1、病 例 討 論,骨一科,(Case Discussion),70周年,病 史 簡 介,1.一般情況：患者，男性，40歲。 2.主訴：撞傷致雙小腿腫痛、畸形，活動受限3 小時。 3.現(xiàn)病史：入院3小時前被車撞傷，當(dāng)時即感雙小腿腫痛，畸形，活動受限，遂被家屬急送至洪洞縣人民醫(yī)院就診，給予支具固定，X線檢查示：雙側(cè)脛腓骨骨折。為求進一步治療，來我院就診。,4.查體：左小腿前側(cè)可見一大小約0.5cm傷口，深達骨質(zhì)，傷口滲血，牽引左下肢可觸及骨擦感及異常活動，縱向叩擊痛（+），右膝部可見一大小約3cm傷口，深達骨質(zhì)，皮緣挫傷重，右小腿前側(cè)可見一大小約5cm傷口，深達骨質(zhì)，皮緣挫傷重，牽引右下肢可觸及骨擦

2、感及異?；顒?，縱向叩擊痛（+），雙側(cè)足背動脈搏動可觸及，無淺感覺障礙。 5.輔助檢查：X線檢查：左側(cè)脛骨骨折；右側(cè)脛腓骨粉碎性骨折。,病 例 討 論,1.患者出現(xiàn)意識不清、呼吸淺快的原因是什么； 2.我們?nèi)绻诂F(xiàn)場，第一時間應(yīng)該做什么； 3.從此病例中我們能學(xué)到些什么； 4.以后在臨床工作中出現(xiàn)類似的情況，該怎么做；,脂肪栓塞綜合癥,（Fat Embolism Syndrome ，F(xiàn)ES）,脂肪栓塞綜合征（FES）：是由于脂肪栓子進入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺內(nèi)毛細(xì)血管，使其發(fā)生一系列的病理改變和臨床表現(xiàn)。,臨 床 分型,FES臨床表現(xiàn)差異很大，Sevitt將其分為三種類型，即暴發(fā)型、完全型

3、（典型癥狀群）和不完全型（部分癥狀群，亞臨床型）。不完全型按病變部位又可分純肺型、純腦型、兼有肺型和腦型兩種癥狀者，其中以純腦型最少見。,1.皮下出血：可在傷后23天左右，雙肩前部、鎖骨上部、前胸部、腹部等皮膚疏松部位出現(xiàn)，也可見于結(jié)膜或眼底，傷后12天可成批出現(xiàn)，迅速消失，可反復(fù)發(fā)生。因此，對骨折患者入院數(shù)天內(nèi)應(yīng)注意檢查。,臨 床 表 現(xiàn),2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：主要癥狀為呼吸困難、咳嗽、咳痰（經(jīng)常有血性），但濕性啰音不是特有癥狀。典型肺部X線可見全肺出現(xiàn)“暴風(fēng)雪”狀陰影，并常有右心負(fù)荷量增加的影像。但這種陰影不一定都能發(fā)現(xiàn)，而且如無繼發(fā)感染，可以很快消失。因此，對可疑病例，可用輕便X線機反復(fù)檢查

4、。,3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為頭痛、不安、失眠、興奮、譫妄、錯亂、昏睡、昏迷、痙攣、尿失禁等癥狀。雖很少出現(xiàn)局灶性癥狀，但偶然可有斜視、瞳孔不等大及尿崩癥等，因此，當(dāng)有些骨折病例出現(xiàn)難以解釋的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，應(yīng)懷疑脂肪栓塞。,HE染色（高倍）：小血管可見脂滴,治 療 方 法,到目前為止，尚沒有一種能溶解脂肪栓子解除脂栓的藥物。對有脂栓征患者所采取的種種措施，均為對癥處理和支持療法，旨在防止脂栓的進一步加重，糾正脂栓征的缺氧和酸中毒，防止和減輕重要器官的功能損害，促進受累器官的功能恢復(fù)。脂栓征如能早期診斷，處理得當(dāng)，可以降低病死率和病殘率。,1.糾正休克：休克可誘發(fā)和加重脂栓征的發(fā)生和發(fā)展，必

5、須盡早糾正。在休克沒有完全糾正之前，應(yīng)妥善固定骨折的傷肢，切忌進行骨折的整復(fù)。否則不但會加重休克，而且將誘發(fā)或加重脂栓征的發(fā)生。在輸液和輸血的質(zhì)和量上，須時刻注意避免引起肺水腫的發(fā)生，應(yīng)在血流動力學(xué)穩(wěn)定后，早期達到出入時的平衡。,2.呼吸支持：輕癥者有自然痊愈傾向，而肺部病變明顯的患者，經(jīng)適當(dāng)呼吸支持，絕大多數(shù)可自愈。因此，呼吸支持是基本的治療措施。一般輕癥者，可以鼻管或面罩給氧，使動脈血氧分壓維持在7080mmHg（9.310.6kPa）以上即可。創(chuàng)傷后35天內(nèi)應(yīng)定時血氣分析和胸部X線檢查。對重癥患者，應(yīng)迅速建立通暢的氣道，短期呼吸支持者可先行氣管內(nèi)插管，長期者應(yīng)作氣管切開。一般供氧措施若不能糾正低氧血癥狀態(tài)，應(yīng)作呼吸機輔助呼吸。,3.減輕腦損害：由于腦細(xì)胞對缺氧最敏感，因此腦功能的保護十分重要。對有因腦缺氧而昏迷的患者，應(yīng)作頭部降溫，最好用冰袋或冰帽，高熱患者尤應(yīng)如此。頭部降溫可以大大降低腦組織的新陳代謝，從而相應(yīng)減輕腦缺氧狀態(tài)和腦細(xì)胞損害。脫水有利于減輕腦水腫，改善顱內(nèi)高壓狀態(tài)和腦部的血液循環(huán)。有條件的患者可用高壓氧治療。 4.抗脂栓的藥物治療：低分子右旋糖酐；腎上腺皮質(zhì)激素；抑肽酶；白蛋白。,PubMed 數(shù)據(jù)庫,中國知網(wǎng) 數(shù)據(jù)庫,相關(guān)問題討