1、 西安市臨潼區(qū)交口供銷合作社藥店換證材料2014年09月30日西安市臨潼區(qū)交口供銷合作社藥店換證材料目錄序號主要內(nèi)容頁碼1關(guān)于換發(fā)藥品經(jīng)營許可證的申請2藥品經(jīng)營（零售）許可證換證申請表3營業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營許可證副本復(fù)印件4地址位置、營業(yè)場所平面布局圖5營業(yè)場所使用權(quán)證明復(fù)印件6企業(yè)人員花名冊7企業(yè)法定代表人資料或企業(yè)負(fù)責(zé)人資料8企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人、駐店藥師資料9企業(yè)質(zhì)量管理文件目錄 10企業(yè)設(shè)施設(shè)備目錄11GSP認(rèn)證證書復(fù)印件12企業(yè)自我保證聲明13授權(quán)委托書14藥品經(jīng)營許可證正副本原件關(guān)于換發(fā)藥品經(jīng)營（零售）許可證的申請西安市臨潼區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局： 西安市臨潼區(qū)交口供銷合作社藥店藥品經(jīng)營許可

2、證于2014年11月23日到有效期，我藥店需要繼續(xù)經(jīng)營，根據(jù)藥品管理法和藥品經(jīng)營許可證管理辦法中相關(guān)規(guī)定特向貴局申請換發(fā)藥品經(jīng)營（零售）許可證。 申請人： （企業(yè)蓋章）2014年9月30日藥品經(jīng)營（零售）許可證換證申請表申請單位：西安市臨潼區(qū)交口供銷合作社藥店 隸屬部門： 西安市臨潼區(qū)交口供銷合作社 填寫日期： 2014 年 09 月 30 日西安市食品藥品監(jiān)督管理局制申請事項(xiàng) 換發(fā)藥品經(jīng)營（零售）許可證 申請企業(yè)名稱 西安市臨潼區(qū)交口供銷合作社藥店 申請企業(yè)地址 西安市臨潼區(qū)交口街道 申請企業(yè)許可證號 陜DB029M079 所屬行政區(qū) 臨潼區(qū) 經(jīng)辦人姓名 王穩(wěn)興 經(jīng)辦人固定電話 029- 經(jīng)

3、辦人移動電話 企業(yè)基本情況企業(yè)名稱西安市臨潼區(qū)交口供銷合作社藥店經(jīng)營方式連鎖 零售注冊地址西安市臨潼區(qū)交口街道倉庫地址無所屬區(qū)域臨潼區(qū)藥品經(jīng)營許可證號碼陜DB029M079GSP認(rèn)證證書號碼C-SHX11-經(jīng)營范圍中藥材中藥 化學(xué)藥制劑中成藥生化藥品抗生素中藥材中藥飲片生物制品（除疫苗） 職務(wù)姓名學(xué)歷職稱或職業(yè)資格身份證號法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人王利平大專藥士質(zhì)量負(fù)責(zé)人王穩(wěn)興中專從業(yè)藥師營業(yè)場所使用面積及庫房面積營業(yè)場所使用面積()庫房面積（）80無企業(yè)從業(yè)人員情況姓名學(xué)歷所學(xué)專業(yè)職稱或執(zhí)業(yè)資格職務(wù)或崗位王利平大專藥學(xué)藥士企業(yè)負(fù)責(zé)人 驗(yàn)收員王穩(wěn)興中專醫(yī)學(xué)從業(yè)藥師質(zhì)量負(fù)責(zé)人 駐店藥師養(yǎng)護(hù)員鄭亞茹高中

4、 采購員 營業(yè)員主要設(shè)施設(shè)備情況設(shè)施設(shè)備名稱規(guī)格及型號數(shù)量計算機(jī)配備西藥貨架 柜臺14套品牌DELL空調(diào)小鴨1電腦 打印機(jī)DELL1套管理軟件財貿(mào)通升級版電冰箱容聲1干溫溫度計1是否聯(lián)網(wǎng)是滅蠅燈1企業(yè)從業(yè)人員情況欄“職務(wù)或崗位”應(yīng)填寫駐店藥師、采購員、驗(yàn)收員、養(yǎng)護(hù)員、中藥調(diào)劑員、營業(yè)員駐店藥師一覽表姓名性別身份證號職稱執(zhí)業(yè)資格學(xué)歷電話王穩(wěn)興男從業(yè)藥師中專備注：企業(yè)人員花名冊填報單位: 西安市臨潼區(qū)交口供銷合作社藥店 填報時間:2014年9月30日序號姓名年齡學(xué)歷專業(yè)職稱崗位1王利平25大專藥學(xué)藥士企業(yè)負(fù)責(zé)人驗(yàn)收員2王穩(wěn)興51中專醫(yī)學(xué)從業(yè)藥師質(zhì)量負(fù)責(zé)人駐店藥師 養(yǎng)護(hù)員3鄭亞茹50高中 營業(yè)員 采

5、購員45678910企業(yè)自我保證聲明西安市臨潼區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局：我單位鄭重聲明，嚴(yán)格恪守中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例、藥品經(jīng)營許可證管理辦法等法律法規(guī)及各項(xiàng)規(guī)定，并承諾：1、我單位及本次申請所涉及的所有人員無藥品管理法第76條、第83條規(guī)定的情形；2、本次申請所涉及的企業(yè)、企業(yè)法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人、企業(yè)質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人無違法違規(guī)記錄；3、我單位所提交的各項(xiàng)資料均真實(shí)有效，我單位為材料的真實(shí)性承擔(dān)全部法律責(zé)任。特此證明申請人簽字：（企業(yè)公章） 2014年9月30日 授權(quán)委托書委托人：姓名 性別 年齡 身份證 受托人：姓名 性別 年齡 身份證 本人工作繁忙,不能親

6、自辦理藥品經(jīng)營（零售）許可證企業(yè)負(fù)責(zé)人變更的相關(guān)手續(xù),特委托 作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理變更工作中相關(guān)事項(xiàng), 對委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任. 委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止. 委托人: 年 月 日 西安市臨潼區(qū)交口供銷合作社藥店設(shè)施設(shè)備清單序號名稱型號數(shù)量備注1西藥貨架柜臺142空調(diào)格力13電冰箱容聲14干濕溫度計15服務(wù)設(shè)施等6電腦DELL17打印機(jī)兄弟1西安市臨潼區(qū)交口供銷合作社藥店質(zhì)量管理文件目錄1、藥品進(jìn)貨和驗(yàn)收質(zhì)量管理制度2、藥品陳列管理制度3、藥品銷售及處方調(diào)配管理制度4、拆零藥品管理制度5、藥品養(yǎng)護(hù)檢查管理制度

7、6、含麻黃堿類復(fù)方制劑質(zhì)量管理制度 7、衛(wèi)生和人員健康管理制度8、服務(wù)質(zhì)量管理制度9、藥品不良反應(yīng)報告制度10、不合格藥品管理制度11、質(zhì)量管理工作檢查考核制度13、負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)13、質(zhì)量負(fù)責(zé)人職責(zé)14、營業(yè)員崗位職責(zé)15、質(zhì)量驗(yàn)收職責(zé)16、養(yǎng)護(hù)檢查職責(zé)17、計算機(jī)信息化管理制度西安市臨潼區(qū)交口供銷合作社文件臨交供發(fā)201413號關(guān)于任命王利平等同志任職的通知根據(jù)新版GSP要求，經(jīng)我社研究決定，現(xiàn)任命：王利平同志為西安市臨潼區(qū)交口供銷合作社藥店企業(yè)負(fù)責(zé)人。王穩(wěn)興同志為質(zhì)量負(fù)責(zé)人、駐店藥師一職。特此通知西安市臨潼區(qū)交口供銷合作社2014年7月10日西安市臨潼區(qū)交口供銷合作社文件臨交供發(fā)201412號關(guān)于免去王穩(wěn)興等同志職務(wù)的通知根據(jù)新版GSP要求，經(jīng)我社研究決定，現(xiàn)免去：王穩(wěn)興同志西安市臨潼區(qū)交口供銷合作社藥店企業(yè)負(fù)責(zé)人一職。特此通知西安市臨潼區(qū)交口供銷合作社2014年7月10日