘發(fā)心房顫動的房性早搏的融合間期；抑制房性早搏后的代償性間歇，消除短周期和長周期現(xiàn)象；一些心房起搏方法可以改變心房激活的順序，從而防止心房阻滯引起的心房顫動；減少心房電生理重塑。7，傳統(tǒng)抗心動過緩起搏在預(yù)防

3、房顫中的作用，8，心室起搏在房顫治療中的地位，1。簡單心室起搏(單室起搏)的適應(yīng)癥是永久性心房顫動伴房室傳導(dǎo)阻滯和心室率明顯減慢；心室率緩慢的陣發(fā)性心房顫動(病態(tài)竇房結(jié)綜合征)的主要目的是維持正常的心室率，改善血流動力學(xué)，預(yù)防心源性腦缺氧綜合征。9，這種單心室起搏方法對心房顫動本身沒有治療效果，并且陣發(fā)性心房顫動可能由于房室之間的不同步而增加，并促使其發(fā)展為持續(xù)性心房顫動。臨床療效，10，心室起搏在心房顫動治療中的地位，2。房室結(jié)消融后起搏治療目前，國內(nèi)外專家一致認(rèn)為，當(dāng)藥物不能滿意地控制心室率或患者不能耐受抗心律失常藥物時，房室結(jié)消融后起搏治療可用于合并器質(zhì)性心臟病的永久性心房顫動。11，只

4、控制心室率，但對心房顫動本身沒有影響；房顫導(dǎo)致的血栓形成/栓塞并發(fā)癥沒有顯著減少。大多數(shù)報告沒有提高存活率；有手術(shù)后猝死的報道，這可能與基礎(chǔ)心臟病有關(guān)。此外，緩慢起搏頻率引起的惡性心律失常也是猝死的原因之一。局限性。12，生理起搏。很明顯，反復(fù)房顫的頻率與起搏方式密切相關(guān)。心房起搏或房室順序起搏更符合心臟生理特征。一般來說，AAI或DDD起搏在預(yù)防和治療心房顫動方面優(yōu)于VVI起搏。適應(yīng)癥和目的，適應(yīng)癥：陣發(fā)性心房顫動伴心動過緩患者。目的：改變和維持竇性心律，降低心房顫動的發(fā)生率。20世紀(jì)90年代早期的許多回顧性研究表明，在病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者中，心房起搏或房室順序起搏比單純心室起搏能更有效地預(yù)

5、防或減少心房顫動。根據(jù)一項(xiàng)為期12年的跟蹤調(diào)查，incid嘿。16，SAFARI Research，The RESEARCh on Natural fibre Reduction，是規(guī)模最大、參與人數(shù)最多、設(shè)計更合理的前瞻性隨機(jī)研究。這項(xiàng)研究報告發(fā)表在2009年5月的心臟節(jié)奏雜志上。結(jié)果表明，DDD起搏可以單獨(dú)預(yù)防和治療心房顫動。17，心房起搏預(yù)防和治療心房顫動的新進(jìn)展，新的起搏部位特異性心房起搏程序，18，雙心房同步起搏，右心房雙部位起搏，三部位房間隔起搏，多部位心房起搏預(yù)防心房顫動，19， 改善心房內(nèi)傳導(dǎo)障礙，延長起源于關(guān)鍵部位的房性早搏的同步間隔，誘發(fā)心房顫動，可使心房復(fù)極更加均勻，防止

6、功能性傳導(dǎo)阻滯。多部位心房起搏預(yù)防心房顫動的機(jī)制，20，臨床療效，Cleude等報道36例雙房同步起搏6年隨訪結(jié)果，冠狀竇電極放置成功率為98%，所有病例雙房電活動同步P波時限明顯縮短或接近正常，快速性心律失常明顯減少。 Delfaut和Saksena在2000年發(fā)表的一篇綜述指出，最近對多部位心房起搏的觀察表明，預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的效果更好。在國內(nèi)，郭教授的臨床研究表明，雙心房起搏在預(yù)防心房顫動方面優(yōu)于右心房高位起搏。21歲。存在的問題，應(yīng)選擇哪些部分進(jìn)行調(diào)步？有多少起搏點(diǎn)可以產(chǎn)生最佳的電生理效果？是否優(yōu)于單部位心房起搏，如間隔起搏電極放置不穩(wěn)定，持續(xù)起搏導(dǎo)致電池過早耗盡。22歲。房間隔起搏可防止

7、心房顫動。正常情況下，雙側(cè)心房的電活動總是右心房在前，左心房在后。右心房的電傳導(dǎo)時間約為50毫秒，而右心房之間的傳導(dǎo)時間為60-70毫秒。當(dāng)右心房的電活動通過巴赫曼束傳遞到左心房時，房間隔起搏可使左右心房同時興奮，減少心房阻滯，使心房復(fù)極趨于均勻，從而防止心房顫動?？赡艿臋C(jī)制：復(fù)極離散度的增加被認(rèn)為是誘發(fā)和維持心房顫動的主要因素。房間隔起搏可縮短心房傳導(dǎo)時間，顯著縮短P波時間。(1)抑制房性早搏，使心房節(jié)律規(guī)則；(2)延長異常部位早搏的融合間期；(3)改善心房的電生理特性。余等的研究表明，巴赫曼束、冠狀竇口附近右后間隔和冠狀竇遠(yuǎn)端起搏對預(yù)防心房顫動的作用相似，且比雙心房起搏和雙右心房起搏更有效

8、。Bailin等人(Bailin SJ，JCE 2001)將需要常規(guī)起搏的患者隨機(jī)分為兩組，即Bachmann束起搏組和右心房附件起搏組，平均隨訪11-12個月。心房起搏比率沒有差異。起搏器植入后，巴赫曼束起搏的P波持續(xù)時間明顯短于竇性心律，而右心耳起搏的P波持續(xù)時間明顯長于竇性心律。與右心耳起搏相比，在無抗心律失常藥物的心動過緩綜合征患者中，巴赫曼束間隔起搏可顯著降低慢性心房顫動的進(jìn)展。25，不同觀點(diǎn)，Kindermann等(Kindermann M PACE 2000)比較了右心房間隔起搏、傳統(tǒng)右心房起搏和心房多部位起搏對心房傳導(dǎo)順序的影響。研究表明，間隔起搏不是左心房和右心房機(jī)械功能的同

9、步。冠狀竇遠(yuǎn)端附近的間隔起搏將激活順序從右向左向右改變，但心房傳導(dǎo)時間的絕對值不變。相反，多部位起搏(右心房高間隔、右心房高遠(yuǎn)端冠狀竇)可以同步心房和縮短P波和心房傳導(dǎo)時間。因此，需要更多的臨床試驗(yàn)和長期隨訪來證明房間隔起搏的確切療效。26，新的起搏程序，起搏控制至suppre“起搏調(diào)節(jié)”將心房起搏頻率調(diào)節(jié)到略高于其自身心率的頻率，以確保心房在95小時內(nèi)起搏。該程序的功能類似于圣猶達(dá)起搏器的動態(tài)心房超速起搏程序(DAO)、吉丹特起搏器和美敦力起搏器的心房優(yōu)先起搏程序(APP)。28，抑制早搏，可觸發(fā)及時的房性早搏?！胺啃栽绮种破鸩笔侵府?dāng)起搏器感知到房性早搏時，起搏頻率將在原始平均房性心率的

10、基礎(chǔ)上增加15次/分鐘，以此較快頻率起搏一段時間，然后逐漸降低起搏頻率(每16個心動周期一次)，直至達(dá)到起搏頻率或竇性頻率的下限。Ela公司的Chorum和Talent起搏器的房性早搏后的超速起搏(APAC)功能與此功能相似。29，預(yù)防再誘發(fā)，早期房顫復(fù)發(fā)(ERM)現(xiàn)象，即更容易在心房中接受各種刺激，剛剛恢復(fù)正常竇性心律，再次誘發(fā)房顫?！胺款澓蠓磻?yīng)”計劃是一種防止房顫終止后房顫早期復(fù)發(fā)的工作模式。當(dāng)心房顫動終止時，心房起搏頻率增加以防止心房顫動的早期復(fù)發(fā)。當(dāng)起搏器確認(rèn)房顫已停止時，起搏頻率將增加至70-100次/分鐘的編程響應(yīng)頻率，并在600個心動周期內(nèi)保持該頻率，然后逐漸降低，直到檢測到竇性

11、心律或達(dá)到下限頻率。美敦力公司的AT500起搏器在后模式轉(zhuǎn)換超速起搏(PMOP)程序中具有類似的功能。嘿。30，穩(wěn)定頻率，“穩(wěn)定頻率”是指以略高于竇性心率的頻率超速心房，以防止房性心動過速的發(fā)生。因此，它的功能類似于“起搏控制”，但心率的增加不是很大。當(dāng)檢測到竇性心律時，起搏頻率在竇性頻率的基礎(chǔ)上增加3次/分鐘，然后緩慢降低，直到竇性心律出現(xiàn)或達(dá)到下限頻率。31，長周期和短周期現(xiàn)象被抑制。起搏器可以通過控制房性早搏后的第一次和第二次心房激活來消除長周期和短周期。當(dāng)起搏器感應(yīng)到房性早搏時，PPR開始。起搏器首先以PPI周長(PPI=(房性早搏前的竇性周長)2搏動心房，然后以生理心率周長搏動，最后

12、返回房性早搏前的工作狀態(tài)。Ela的Chorum和Talent起搏器在房性早搏和房后長間期抑制性起搏中具有相似的功能。32，運(yùn)動后，頻率下降受到抑制，當(dāng)出現(xiàn)相對或絕對心動過緩時，通常會出現(xiàn)迷走神經(jīng)誘發(fā)的心房顫動。運(yùn)動后心率突然下降容易引起心房顫動。“運(yùn)動后反應(yīng)”計劃的目的是防止運(yùn)動后心率突然下降。其工作原理是，一旦運(yùn)動結(jié)束后心率低于預(yù)設(shè)值(或“運(yùn)動后所需心率”)，起搏器將按照預(yù)設(shè)值起搏，然后逐漸降低起搏頻率，直到達(dá)到下限頻率或出現(xiàn)自己的心率。33，功效評估，Murgatroyd等觀察了70例患者房性早搏預(yù)防房性心動過速的效果。據(jù)觀察，當(dāng)程序打開時，頻繁房性心動過速患者的心律失常發(fā)作次數(shù)減少。采用

13、試驗(yàn)評估了288例(158個對照組和130個治療組)病態(tài)竇房結(jié)綜合征和陣發(fā)性心房顫動患者的DAO方案的有效性。結(jié)果顯示，使用DAO程序后，癥狀性房顫負(fù)荷減少了25%，但房顫的平均頻率、生活質(zhì)量和住院次數(shù)沒有變化。35，療效評估，PIPAf研究評估了預(yù)防性程序?qū)π姆款潉拥念A(yù)防效果。起搏程序?yàn)楦]速超速起搏、過早抑制后和過早加速后起搏。結(jié)果顯示，當(dāng)預(yù)防程序打開或關(guān)閉時，房顫負(fù)荷或房顫事件總數(shù)沒有顯著差異。該研究觀察了324名植入AT500起搏器的患者的數(shù)據(jù)。在這項(xiàng)研究中，房顫患者，37，SAFARI研究，SAFARI研究旨在評估抗房顫特殊起搏功能的安全性(發(fā)展為永久性房顫)和有效性(預(yù)防房顫)。進(jìn)入

14、標(biāo)準(zhǔn)是：存在心動過緩起搏治療的類別或類別指征；癥狀性房顫在3個月內(nèi)至少出現(xiàn)兩次；登記前一年至少記錄了一次房顫發(fā)作。本研究選用Vitatron公司生產(chǎn)的9000起搏器，具有六種抗心房顫動起搏功能。38歲。39，SAFARI研究結(jié)果，結(jié)果顯示治療組0例患者和對照組3例患者出現(xiàn)永久性房顫，這證實(shí)了抗房顫特殊起搏的臨床安全性。就有效性而言，治療組房顫負(fù)荷降至0.08 h/d，但對照組保持不變，且特殊抗房顫功能在高房顫負(fù)荷亞組更有效，且治療組房顫負(fù)荷較對照組顯著降低(降低1.38 h/d，增加0.31 h/d)。40歲，臨床病例，姓名：翁*性別：男年齡：71歲主訴：間歇性頭暈，暗病30余年。動態(tài)心電圖：

15、竇性心動過緩，陣發(fā)性房顫，房顫終止后RR長時間間歇性住院診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，陣發(fā)性房顫?；魻柼?1歲。42術(shù)前，射頻消融，環(huán)肺靜脈射頻隔離于2010年1月-11月，43，射頻消融術(shù)，環(huán)行左肺靜脈電隔離，左肺靜脈電位消失，但心房顫動電隔離在右肺靜脈周圍，右肺靜脈電位消失，心房顫動變成不純心房撲動，45，射頻消融術(shù)，三尖瓣峽部的電隔離變成竇性心律，46，術(shù)后隨訪，患者維持竇性心律3周，并再次出現(xiàn)心悸和頭暈。心電圖顯示心房顫動，心律不齊。47，動態(tài)心電圖，(2011) 2。竇性停搏和心動過緩逃逸頻繁發(fā)生，其中65次長時間暫停超過2秒，最長的一次為3.5秒。3.頻繁的邊緣性早搏。4.陣發(fā)性心房顫動。48，一個臨床病例，于2010年3月3日接受了永久性起搏器植入(DDDR)?？诜返馔?0.1 Qd)后，臨床癥狀消失，隨訪1年后房顫未復(fù)