1、心臟起搏心電圖,心臟起搏心電圖,起搏器的基本時(shí)間間期 起搏系統(tǒng)故障的心電圖表現(xiàn) 起搏系統(tǒng)故障的特殊分析,起搏器時(shí)間間期,時(shí)間間期以毫秒為單位,1 毫秒 = 1 / 1000 秒,單腔時(shí)間間期,單腔時(shí)間間期術(shù)語(yǔ),低限頻率 不應(yīng)期 空白期 高限頻率,低限頻率間期,低限頻率間期,VVI / 60,規(guī)定起搏器起搏的最低頻率,不應(yīng)期,低限頻率間期,VVI / 60,由起搏的或感知的事件開(kāi)始的間期 用來(lái)防止心臟或非心臟事件引起的抑制,空白期,低限頻率間期,VVI / 60,不應(yīng)期的最開(kāi)始部分 起搏器“看不見(jiàn)”任何活動(dòng) 用來(lái)防止過(guò)感知起搏刺激,空白期 不應(yīng)期,高限傳感器頻率間期,低限頻率間期,VVIR /

2、60 / 120,規(guī)定起搏器按傳感器的命令起搏的最短間期（最高頻率） （AAIR、VVIR 模式）,空白期 不應(yīng)期,高限傳感器 頻率間期,單腔模式舉例,VOO 模式,低限頻率間期,VOO / 60,非同步起搏發(fā)出脈沖。不管自身的活動(dòng)如何,VVI 模式,低限頻率間期,空白期/不應(yīng)期,心室起搏,VVI / 60,起搏器受自身活動(dòng)的抑制,VVIR,不應(yīng)期/空白期,低限頻率,高限頻率間期 （最大傳感器頻率）,VVIR / 60/120 以高限傳感器頻率起搏的頻率適應(yīng)性起搏,以傳感器指定的頻率起搏,AAIR,低限頻率間期,不應(yīng)期/空白期,高限頻率間期 （最大傳感器頻率）,AAIR / 60 / 120

3、（無(wú)體力活動(dòng)）,基于心房的起搏能夠產(chǎn)生正常的房室激動(dòng)順序,心室起搏,心室起搏,心室感知,心室起搏,低限頻率間期 - 60 ppm,滯后,可在感知自身搏動(dòng)后使頻率降到設(shè)定的低限頻率以下,滯后頻率 - 50 ppm,噪聲轉(zhuǎn)換,心室起搏,心室起搏,SR,SR,SR,SR,感知的噪聲,低限頻率間期,VVI/60,連續(xù)的不應(yīng)期感知將引起以低限頻率或傳感器驅(qū)動(dòng)的頻率起搏,雙腔時(shí)間間期,頻率 = 60 bpm / 1000 ms A-A = 1000 ms,V-A,AV,V-A,AV,心房起搏，心室起搏 (AP/VP),雙腔起搏的四種形式,頻率 = 60 ppm / 1000 ms A-A = 1000 m

4、s,心房起搏，心室感知 (AP/VS),雙腔起搏的四種形式,心房感知,心室起搏,心房感知,心室起搏,頻率（竇驅(qū)動(dòng)） = 70 bpm / 857 ms A-A = 857 ms,心房感知，心室起搏 (AS/ VP),雙腔起搏的四種形式,頻率（竇驅(qū)動(dòng)） = 70 bpm / 857 ms 以 150 ms 自發(fā)傳導(dǎo) A-A = 857 ms,心房感知，心室感知 (AS/VS),雙腔起搏的四種形式,雙腔時(shí)間間期參數(shù),低限頻率 房室間期和心房逸搏間期 高限頻率間期 不應(yīng)期 空白期,低限頻率間期,心房起搏,心室起搏,心房起搏,心室起搏,低限頻率,在沒(méi)有自身心房事件時(shí)起搏器起搏心房的最低頻率,DDD 6

5、0 / 120,低限頻率間期,AV 間期,由起搏的或非不應(yīng)期感知的心房事件啟動(dòng) 可分別設(shè)定的 房室間期 感知后房室間期 (SAV) / 起搏后房室間期 (PAV),DDD 60 / 120,心房逸搏間期（V-A 間期）,低限頻率間期 - 心室間期 心房逸搏間期,低限頻率間期,AV Interval,VA Interval,心房逸搏間期（V-A 間期）,由起搏的心室事件或感知的心室事件開(kāi)始到下一個(gè)心房事件之間的間期,DDD 60 / 120 PAV 200 ms; V-A 800 ms,200 ms,800 ms,DDDR 60 / 120 A-A = 500 ms,高限活動(dòng)頻率極限,低限頻率極

6、限,V-A,PAV,V-A,PAV,高限活動(dòng)（傳感器）頻率,頻率適應(yīng)性模式，高限活動(dòng)頻率提供對(duì)傳感器指定起搏的極限,DDDR 60 / 100 （高限跟蹤頻率） 竇房結(jié)頻率：100 bpm,低限頻率間期,高限跟蹤頻率極限,高限跟蹤頻率,SAV,SAV,VA,VA,心室對(duì)心房事件反應(yīng)起搏的最大頻率,心室后心房 不應(yīng)期 (PVARP),不應(yīng)期,心室不應(yīng)期和心室后心房不應(yīng)期由感知的或起搏的心室事件啟動(dòng) 心室不應(yīng)期是用來(lái)防止如 T 波感知之類的自抑制 心室后心房不應(yīng)期是主要用來(lái)防止感知逆?zhèn)?P 波,AP,VP,心室不應(yīng)期 (VRP),房室間期 （心房不應(yīng)期）,空白期,不應(yīng)期的最開(kāi)始部分 - 不能感知,

7、心房起搏,心室起搏,心房起搏,心室后心房空白期 (PVAB),心房后心室空白期,心室空白期 （不可程控）,心房空白期（不可程控）,高限頻率行為,高限頻率行為 - 文氏現(xiàn)象和 2:1 阻滯,低限 頻率,心房率,心室頻率,高限頻率,心房 跟蹤,PVARP,高限跟蹤頻率,低限頻率間期,P 波阻滯,心房感知,心房感知,心室起搏,心室起搏,SAV = 200 ms PVARP = 300 ms 因此 TARP = 500 ms (120 ppm) DDD LR = 60 ppm (1000 ms) UTR = 100 bpm (600 ms) 竇房結(jié)頻率 = 66 bpm (900 ms),SAV,TA

8、RP,PVARP,心房總不應(yīng)期 (TARP),房室間期和心室后心房不應(yīng)期的總和,SAV,PVARP,文氏現(xiàn)象,高限跟蹤頻率,低限頻率間期,AS,AS,AR,心房起搏,心室起搏,心室起搏,心室起搏,TARP,SAV,PAV,PVARP,SAV,PVARP,P 波阻滯（未感知的或未使用的）,DDD竇房結(jié)頻率 = 109 bpm (550 ms)LR = 60 bpm (1000 ms)UTR = 100 ppm (600 ms) SAV = 200 msPAV = 230 ms PVARP = 300 ms,延長(zhǎng)感知后房室間期 (SAV) 直到達(dá)到高限頻率限制,TARP,TARP,文氏現(xiàn)象,DDD

9、 / 60 / 120 / 310,每隔一個(gè) P 波都會(huì)進(jìn)入不應(yīng)期并且不能重新開(kāi)始時(shí)間間期,高限跟蹤極限,低限頻率間期,P 波阻滯,竇房結(jié)頻率 = 150 bpm (450 ms) PVARP = 300 ms SAV = 200 ms 跟蹤的頻率 = 66 bpm (900 ms),AV,PVARP,AV,PVARP,TARP,TARP,2:1 阻滯,2:1 阻滯,DDD / 60 / 120 / 310,文氏現(xiàn)象與 2:1 阻滯,如果高限跟蹤頻率間期比心房總不應(yīng)期長(zhǎng)，起搏器首先表現(xiàn)文氏現(xiàn)象行為 如果心房總不應(yīng)期比高限跟蹤頻率間期長(zhǎng)，那么將發(fā)生 2:1 阻滯,故 障 排 除,問(wèn)題分類,感知不

10、良 過(guò)感知 無(wú)奪獲 無(wú)輸出 故障假象,通過(guò)心電圖診斷,一、感知不良,有自身的除極活動(dòng)存在，但起搏器未能察覺(jué)或感知,未感知 P 波,心房感知不良,心房過(guò)感知,起搏方式為 AAI 心房導(dǎo)線感知 QRS 波 降低心房感知靈敏度(數(shù)值增大), 心房導(dǎo)線不再感知心室信號(hào),二、過(guò)感知,心室過(guò)感知,標(biāo)記道顯示自身活動(dòng),盡管沒(méi)有活動(dòng),定義：感知到不適當(dāng)?shù)男盘?hào) 可以是生理的或非生理的(體內(nèi)或體外),VVI ; 頻率=70 ppm; 輸出電壓V output=5 V; 脈寬PW=0.60 ms,V,V,V,V,剌激閾值測(cè)試 Threshold test,(脈寬降低程控值的25%),非磁鐵起搏模式,磁鐵起搏模式,非

11、磁鐵起搏模式,起搏標(biāo)記后無(wú)除極跡象,三、無(wú)奪獲,四、無(wú)輸出,心電圖上沒(méi)有起搏器釘樣標(biāo)記，頻率低于低限頻率,已產(chǎn)生起搏輸出，無(wú)起搏波峰跡象,起搏奪獲波識(shí)別,例 10,VVI 起搏方式， 起搏頻率: 62 ppm,自身 QRS 波,假性融合 QRS 波,起搏奪獲波,融合 QRS 波,五、故障假象,故障假象定義為： 不平常的 未預(yù)料的 古怪的 心電圖所見(jiàn)似乎由起搏器故障引起，但仍代表了正常的起搏器功能,故障假象可以分為以下幾類：,頻率改變 房室間期/不應(yīng)期改變 起搏模式改變,頻率變化的原因,磁鐵作用 時(shí)間間期變化 A-A 對(duì) V-V 時(shí)間間期 高限頻率行為 假文氏現(xiàn)象；2:1 阻滯 電路重新設(shè)置 電

12、池耗竭 起搏器介導(dǎo)心動(dòng)過(guò)速的干預(yù) 頻率反應(yīng) 特殊治療的作用,(1) 磁鐵作用,放置磁鐵引起以設(shè)計(jì)的磁鐵頻率非同步起搏,(2) A - A 對(duì) V - V 時(shí)間間期,心房率保持 60 ppm 不變,A-A 間期,(2) A - A 對(duì) V - V 時(shí)間間期,V-A = 800,AV = 200,AV = 150,V-A = 800,心房率隨自身心室傳導(dǎo)變化,V-V 間期,(3) 高限頻率行為,假文氏現(xiàn)象將引起頻率波動(dòng),(3) 高限頻率行為,2:1 阻滯作用將引起頻率驟降,(4、5) 電路重新設(shè)置和電池耗竭,在受到電磁干擾時(shí)可能會(huì)重置(Reset)。 例如： 電刀術(shù)、 除顫引起反轉(zhuǎn)至支持模式 將發(fā)

13、生頻率和模式變化 設(shè)備可重新程控至以前的參數(shù) 擇期更換指證類似于支持模式 詢問(wèn)起搏器將提示擇期更換指證,(6)起搏器介導(dǎo)心動(dòng)過(guò)速的干預(yù),用以終止起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過(guò)速,（7）頻率適應(yīng)性起搏,起搏頻率的加速或減速可能被誤認(rèn)為是異常起搏器行為,VVIR / 60 / 120,（8）由于特殊治療設(shè)備 作用引起頻率變化,頻率滯后 頻率驟降反應(yīng) 模式轉(zhuǎn)換 睡眠功能,頻率滯后,允許感知事件之后發(fā)生較低頻率，起搏頻率較高,低限頻率 70 ppm,滯后頻率 50 ppm,頻率驟降反應(yīng),在頻率偶爾發(fā)生驟降時(shí)，以高頻發(fā)放起搏 起搏治療適用于患神經(jīng)心源性昏厥的病人,模式轉(zhuǎn)換,設(shè)備從跟蹤 (DDDR) 轉(zhuǎn)換到非跟蹤 (

14、DDIR) 模式,睡眠功能,30 分鐘,30 分鐘,臥床時(shí)間,喚醒時(shí)間,時(shí)間,起 搏 心 電 圖 分 析 （一）,診斷？(起搏模式、 運(yùn)作過(guò)程？),慢性期起搏器，常規(guī)隨訪 DDDR 60 /125 AV: 200ms PVARP: 325 ms Outputs: 2.5 V at 0.5 ms (A 6 年前置入雙腔起搏器。,如何診斷？如何處理？,Case 3,患者女，72歲，因停搏達(dá)6秒置入AAI起搏器，A圖中測(cè)定起搏閾值，感知靈敏度1mV時(shí)的心電圖。,A,A圖中起搏頻率為什么不一致？ 應(yīng)怎樣處理？,Case 4,Case 5,什么情況下見(jiàn)過(guò)這樣的圖？,患者右臂用力內(nèi)收時(shí)，有2.5秒間隙，其

15、間無(wú)起搏信號(hào)(上條)； 脈沖發(fā)生器部位置磁鐵后，再內(nèi)收右臂，無(wú)起搏信號(hào)脫落。,病例6,女性 65歲 因病竇植入SD203，心房電極為4524，心室電極為4023，植入6天后出現(xiàn)下述心電圖:,女性，病竇，6天前植入SD203，術(shù)中電極參數(shù)均正常，起搏器參數(shù)設(shè)置nominal 隨訪A lead impedence 474 ohms 4524 V lead impedence453 ohms 4023 Atrial lead PAV, V lead lost capture,病例6,Mark channel,病例6,心室閾值測(cè)試 4.0/0.4,病例7,患者，男性，74歲，因病竇IIIAVB植入SD

16、203，手術(shù)中所有參數(shù)均符合植入標(biāo)準(zhǔn)，一周后患者出現(xiàn)頭昏，心悸Holter顯示“心房起搏、感知不良”，胸片提示心房電極位置無(wú)明顯改變，將起搏器心房輸出由3.5v/0.4ms上升至7.5v/1.0ms仍有間歇性起搏不良。,病例7,病例7,患者有痛風(fēng)病史，當(dāng)時(shí)考慮是否為痛風(fēng)所致心肌局部強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，給予激素治療4天，心房閾值下降至0.9v/0.4ms。,病例8,患者植入SD203一月，隨訪發(fā)現(xiàn),DDD 60/120, PAV/SAV180/150, PVARP 310, A 0.5, 3.5/0.4, 376, UNI, 4592; V 2.8, 3.5/0.4, 677, UNI,4024,病

17、例8,X線透視發(fā)現(xiàn)心室電極位于心影外，考慮電極穿孔，重新手術(shù)，放置新的心室電極導(dǎo)線。 一月后隨訪發(fā)現(xiàn)： A UNI, 212, threshold 0.5/0.4, BI, 100 , V UNI, 538, threshold 0.5/0.4 WHAT HAPPENED?,起 搏 心 電 圖 分 析 （三）,病例1,男性76歲房顫長(zhǎng)間歇植入SS103，手術(shù)中發(fā)生快房顫，當(dāng)心率達(dá)140bpm時(shí)出現(xiàn)如下心電圖表現(xiàn) 起搏器設(shè)置： VVI 60；Sensitivity 2.8；Output 3.5v/0.42ms V 不應(yīng)期 330ms,病例1,噪音反轉(zhuǎn),VP,VP,SR,SR,SR,SR,感知的噪

18、音,VVI/60,連續(xù)在噪音取樣期感知將引起以低限頻率或傳感器驅(qū)動(dòng)的頻率起搏,病例2,VVI 60,病例3,患者兩年以前植入美敦力SVVI103，一月前突發(fā)暈厥，去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，心室失奪獲，且感知不良。起搏測(cè)試分析閾值5.0v/0.4ms，阻抗355歐姆。 什么原因造成心室失奪獲？,病例3,病例4,男性，75歲 8年前植入美敦力8165起搏器此次因囊袋感染入院，心電圖檢查發(fā)現(xiàn)起搏心率65bpm，程控儀隨訪提示ERI，所有參數(shù)均不能修改，起搏器發(fā)生什么情況？,病例4,病例4,病例4,病例5,患者，男性，植入SVVI103一年余，患者自測(cè)脈搏小于60bpm，去醫(yī)院隨訪，當(dāng)時(shí)起搏器設(shè)置LR 為60bpm，感知2.8，輸出3.5v/0.4ms，阻抗正常，自身竇律為72bpm，將起搏器頻率增至100bpm，仍無(wú)起搏信號(hào)，而將模式改為VOO時(shí)，則起搏良好，在VOO狀態(tài)下進(jìn)行閾值測(cè)試，心室