1、.,1,胎兒及新生兒異常的護(hù)理,.,2,第一節(jié) 胎兒窘迫,第二節(jié) 新生兒窒息,第三節(jié) 新生兒產(chǎn)傷,目錄,.,3,一次成功搶救胎兒窘迫的經(jīng)歷,2015-04-08 一次我接到了產(chǎn)科門(mén)診的電話(huà)，有一個(gè)孕35+周，疤痕子宮，產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)胎心減速，最低降至80次/分，考慮胎兒窘迫的孕婦準(zhǔn)備救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)至產(chǎn)科住院部。9：00孕婦在門(mén)診陳醫(yī)生的護(hù)送下來(lái)到了產(chǎn)科住院部。 第一時(shí)間給她聽(tīng)了胎心，還好，150次/分，緊張的心緩了一緩。給孕婦綁了胎心監(jiān)護(hù)，招呼孕婦家屬給她辦理入院手續(xù)。 我開(kāi)始體檢、陰道檢查，宮口容1指，胎膜未破，未摸到有臍帶的搏動(dòng)感。詢(xún)問(wèn)病史，孕35+4周，沒(méi)有規(guī)律產(chǎn)檢，最后一次檢查是2014年11月

2、16日，昨天開(kāi)始自覺(jué)胎動(dòng)有輕微的減少，沒(méi)有進(jìn)行計(jì)數(shù)。,.,4,今日上午5點(diǎn)開(kāi)始覺(jué)下腹痛，沒(méi)有陰道流血，沒(méi)有陰道流液。2010年巨大兒剖宮產(chǎn)一次。正詢(xún)問(wèn)著病史，聽(tīng)到胎心監(jiān)護(hù)儀的胎心頻率降下來(lái)了，130、110、90次/分，手放置孕婦腹部，子宮正收縮著，胎心繼續(xù)下降，指導(dǎo)孕婦翻身，胎心仍下降，最低60次/分。 宮縮過(guò)后，胎心緩慢的恢復(fù)正常了，我的心跳也如過(guò)山車(chē)般忽高忽低，令人窒息感。我趕緊來(lái)到中央監(jiān)護(hù)儀查看，嘩，孕婦的胎心基線(xiàn)變異基本消失了，早期減速合并有重度變異減速。腦海中警鈴大響，這個(gè)胎兒的情況不妙，要趕緊啟動(dòng)綠色通道，搶救胎兒。,.,5,第一節(jié) 胎兒窘迫,胎兒窘迫是指胎兒在宮內(nèi)有缺氧征象，危

3、及胎兒健康和生命者。,胎兒窘迫分急性和慢性。 急性胎兒窘迫主要發(fā)生在分娩過(guò)程中， 慢性胎兒窘迫常發(fā)生在妊娠晚期。,.,6,胎兒窘迫,圍產(chǎn)兒死亡首要的因素 兒童智力低下的主要原因 先天性疾病遺傳咨詢(xún)中60為智力低下 智力低下中90為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后缺氧 10為遺傳因素。 重度窒息中，4.1%有智力異常 窒息20分鐘后好轉(zhuǎn)者，36.4智力異常,.,7,【護(hù)理評(píng)估】,（一）健康史,1.母體因素 妊娠合并癥、重度妊娠期高血 壓疾病、過(guò)期妊娠、急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、孕婦患有 嚴(yán)重心、肺功能不全、急性失血。 2.胎盤(pán)、臍帶因素 臍帶打 結(jié)、臍帶脫垂、臍繞頸等。 3.胎兒因素嚴(yán)重的先天性 心血管疾病和顱內(nèi)出血 、

4、胎兒 畸形、母兒血型不合等。,.,8,胎兒窘迫,.,9,病理生理變化,輕、中度或一過(guò)性缺氧無(wú)嚴(yán)重后果 長(zhǎng)時(shí)間中、重度缺氧嚴(yán)重并發(fā)癥 如：胎兒生長(zhǎng)受限、胎死宮內(nèi)、缺血缺氧性腦病及腦癱,.,10,主要身體狀況 胎心率異常最重要！ 羊水糞染 胎動(dòng)減少或消失：胎動(dòng)10次/l2小時(shí)為胎動(dòng)減少,.,11,（二）身體狀況,1.急性胎兒窘迫（多見(jiàn)于分娩期） （1）胎心率改變 胎心加快是最早出現(xiàn)的癥狀 （2）胎動(dòng)改變 （3）胎糞污染羊水（分三度）,2.慢性胎兒窘迫（多見(jiàn)于妊娠晚期）多由胎盤(pán)功能減退引起，最早表現(xiàn)是胎動(dòng)減少。,.,12,羊水胎糞污染,I度 淺綠色常見(jiàn)胎兒慢性缺氧 度 深綠色或黃綠色胎兒急性缺氧 度

5、 呈棕黃色，稠厚胎兒缺氧嚴(yán)重,.,13,.,14,（三）輔助檢查,1.胎兒電子監(jiān)護(hù) 出現(xiàn)晚期減速或變 異減速。,2.胎兒頭皮血血?dú)夥治?PH7.2，提示胎兒 酸中毒。 3.胎盤(pán)功能檢查 尿E310mg/24h提 示胎盤(pán)功能減退。,.,15,（四）心理-社會(huì)狀況,因胎兒宮內(nèi)缺氧，孕產(chǎn)婦及家人擔(dān)心胎兒安全，產(chǎn)生緊張、焦慮，對(duì)需要手術(shù)結(jié)束分娩產(chǎn)生猶豫及無(wú)助感。,.,16,處理,一、急性胎兒窘迫 急性胎兒窘迫應(yīng)盡快改善胎兒缺氧狀態(tài) 一般處理： 左側(cè)臥位，吸氧等 病因治療 盡快終止妊娠,.,17,處理,宮口開(kāi)全 骨盆各徑線(xiàn)正常 胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面以下者 應(yīng)盡快經(jīng)陰道助娩 無(wú)論陰道分娩或剖宮產(chǎn)均需做

6、好新生兒窒息搶救準(zhǔn)備,.,18,（五）處理要點(diǎn),1.急性胎兒窘迫 （3）及時(shí)結(jié)束分娩： 宮口開(kāi)全，胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘以下，吸氧的同時(shí)陰道助產(chǎn)； 宮口未開(kāi)全或胎頭雙頂徑在坐骨棘之上，經(jīng)處理缺氧癥狀不能改善應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。,.,19,處理,二、慢性胎兒窘迫 應(yīng)針對(duì)病因，視孕周、胎兒成熟度及胎兒窘迫程度決定處理措施 一般處理：左側(cè)臥位，定時(shí)吸氧 期待療法 ：孕周小，盡量保守治療以期延長(zhǎng)胎齡同時(shí)促胎肺成熟 終止妊娠,.,20,終止妊娠的指征,妊娠近足月 胎動(dòng)減少 OCT出現(xiàn)頻繁的晚期減速、 重度變異減速,.,21,2.慢性胎兒窘迫 根據(jù)孕周、胎兒成熟度及窘迫程度決定處理方案。指導(dǎo)孕婦采取左側(cè)臥位，間斷

7、吸氧，積極治療各種合并癥和并發(fā)癥，密切監(jiān)護(hù)病情變化。胎兒窘迫不能改善者，應(yīng)在促胎肺成熟后迅速終止妊娠。,.,22,【護(hù)理診斷】,1.氣體交換受損（胎兒） 與子宮、胎盤(pán)、臍帶、胎兒供血供氧不足有關(guān)。,2.焦慮 與擔(dān)心胎兒安全有關(guān)。,3.預(yù)感性悲哀 與胎兒可能死亡有關(guān)。,.,23,【護(hù)理目標(biāo)】,1.胎兒缺氧改善，胎心率維持在120160次/分。 2.孕產(chǎn)婦焦慮減輕，主動(dòng)配合治療與護(hù)理。 3.孕產(chǎn)婦能夠接受胎兒死亡的事實(shí)。,.,24,【護(hù)理措施】,1.糾正胎兒缺氧 （1）吸氧 囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，給予面罩吸100%純氧，10L/min，間斷吸氧，30分鐘/次，間隔5min。 （2）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒情況 每1

8、015min聽(tīng)胎心1次或進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，慢性胎兒窘迫進(jìn)行胎動(dòng)計(jì)數(shù)、監(jiān)測(cè)胎盤(pán)功能及胎心音。 （3）協(xié)助醫(yī)生結(jié)束分娩 經(jīng)以上處理未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者，應(yīng)迅速結(jié)束分娩。做好陰道助產(chǎn)手術(shù)及剖宮產(chǎn)手術(shù)準(zhǔn)備。做好搶救新生兒窒息的準(zhǔn)備。,.,25,2.減輕焦慮 向孕產(chǎn)婦提供相關(guān)信息，耐心解釋胎兒目前情況、產(chǎn)程進(jìn)展、治療措施、預(yù)期結(jié)果，以減輕其焦慮并積極配合處理。 3.提供心理支持 對(duì)胎兒不幸死亡的夫婦，護(hù)士或家人多陪伴他們，鼓勵(lì)他們?cè)V說(shuō)悲傷，給予產(chǎn)婦精神安慰和悉心照顧，幫助他們緩解心理壓力，接受現(xiàn)實(shí)，盡快度過(guò)悲傷期。,.,26,4.健康指導(dǎo) 指導(dǎo)孕婦休息時(shí)宜采取左側(cè)臥位，以改善胎盤(pán)血供； 教會(huì)孕婦從30周開(kāi)始進(jìn)行胎動(dòng)計(jì)

9、數(shù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診； 加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，高危孕婦酌情提前入院待產(chǎn)。,.,27,【護(hù)理評(píng)價(jià)】,1.胎兒缺氧狀況是否改善、胎心率是否維持在120160次/分鐘。 2.孕婦焦慮是否緩解，能否主動(dòng)配合治療與護(hù)理。 3.孕產(chǎn)婦能否接受胎兒死亡的事實(shí)。,.,28,第二節(jié) 新生兒窒息,.,29,第二節(jié) 新生兒窒息,新生兒窒息：是指胎兒娩出后1分鐘，僅有心跳而無(wú)呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)。,.,30,【護(hù)理評(píng)估】,評(píng)估是否有下列原因存在： 1.胎兒窘迫未得到糾正。 2.呼吸中樞受抑制或損傷。 3.呼吸道阻塞。 4.其他 呼吸道、心血管先天畸形、嚴(yán)重感染等。,（一）健康史,.,31,（二）身體狀況,1.輕度窒

10、息（青紫窒息）,Apgar評(píng)分47分。 新生兒面部與全身皮膚呈青紫色； 呼吸表淺或不規(guī)律；心跳規(guī)則有力，心率減慢（80120次/分鐘）；對(duì)外界刺激有反應(yīng)；喉反射存在；肌張力好；四肢稍屈。,Apgar評(píng)分,.,32,.,33,2.重度窒息(蒼白窒息),Apgar評(píng)分03分。 新生兒皮膚蒼白；口唇暗紫；無(wú)呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸；心跳不規(guī)則；心率80次/分鐘，且弱；對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)；喉反射消失；肌張力松弛。,.,34,新生兒窒息,.,35,（三）心理-社會(huì)狀況,產(chǎn)婦擔(dān)心新生兒的安危而出現(xiàn)焦慮、恐懼、悲傷的心理。,.,36,（四）處理要點(diǎn),1.以預(yù)防為主，一旦發(fā)生及時(shí)搶救，動(dòng)作迅速準(zhǔn)確、輕柔，避免發(fā)

11、生損傷。 2.估計(jì)胎兒娩出后有窒息危險(xiǎn)者，應(yīng)做好復(fù)蘇準(zhǔn)備，包括醫(yī)生、護(hù)士、藥品、器械等。 3.一旦出現(xiàn)新生兒窒息應(yīng)按ABCDE步驟進(jìn)行復(fù)蘇（A：清理呼吸道；B：建立呼吸，增加通氣；C：維持正常循環(huán)；D：藥物治療； E：評(píng)價(jià)）。,.,37,【護(hù)理診斷】,1.新生兒 氣體交換受損 與呼吸道內(nèi)有羊水、黏液有關(guān)。 有受傷的危險(xiǎn) 與搶救操作及腦缺氧有關(guān)。 2.母親 預(yù)感性悲哀 與預(yù)感失去孩子或可能留有后遺癥有關(guān)。 焦慮 與擔(dān)心新生兒生命安危有關(guān)。,.,38,【護(hù)理目標(biāo)】,1.新生兒被搶救成功 2.新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低 3.產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定,.,39,【護(hù)理措施】,1.配合醫(yī)生進(jìn)行復(fù)蘇,A：清理呼吸道

12、 胎頭娩出后， 立即用手?jǐn)D壓清除口、鼻腔中的 粘液和羊水。 斷臍后使其仰臥在遠(yuǎn)紅外線(xiàn)復(fù)蘇臺(tái)上，用吸痰管輕輕插入口、鼻、咽部，吸凈黏液及羊水。 如為重度窒息應(yīng)在喉鏡直視下氣管內(nèi)插管清理呼吸道。,.,40,B：建立自主呼吸及吸氧 確認(rèn)呼吸道通暢人工呼吸，同時(shí)吸氧。 （1）輕度窒息：可輕拍新生兒腳底、針刺人中等刺激其啼哭；同時(shí)用面罩或鼻內(nèi)插管給氧，以刺激其建立自主呼吸。 鼻內(nèi)插管給氧流量 2L/min，相當(dāng)于每秒 510個(gè)氣泡，以防肺泡 破裂。,.,41,（2）重度窒息：在喉鏡指引下氣管插管吸凈黏液后，立即接充氣囊正壓給氧，待新生兒皮膚轉(zhuǎn)紅，建立自主呼吸后拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，給予面罩或鼻內(nèi)插管給氧。,在

13、緊急情況或無(wú)條件時(shí)，可采取以下人工呼吸 方法：,口對(duì)口人工呼吸（方法）,簡(jiǎn)易呼吸器人工呼吸,.,42,.,43,C：改善循環(huán) 心率60次/min或心跳停止者，在保證通氣的情況下應(yīng)立即行胸外心臟按壓。 （1）拇指法： （2）雙指法：,注意事項(xiàng),.,44,.,45,.,46,D：藥物治療 心臟按壓無(wú)效或患兒心率持續(xù)80次/min，可給予： 1:10000腎上腺素0.10.3ml/kg臍靜脈注射或氣管內(nèi)滴入。 用5%碳酸氫鈉35ml/kg，加入等量25%葡萄糖溶液稀釋?zhuān)?min內(nèi)經(jīng)臍靜脈緩慢注入以糾正酸中毒。 產(chǎn)程中使用麻醉劑引起的新生兒窒息，可給予納洛酮0.01mgkg靜脈滴注。,.,47,E：評(píng)

14、價(jià) 復(fù)蘇過(guò)程中要隨時(shí)評(píng)價(jià)患兒情況（一般每30秒評(píng)價(jià)1次），以確定進(jìn)一步采取的搶救方法。評(píng)價(jià)時(shí)先看呼吸，再查心率，繼之觀察皮膚顏色。若出生后5分鐘Apgar評(píng)分仍3分，新生兒死亡率及日后發(fā)生后遺癥的幾率明顯增加。,.,48,2.保暖,在整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程中必須注意保暖。胎兒娩出后立即揩干體表的血跡及羊水，以減少散熱，并將新生兒放在3032的遠(yuǎn)紅外線(xiàn)輻射臺(tái)上進(jìn)行搶救，以維持肛溫36.537為宜。,.,49,3.復(fù)蘇后護(hù)理,復(fù)蘇后仍有再度窒息可能，需加強(qiáng)護(hù)理： （）注意保暖，保持呼吸道通暢，靜臥，延期哺乳，各種護(hù)理和治療操作須輕柔。 （）嚴(yán)密觀察面色、呼吸、心率、體溫及神經(jīng)系統(tǒng)變化，做好重癥護(hù)理記錄。 （

15、）遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染；給予維生素C、維生素K1預(yù)防顱內(nèi)出血；可給輔酶A、細(xì)胞色素C、三磷酸腺苷營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞。,.,50,4.減輕母親焦慮,提供情感支持、提高新生兒復(fù)蘇水平以安慰產(chǎn)婦，搶救時(shí)避免大聲喧嘩，以免加重產(chǎn)婦焦慮；搶救無(wú)效新生兒死亡時(shí)，選擇合適的語(yǔ)言和時(shí)機(jī)告知產(chǎn)婦，使產(chǎn)婦情緒穩(wěn)定，能接受現(xiàn)實(shí)。,.,51,5.健康指導(dǎo),指導(dǎo)產(chǎn)婦學(xué)會(huì)觀察新生兒的面色、呼吸、哭聲、大小便的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診；指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)；對(duì)于重度窒息復(fù)蘇時(shí)間較長(zhǎng)的新生兒，應(yīng)注重觀察精神狀態(tài)及遠(yuǎn)期表現(xiàn)，提防智障發(fā)生。,.,52,【護(hù)理評(píng)價(jià)】,1.新生兒復(fù)蘇5min之內(nèi)的Apgar評(píng)分是否提高。 2.新生兒有無(wú)受傷及感染

16、的征象。 3.母親能否理解新生兒搶救措施并接受現(xiàn)實(shí)。,.,53,第三章 新生兒產(chǎn)傷,.,54,第三節(jié) 新生兒產(chǎn)傷,新生兒產(chǎn)傷是指在分娩過(guò)程中發(fā)生的機(jī)械性或缺氧性損傷。 常見(jiàn)的新生兒產(chǎn)傷有顱內(nèi)出血、頭顱血腫和新生兒骨折、臂叢神經(jīng)損傷。,.,55,【護(hù)理評(píng)估】,（一）健康史 詢(xún)問(wèn)是否有產(chǎn)程延長(zhǎng)、分娩處理不當(dāng)、陰 道助產(chǎn)手術(shù)等因素存在。,（二）身體狀況,1.頭顱血腫 是由于分娩時(shí)新生兒顱骨骨膜下血管破裂，血液積留在骨膜下所致。應(yīng)注意和胎頭水腫相鑒別,.,56,頭顱血腫與胎頭水腫鑒別,.,57,2.骨折 （1）鎖骨骨折：最常見(jiàn)，多發(fā)于單側(cè)鎖骨中部。完全性骨折時(shí)雙側(cè)鎖骨不對(duì)稱(chēng)，骨折側(cè)肩部運(yùn)動(dòng)受限或完全不

17、能活動(dòng)，可見(jiàn)局部腫脹，折斷處有骨摩擦音。,.,58,2.骨折 （2）肱骨骨折：多發(fā)生于骨干中段，系橫斷骨折，移位明顯。病側(cè)上肢活動(dòng)受限，抬舉病側(cè)上肢時(shí)，患兒疼痛啼哭，局部腫脹，折斷處有骨摩擦音。,.,59,3.臂叢神經(jīng)損傷 表現(xiàn)為手臂下垂、內(nèi)旋內(nèi)收貼身，前臂不能彎曲，有時(shí)有前臂小肌群癱瘓。,.,60,（三）社會(huì)心理狀況 產(chǎn)婦因擔(dān)心新生兒出現(xiàn)后遺癥而焦慮不安。 （四）輔助檢查 X線(xiàn)攝片可確定骨折部位、形態(tài)和程度。,.,61,（五）處理要點(diǎn) 1.頭顱血腫 初期可冷敷，肌注維生素K1；血腫較大者，應(yīng)局部壓迫包扎。 2.鎖骨骨折 在病兒腋下置一棉墊，將患側(cè)上肢用繃帶固定于胸部。 3.肱骨骨折 在患兒腋

18、下置一棉墊，使肘關(guān)節(jié)處于直角位，用繃帶縛于胸側(cè)。 4.臂叢神經(jīng)損傷 采用局部按摩或針灸療法，可使麻痹的肌肉松弛，防止繼發(fā)性攣縮。,.,62,【護(hù)理診斷】,1.焦慮 與擔(dān)心新生兒出現(xiàn)后遺癥有關(guān)。 2.活動(dòng)受限 與新生兒骨折有關(guān)。,.,63,【護(hù)理措施】,1.心理護(hù)理 向產(chǎn)婦及其家屬說(shuō)明新生兒產(chǎn)傷的部位，治療方法和護(hù)理措施，告訴產(chǎn)婦2周后多能痊愈，出血或水腫壓迫臂叢造成的損傷，功能可很快恢復(fù)，消除產(chǎn)婦顧慮。,.,64,【護(hù)理措施】,2.產(chǎn)傷護(hù)理 （1）頭顱血腫的護(hù)理： 保持安靜，防止揉擠局部，勿穿刺抽吸以防感染。 血腫大、發(fā)展快者給于冷敷及加壓包扎，遵醫(yī)囑肌注維生素K1，每日10mg,連用3日。 并用抗生素預(yù)防感染。,.,65,（2）骨折的護(hù)理：保持患兒安靜，勿壓迫傷處