1、.,1,上消化道出血,.,2,相關(guān)知識,病因及發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷治療,護(hù)理問題及護(hù)理措施,.,3,病史：,韓笑，男，23歲，于2013年7月9日13:15來我科就診。Bp：99/53mmHg，P：103次/分，SPO2：98%。 患著主訴：頭暈，心慌，惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物及咖啡色液體2小時，解黑色大便2次。 PE：意識模糊，雙肺陰性，腹軟 遵醫(yī)囑：給于聚明膠肽500ml靜滴套管針，生理鹽水250ml加蘭索拉唑30mg靜滴套管針，巴曲亭2u肌注，收住消化科。,.,4,一、概念：,概念：上消化道出血系指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指腸以及胰

2、腺、膽道出血而言。 臨床表現(xiàn)：嘔血及/或黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)改變，病情危重，如不及時診治，常可危及生命，因此，及時的診斷，有效合理的治療是成功救治的關(guān)鍵。病死率8.013.7%。,.,5,.,6,臨床上常見三種表現(xiàn)形式：,1、慢性隱性出血：肉眼不能觀察到便血又無明顯臨床癥狀，僅糞便隱血試驗(yàn)陽性 2、慢性顯性出血：肉眼能觀察到鮮紅或咖啡色嘔吐物或黑色的糞便，臨床上無循環(huán)障礙表現(xiàn) 3、急性大量出血：肉眼觀察到嘔血、黑便或紅色血便伴循環(huán)障礙，可出現(xiàn)低血壓或休克癥狀，需緊急處理,.,7,二、病因及發(fā)病機(jī)制,.,8,1、常見原因：,食管疾病： 食管胃底靜脈破裂（占25%）、食管賁門

3、粘膜撕裂癥、食管裂孔疝、反流性食管炎、食管潰瘍、食管癌 胃、十二指腸疾?。何?、十二指腸潰瘍（占40-60%）、急性糜爛出血性胃炎（15%）。胃癌、胃粘膜脫垂、胃粘膜下小動脈畸形 膽管、胰腺、肝臟： 膽道出血、壺腹癌、胰腺癌侵犯十二指腸，肝硬化伴門脈高壓性胃病 全身性疾?。哼^敏性紫癜，遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，血液病。,.,9,.,10,食管賁門黏膜撕裂綜合征:,劇烈嘔吐、腹內(nèi)壓驟增 賁門、食管遠(yuǎn)端粘膜、粘膜下層縱向撕裂大出血 急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn),.,11,.,12,.,13,.,14,.,15,.,16,三、臨床表現(xiàn),.,17,（一）嘔血與黑便：,一般來說幽門以下出血易致黑便，而幽門以上出血易致嘔血

4、如出血量少，血液在胃內(nèi)未引起惡心、嘔吐，則全部向下排出呈黑便 如出血量大，在幽門以下血液反流到胃內(nèi)引起惡心、嘔吐，亦可產(chǎn)生嘔血 有黑便者可無嘔血，但有嘔血的病人均有黑便 嘔出血液的性質(zhì)取決于血液在嘔出前，是否經(jīng)過酸性胃液的作用 糞便的顏色取決于血液在腸道內(nèi)停留時間的長短,.,18,（一）嘔血與黑便：,嘔血前常有上腹部不適及惡心，隨之出現(xiàn)嘔血。 出血量多，在胃內(nèi)停留時間長嘔吐物呈咖啡渣樣，嘔血的同時可致便血或黑便。 出血量大鮮紅或夾有血塊 上消化道出血在腸內(nèi)停留時間較長柏油樣便 出血量大糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色,.,19,（二）周圍循環(huán)衰竭：,頭昏、心慌、乏力、站立性暈厥、肢體冷感、心率加快、血

5、壓偏低等 嚴(yán)重患者呈休克狀態(tài)：煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈壓差變窄等。,.,20,（三）氮質(zhì)血癥：,腸道性氮質(zhì)血癥：出血后由于血紅蛋白分解產(chǎn)物在腸道中分解吸收引起，一次出血數(shù)小時內(nèi)血中尿素氮即可增加，2448h達(dá)高峰 （約10.714.3mmol/L），一般34天內(nèi)降至正常。 腎性氮質(zhì)血癥：在嚴(yán)重失水和血壓降低的情況下，由 于缺血、缺氧和低血容量、腎血流量、腎小球?yàn)V過率和 腎排泄功能均降低而產(chǎn)生氮質(zhì)血癥。特點(diǎn)：血尿素氮17.9mmol/L，無重復(fù)或持續(xù)出血情況下氮質(zhì)血癥持續(xù)4天或更長。,.,21,（四）貧血和血象變化,紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積在急

6、性出血后34小時開始減少； 白細(xì)胞在出血后25小時升高，可達(dá)1萬2萬；血止后23 天才恢復(fù)正常； 血小板略升高 但在肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，如原有脾功能亢進(jìn)，則白細(xì)胞、血小板計數(shù)可不增高,.,22,（五）發(fā)熱,出血24小時內(nèi)發(fā)燒，多數(shù)在38.5以下，可持續(xù)35天。 發(fā)熱機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為是循環(huán)血容量減少，周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，與腸道積血、代謝產(chǎn)物吸收無關(guān)。,.,23,（六）其他：原發(fā)病的癥狀,上腹痛：反復(fù)發(fā)作的周期性和節(jié)律性上腹痛 老年人出現(xiàn)無規(guī)律上腹痛、納差和消瘦者 肝脾大：肝臟明顯腫大，質(zhì)地硬并結(jié)節(jié)不平，AFP升高 黃疸：黃疸寒戰(zhàn)發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者

7、皮膚粘膜出血：嘔血或便血伴皮膚粘膜出血者,.,24,實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷,.,25,（一）輔助檢查：,血液檢查：血紅蛋白、紅細(xì)胞反映出血程度； 血尿素氮 ：提示腸源性氮質(zhì)血癥； 糞便隱血試驗(yàn)陽性：提示出血； 內(nèi)鏡檢查 ：在出血后24-48小時內(nèi)進(jìn)行，診斷正確率高達(dá)80%94% 。 X線鋇餐檢查：一般主張在出血停止、病情穩(wěn)定3天后進(jìn)行，其時粘膜病變可能已愈合，故其診斷陽性率較低,.,26,（二）出血量的估計：,大便潛血陽性（+）時，表示出血量大于5ml/d； 大便呈柏油便時，出血量50-70ml/d； 出現(xiàn)嘔血癥狀，在胃出血時，表示胃內(nèi)積血量250-300ml； 出血量400-500ml時，一般不引

8、起全身癥狀；,.,27,出血量的估計,出血量500ml時，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、出汗、乏力、心悸等； 短時間內(nèi)出血量大于1000ml可產(chǎn)生休克癥狀,.,28,（三）觀察出血是否停止的參考,經(jīng)數(shù)小時觀察，無新的嘔血與便血，且血壓、脈搏平穩(wěn)者提示出血停止； 一次上消化道出血后48h之內(nèi)未再有新的出血，可能出血停止； 中心靜脈壓（CVP）監(jiān)護(hù)時，其值5cmH20，考慮出血停止； 病者自然狀態(tài)良好者。,.,29,（四）繼續(xù)出血的征象,經(jīng)內(nèi)科積極治療不能止血而仍嘔血者，黑便次數(shù)且色暗紅、腸鳴音亢進(jìn)者； 中心靜臟壓（CVP）監(jiān)護(hù)正常后又下降至零時者； 紅細(xì)胞、血紅蛋白繼續(xù)下降者； 周圍循環(huán)衰竭，雖經(jīng)輸血

9、、補(bǔ)液而不能改善者。,.,30,（五）再出血的危險因素,第一次出血量大者，易于再出血 嘔血比僅有便血者易于再出血 門靜脈高壓所致的食管靜脈曲張或胃底靜脈曲張再出血 老年患者的上消化道出血易再出血,.,31,四、鑒別診斷,.,32,1、嘔血與咯血的鑒別,2、假性嘔血,3、假性黑便,4、上、下消化道出血的區(qū)分,.,33,五、急救處理,.,34,上消化道出血搶救程序,.,35,1、一般處理：,臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液吸入引起窒息 開放靜脈通路，查配血。 嚴(yán)重出血時吸氧。 活動性出血期間尤其嘔血者宜暫禁食。 嚴(yán)密觀察生命體征（心率、血壓、呼吸、尿量及神志變化）,.,36,2、迅速補(bǔ)充血

10、容量：,應(yīng)立即配血，在配血過程中，快速輸入鹽水，代血漿。大出血后，病人血容量不足，可處于休克狀態(tài)，此時應(yīng)首先補(bǔ)充血容量。輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定，但右旋糖酐24小時內(nèi)不宜超過1000ml，應(yīng)盡早輸入足量全血以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于80100g/l 輸血：血紅蛋白的治療目標(biāo)是80-100g/L 庫血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血。,.,37,輸血指征：,體位性暈厥、血壓下降、心率增快 失血性休克 血紅蛋白低于70g/L或紅細(xì)胞壓積低于25%,.,38,血容量補(bǔ)足的指征：,四肢末梢由濕冷轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤；

11、 脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力； 收縮壓接近正常，脈壓差大于30mmHg； 尿量大于20ml/小時。,.,39,3、止血：,應(yīng)針對不同病因，采取相應(yīng)的止血措施。,.,40,食管胃底靜脈曲張出血的治療,.,41,（1）降低門脈高壓藥物： 垂體后葉素（可與硝酸甘油同用），開始劑量0.1-0.2u/min，12-24h后改為0.05-0.1u/min，維持72h。,.,42,生長抑素：施他林250mg iv,每小時1次，持續(xù)24-48h;善得定0.1mg緩慢iv,繼以25-50ug/h持續(xù) ivgtt。,.,43,硝酸甘油：常與垂體后葉素同時應(yīng)用，每15-30min舌下含服0.4-0.6mg，或ivg

12、tt10-40ug/min，應(yīng)根據(jù)患者血壓調(diào)整劑量。,.,44,酚妥拉明：常在ivgtt垂體后葉素的同時ivgtt0.1-0.3mg/min，出血控制后減量維持，出血12h后停藥。,.,45,（2）三腔二囊管壓迫止血 （3）手術(shù)治療,.,46,非食管靜脈曲張的治療,.,47,（1）制酸藥物的應(yīng)用：,中和胃酸藥：氫氧化鋁凝膠60ml經(jīng)胃管注入，控制胃內(nèi)PH值在7.0；硫糖鋁用冷生理鹽水灌洗使出血暫時停止后，首日經(jīng)胃管每2h給藥12g，第二天每2h給藥4g，第三天每4h給藥2g，止血效果理想。 組織胺H2受體拮抗劑（西咪替丁300mg，雷尼替丁50mg，法莫替丁20mg iv）：急性期應(yīng)靜脈給藥。 質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑）；,.,48,（2）去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注:8mg加入冷生理鹽水100ml，每次30-50ml，經(jīng)胃管注入，半小時1次，共2-4次。,.,49,非食管靜脈曲張的治療,（3）孟氏液：一種堿式硫酸鐵