1、.,1,冠脈痙攣性心絞痛危險分層JCSA評分簡介,.,2,研究背景,日本國內的流行病學調查、臨床研究以及國際協(xié)作研究的結果顯示，采用冠脈造影時藥物（麥角新堿或乙酰膽堿）誘發(fā)冠脈痙攣的試驗方法，日本心絞痛患者約有40%屬于冠脈痙攣性心絞痛（CSA），發(fā)生率高于歐美患者的3倍，而且這些患者冠脈非痙攣部位的緊張度也增加，與歐美患者有明顯差異，即CSA存在顯著的地域與民族差異。,.,3,研究背景,2008年日本循環(huán)學會聯(lián)合日本冠狀動脈疾病學會、日本胸部外科學會、日本心血管介入學會、日本心臟病學會、日本心臟血管外科學會共同發(fā)布了冠脈痙攣性心絞痛(CSA)診療指南-JCS 2008。也是全球范圍內第一個將

2、CSA作為獨立疾病進行討論的指南。,.,4,JACC：CSA危險分層-JCSA評分,2013年9月13日，J Am Coll Cardiol在線發(fā)表一篇研究報告稱，JCSA評分可以對冠脈痙攣性心絞痛（CSA）患者提供綜合風險評估依據(jù)并進行診斷分層。該評分系統(tǒng)在訓練集和驗證集的預測率分別為87.6%和86.5%，也可以用于各臨床亞組。,.,5,研究介紹,本項研究共納入1429例CSA患者數(shù)據(jù)，來自一項多中心注冊研究，其中1276例為回顧性觀察數(shù)據(jù)，153例為前瞻性觀察數(shù)據(jù)?；颊咧形荒挲g為66歲，平均隨訪時間是32個月。 采集的數(shù)據(jù)包括：患者年齡、性別、冠脈疾病危險因素、心絞痛類型、心絞痛發(fā)作時患

3、者ST段改變及心律情況、冠脈痙攣激發(fā)試驗后影像學表現(xiàn)及藥物或機械治療等。,.,6,研究終點,預測的主要終點為主要心血管不良事件（MACE），包括心源性死亡、非致死性心梗、因不穩(wěn)定性心絞痛住院情況、心衰和ICD電擊情況等。 次要治療終點是患者全因死亡率。主要終點和次要終點的發(fā)生率見上表。,.,7,7個預測因子,研究人員建立了多變量Cox比例風險模型，選取了MACE中的7個作為預測因子；根據(jù)調整后的風險比對這些預測因子進行打分，包括： 院外心臟驟停病史（4分） 吸煙 （2分） 靜息型心絞痛 （2分） 器質性冠脈狹窄 （2分） 多血管痙攣 （2分） 心絞痛ST段抬高 （1分） 受體阻滯劑 （1分）

4、共計14分,.,8,不同評分患者MACE的發(fā)生率,根據(jù)總分分為3個MACE風險等級：低危（0-2分），中危（3-5分），高危（6分）。不同評分患者MACE的發(fā)生率見上圖。,.,9,研究結果,研究結果顯示，MACE在低危（n=598）、中危（n=639）、高危（n=192）患者中的平均發(fā)生率分別為2.5%、7.0%和13.0%（p0.001）。 該評分系統(tǒng)在訓練集和驗證集的平均預測率分別為87.6%和86.5%。因此，研究者認為，JCSA評分可以對CSA患者進行診斷分層和風險評估。,.,10,冠脈痙攣性心絞痛診療指南-JCS 2008,非藥物治療 與慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療相似，指南強調了生活方式

5、的改變以及冠心病危險因素的控制，包括戒煙限酒、控制血壓、維持適當?shù)捏w重、糾正糖耐量異常與高脂血癥、避免過度勞累和減輕精神壓力, 以上均被確定為類推薦。,.,11,冠脈痙攣性心絞痛診療指南-JCS 2008,藥物治療鈣離子拮抗劑 鈣離子拮抗劑被指南推薦為預防CSA發(fā)作的首選藥物（類）。在日本的長期的隊列研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸貝尼地平在緩解CSA患者心絞痛癥狀的同時，較地爾硫卓、維拉帕米以及其他二氫吡啶類鈣離子拮抗劑更加延長患者的生存期。,.,12,冠脈痙攣性心絞痛診療指南-JCS 2008,藥物治療鈣離子拮抗劑 需要注意的是長期使用鈣離子拮抗劑后突然停藥可能出現(xiàn)癥狀加重的反跳現(xiàn)象。因此，應該逐漸減量，每

6、次減量時均進行24h動態(tài)心電圖等檢查，確認無CSA惡化，這與慢性心絞痛的治療有所不同。,.,13,冠脈痙攣性心絞痛診療指南-JCS 2008,藥物治療硝酸酯類藥物 短效硝酸酯也是迅速緩解CSA最有效的藥物，發(fā)作時可以通過舌下含服、口腔內噴藥或者靜脈內給藥； 長效硝酸酯由于其耐藥性無法克服，而被列為預防發(fā)作的a類推薦。,.,14,冠脈痙攣性心絞痛診療指南-JCS 2008,藥物治療受體阻滯劑 雖然受體阻滯劑被各種慢性穩(wěn)定型心絞痛指南列為是能夠有效減輕心肌缺血和改善預后的藥物，但是也有導致受體興奮、誘發(fā)冠脈痙攣的可能。 因此, 對于冠狀動脈無顯著狹窄的CSA患者禁忌單獨使用，在合并有冠狀動脈器質性狹窄、有必要使用受體阻滯劑的情況下, 該指南推薦與鈣離子拮抗劑及硝酸酯類藥物聯(lián)合使用（a類）。,.,15,冠脈痙攣性心絞痛診療指南-JCS 2008,藥物治療其他藥物 尼可地爾可以選擇性地擴張冠狀動脈, 聯(lián)合治療對患者的血壓、心率影響少，該指南也建議作為預防CSA發(fā)作的藥物（a類）。其他可能抑制冠脈痙攣的藥物如維生素E等抗氧化劑、類固醇激素、雌激素可能對CSA有效（b類），但是應用中需要針對其特定的治療人群。,.,16,冠脈痙攣性心絞痛診療指南-JCS 2008,冠脈介入治療（PCI） 直至目前為止, 尚無臨床研究證實對于無明顯冠脈器質性狹窄的CSA施行PCI可