1、小兒機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié),1,學(xué)習(xí)交流PPT,學(xué)習(xí)內(nèi)容,了解通氣模式 熟悉兒科機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)定 掌握血?dú)夥治霎惓５恼{(diào)節(jié),2,學(xué)習(xí)交流PPT,第一部分,通氣模式,3,學(xué)習(xí)交流PPT,通氣模式定義與特點(diǎn),機(jī)械通氣模式分為四類: 控制(指令) 輔助 支持 自主,4,學(xué)習(xí)交流PPT,通氣模式定義與特點(diǎn),5,學(xué)習(xí)交流PPT,通氣模式定義與特點(diǎn),6,學(xué)習(xí)交流PPT,常用通氣模式,7,學(xué)習(xí)交流PPT,控制通氣(Controlled Ventilation),8,學(xué)習(xí)交流PPT,CV,9,學(xué)習(xí)交流PPT,CV主要用于,10,學(xué)習(xí)交流PPT,輔助通氣(Assisted Ventilation),輔助通氣 （as

2、sisted ventilation AV) 由患者用力吸氣來觸發(fā)，觸發(fā)后通氣機(jī)就以預(yù)設(shè)條件提供通氣輔助，壓力切換型通氣機(jī)提供壓力輔助，容量切換型通氣機(jī)提供容量輔助。,11,學(xué)習(xí)交流PPT,預(yù)設(shè)適當(dāng)?shù)撵`敏度與潮氣量,12,學(xué)習(xí)交流PPT,輔助-控制通氣(A-CV),13,學(xué)習(xí)交流PPT,輔助-控制通氣(A-CV),14,學(xué)習(xí)交流PPT,壓力控制與容量控制波形比較,15,學(xué)習(xí)交流PPT,間歇指令通氣(Intermittent mandatory ventilation ,IMV),16,學(xué)習(xí)交流PPT,間歇指令通氣(Intermittent mandatory ventilation ,IMV)

3、,17,學(xué)習(xí)交流PPT,同步間歇指令通氣(Synchronized intermittent mandatory ventilation -SIMV),18,學(xué)習(xí)交流PPT,SIMV的主要優(yōu)點(diǎn),19,學(xué)習(xí)交流PPT,壓力支持通氣(pressure support ventilation-PSV),20,學(xué)習(xí)交流PPT,壓力支持通氣缺點(diǎn),21,學(xué)習(xí)交流PPT,第二部分,機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)定,22,學(xué)習(xí)交流PPT,主要機(jī)械通氣參數(shù),吸入氧分?jǐn)?shù) ( Inspiratory oxygen fraction , FiO2) 機(jī)械通氣頻率(RR) 吸氣時(shí)間 ( Inspiratory time, IT ) 呼

4、氣時(shí)間 ( Expiratory time, ET ) 吸/呼時(shí)間比 ( I/E ratio) 氣道壓力 ( Airway pressure , Paw) 流量（FR） 潮氣量 ( Tidal volume , TV) 同步觸發(fā)靈敏度 ( Trigger sensitivity) 聲光報(bào)警閾值及安全設(shè)置,23,學(xué)習(xí)交流PPT,吸入氧分?jǐn)?shù)設(shè)定,連續(xù)應(yīng)用FiO20.60不宜超過24h 0.80不宜超過12h 1.0不宜超過46h 以最低的FiO2維持PaO2 6.79.3KPa(50.2-69.75) 毒性隨FiO2、用氧時(shí)間而增加 應(yīng)監(jiān)測(cè)FiO2和PaO2 如FiO20.7仍無效，調(diào)節(jié)其他變數(shù),

5、24,學(xué)習(xí)交流PPT,機(jī)械通氣頻率,原則：應(yīng)接近正常呼吸頻率 一般：新生兒 3040次/分 嬰兒及小兒 2030次/分 年長(zhǎng)兒 1620次/分 75次/分時(shí)分鐘通氣量將降低,25,學(xué)習(xí)交流PPT,吸氣時(shí)間 （IT）,一般：新生兒 0.50.6秒 嬰幼兒 0.70.8秒 年長(zhǎng)兒 1.01.2秒 40次時(shí)要縮短吸氣時(shí)間避免呼氣不足和氣體陷閉,26,學(xué)習(xí)交流PPT,吸氣時(shí)間的正確設(shè)定,IT 太短,IT 正常,IT 太長(zhǎng),27,學(xué)習(xí)交流PPT,呼氣時(shí)間（ET）,一般應(yīng)長(zhǎng)于吸氣時(shí)間 時(shí)間常數(shù)（ time constant , TC） 1 TC 使63%肺泡充氣，2TC達(dá)85%，3 TC達(dá)95%，4 TC

6、達(dá)98%，5 TC達(dá)99%肺充氣，壓力達(dá)平橫 吸氣時(shí)間過長(zhǎng)肺不再擴(kuò)張,28,學(xué)習(xí)交流PPT,吸呼時(shí)間比,通常：1：1.51：2 改變比例，VCV時(shí)影響PIP、MAPPCV時(shí)影響平臺(tái)持續(xù)時(shí)間及氣體分布進(jìn)而影響氧合和PO2 除非TE過短，一般不影響PCO2,29,學(xué)習(xí)交流PPT,吸呼時(shí)間比,壓力控制反比通氣（PCIRV）采用逆轉(zhuǎn)的I:E比例設(shè)定值23:1防治肺不張，HMD、ARDS等高頻率時(shí)，注意TE過短的副作用應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,30,學(xué)習(xí)交流PPT,吸氣峰壓（PIP）PCV模式,PCV方式專用，間接調(diào)節(jié)實(shí)際VTPIP：VT、VE、PCO2、pH MAP、PaO2、SPO2 隨PIP增高：療效、氣

7、壓傷可能性 一般不30cmH2O為宜，避免出現(xiàn)“鳥咀”現(xiàn)象。,31,學(xué)習(xí)交流PPT,32,學(xué)習(xí)交流PPT,33,學(xué)習(xí)交流PPT,作用：防止肺泡萎陷，MAP，PO2 副作用：VT，VE，PCO2，pH 高（710cmH2O）：少用 中（4 6cmH2O）：常用 低（2 3cmH2O）：用于撤機(jī)過程 過高、過低均可致肺順應(yīng)性，VT,呼氣末正壓(PEEP)/CPAP作用,34,學(xué)習(xí)交流PPT,平均氣道壓(MAP),MAP=(PIP*Ti+PEEP*Te)Ti+Te 定義：呼吸周期中肺所經(jīng)受的平均壓力， 呼吸周期中氣道壓力曲線下的面積 決定氧合的因素之一 增加PIP和PEEP將增加MAP增加PaO2，

8、其效果比增加I：E比明顯,35,學(xué)習(xí)交流PPT,平均氣道壓,一般應(yīng)保持在15cmH2O時(shí)可致肺泡過度膨脹導(dǎo)致肺內(nèi)右-左分流，肺順應(yīng)性降低，肺損傷和心臟壓迫降低C.O.，雖然氧合不受影響，但氧輸送降低 如需更高M(jìn)AP應(yīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管行心輸出量監(jiān)測(cè),36,學(xué)習(xí)交流PPT,VCV時(shí)：VT=FR TI VT ：VE ，CO2排出，PCO2，PH MAP，PaO2 VT設(shè)定，提高FR縮短TI和降低FR延長(zhǎng)TI的波形不同，效應(yīng)不同 現(xiàn)代呼吸機(jī)可直接調(diào)定VT ，其流量自動(dòng)調(diào)節(jié)。,流量（FR）,37,學(xué)習(xí)交流PPT,PCV時(shí)：VT由PIP決定 為達(dá)到一定的PIP，需要適當(dāng)?shù)腇R 一般：56L/min 高壓通氣：8

9、10L/min FR過低，達(dá)不到PIP的設(shè)定值 并影響壓力波形,38,學(xué)習(xí)交流PPT,潮氣量 ( Tidal volume ,TV ),現(xiàn)代呼吸機(jī)可直接調(diào)節(jié)VT 可在顯示屏上顯示實(shí)際VT 而不必調(diào)節(jié)流量 新生兒正常的VT約68ml/Kg VT：VE，CO2排出，PCO2，pH MAP，PO2,39,學(xué)習(xí)交流PPT,分鐘通氣量設(shè)定,分鐘通氣量( MV)=VTRR 保證氣體內(nèi)的CO2清除以維持動(dòng)脈血壓正常PH值 保證所設(shè)容量和產(chǎn)生的肺泡壓力不會(huì)引起肺損傷 完全呼吸支持：總分鐘通氣量決定病人PaCO2水平，對(duì)VE做任何改動(dòng)都會(huì)影響PaCO2 部分呼吸支持：總分鐘通氣量VE是呼吸機(jī)設(shè)置的加病人自主呼吸

10、產(chǎn)生的VE,40,學(xué)習(xí)交流PPT,觸發(fā)靈敏度（Strigger）：一般調(diào)至1cmH2O 過高：患兒呼吸費(fèi)力，作功增加 過低：易致誤觸發(fā) 壓力支持（PSV）：補(bǔ)充自主吸氣壓的不足,一般調(diào)至較PIP低24cmH2O即可 容量支持（VSV）：補(bǔ)充自主呼吸潮氣量的不足,一般調(diào)至56ml/kg即可,SPONT(Auto)和SIMV時(shí)的其他變數(shù),41,學(xué)習(xí)交流PPT,氣道濕化加溫,正常人吸入氣體到達(dá)氣管隆突時(shí)，溫度達(dá)37。C，濕度100%，水分含量達(dá)44mg/L 吸入氣體濕度5070%時(shí)氣道粘膜纖毛的功能受損 必須將人工氣道和機(jī)械通氣病人的吸入氣體加熱到3237。C，濕度80100%（3444mg/L）,

11、42,學(xué)習(xí)交流PPT,因人、因病而異 初調(diào)設(shè)定值只是一個(gè)預(yù)試 上機(jī)后再根據(jù)血?dú)膺M(jìn)行調(diào)節(jié) 一般推薦的初調(diào)設(shè)定值如下,上機(jī)時(shí)各參數(shù)的初調(diào)值,43,學(xué)習(xí)交流PPT,44,學(xué)習(xí)交流PPT,第三部分,血?dú)夥治霎惓Ｈ绾握{(diào)節(jié)?,45,學(xué)習(xí)交流PPT,怎樣進(jìn)行調(diào)節(jié)? 血?dú)夥治鍪强陀^依據(jù) 定時(shí)：Q4h,好轉(zhuǎn)后由 Q6hQ8hQ12hQd 臨時(shí)：上機(jī)前后，調(diào)節(jié)后，惡化時(shí),46,學(xué)習(xí)交流PPT,血?dú)夥治鼋Y(jié)果分3類情況：（1）上機(jī)后PO2、PCO2、PH恢復(fù)正常 示各項(xiàng)設(shè)定值適當(dāng)，無需調(diào)動(dòng) 等待下次定時(shí)血?dú)夥治鼋Y(jié)果 如繼續(xù)好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定 嘗試緩慢“降級(jí)”撤機(jī),47,學(xué)習(xí)交流PPT,（2）上機(jī)后PO2、PCO2、PH仍未正

12、常 示機(jī)械通氣不足，逐漸“升級(jí)” PO2低：選升FiO2、PIP(VT)、RR、PEEP I:E(PCV)、FR(VCV) PCO2高PH低：選升PIP(VT)、RR 或選降I:E、PEEP,48,學(xué)習(xí)交流PPT,(3)上機(jī)后PO2過高、PCO2低于正常 示通氣過度：逐漸“降級(jí)” 升或降：考慮各變數(shù)的安全性，設(shè)定值 升：首選安全度大，處于低設(shè)定值的 降：首選易出并發(fā)癥，處于高設(shè)定值的,49,學(xué)習(xí)交流PPT,一般每次調(diào)1項(xiàng)，必要時(shí)23項(xiàng)輕癥低氧：選升I:E（PCV）、PEEP重癥低氧：選升FiO2、PIP、RR輕癥高碳酸：選降I:E、PEEP重癥高碳酸：選升RR、PIP低氧+高碳酸：選升RR、P

13、IP、FiO2,50,學(xué)習(xí)交流PPT,每次升級(jí)梯度：PIP : 23cmH2OPEEP : 12cmH2OFiO2 : 0.050.1（必要時(shí)可加大）RR : 5b/minTI、TE:0.2sec,51,學(xué)習(xí)交流PPT,5.呼吸機(jī)的撤除 病情改善，應(yīng)漸“降級(jí)”，步驟如下（1）首降PIP，2cmH2O/次 直至30cmH2O（2）降FiO2，0.05/次 直至0.6（3）降PIP，2cmH2O/次 直至20cmH2O 降PEEP，12cmH2O/次 直至4cmH2O（4）降FiO2，0.05/次 直至0.4,52,學(xué)習(xí)交流PPT,（5）降RR，5b/次，直至30b/min（6）改SIMV，可加PSV或PAV（7）降RR，5b/次，直至510b/min（8）間斷置患兒于SPONT，可加PSV、VSV或PAV（9）漸降、撤除PSV、VSV或PAV（10）撤除CPAP（撤機(jī)），改氧療,53,學(xué)習(xí)交流PPT,每次“降級(jí)”后10分鐘：血?dú)夥治隼^續(xù)