1、、1、治療慢性心功能不全的藥物、Drugs Used in Chronic Heart Failure、2、第一節(jié)CHF的病理生理學(xué)及治療CHF藥的分類第二節(jié)正性肌力藥一、強(qiáng)心氰苷類藥二、非強(qiáng)心氰苷類藥第三節(jié)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張肽(ATl ) 受體拮抗劑第四節(jié)血管擴(kuò)張藥一、直接擴(kuò)張血管藥二、鈣離子通道布搖滾樂藥第五節(jié)接納體布搖滾樂藥第六節(jié)利尿藥ACEI藥物和AT1拮抗藥的降壓作用特點(diǎn)。 熟悉CHF藥物分類、利尿藥、接納體受體阻滯劑治療CHF的基本作用原理和應(yīng)用。 理解：非強(qiáng)心氰苷類類正性肌力藥的作用和應(yīng)用。 什么是心力衰竭？ 怎么治療？ 5、慢性心功能衰竭常稱充血性心力衰竭(CHF

2、 )，是多種病因引起的心泵血液功能下降，不能滿足全身組織代謝需求的臨床綜合征，稱為“超負(fù)荷心肌病”。6、充血性心力衰竭(CHF )、概要、心收縮力、心輸出量、腎血流量、水納金屬釷潴留、血容量. 7、心力衰竭癥狀、動脈系統(tǒng)供血不足、無力肺充血呼吸困難肝淤血上腹飽脹、黃疸、心源性肝硬化消化道淤血食欲、惡心、嘔吐腎淤血蛋白尿腎功能減退、靜脈系統(tǒng)淤血、8、第一a .收縮功能故障型心力衰竭應(yīng)用正性肌力藥物ACEI，接納體受體阻滯劑b，高級特征損傷型心力衰竭應(yīng)用ACEI、接納體受體阻滯劑等，強(qiáng)糖苷c，混合型心力衰竭應(yīng)用正性肌力藥物ACEI，受體阻滯劑(劑量比例適當(dāng)) 結(jié)構(gòu)變化a、心肌細(xì)胞球凋亡b、心肌組織

3、纖維化c、心肌肥厚與重構(gòu)、11、CHF時神經(jīng)內(nèi)分泌變化(早期代償，后期惡化) 1、交感神經(jīng)系激活NE濃度升高：細(xì)胞球內(nèi)Ca2增加、血管收縮(后負(fù)荷增加)心率增加(后負(fù)荷增加)2.腎素-血管緊張肽-醛固酮系統(tǒng)(RAAS ) 活化Ang濃度增高(循環(huán)和局部組織):收縮血管，促進(jìn)NE釋放，促進(jìn)ET-1生成，促進(jìn)生長因子表達(dá)，心肌肥厚，醛固酮分泌細(xì)胞增多，13、 1 .糾正心功能異常a，應(yīng)用正性肌力作用藥：強(qiáng)心氰苷類等，增強(qiáng)心肌收縮力，糾正心肌收縮功能異常b，接納體受體阻滯劑：糾正心肌高級特征異常c，ACEI :預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心肌肥厚及重構(gòu)，糾正心功能異常。15、2、降低心臟負(fù)荷a、降低心臟前負(fù)荷：利尿藥

4、應(yīng)用降血容量(急性：高效率利尿藥慢性：中、低效率利尿藥) b、降低心臟后負(fù)荷： ACEI、酚妥英等血管擴(kuò)張藥。 (ACEI，功能變化可以應(yīng)用3種類型)，16，1 .正性肌力藥(1)強(qiáng)心苷類藥地高辛等。 (2)非強(qiáng)心氰苷類的米力農(nóng)、維司力農(nóng)等(磷酸二酯酶抑制劑)。 2 .血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及血管緊張肽(ATl )受體拮抗劑(1)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：卡托普利、依那普利(2)血管緊張肽(ATl )受體拮抗劑：如羅丹明等. 3 .血管擴(kuò)張藥(1)直接擴(kuò)張血管的藥：硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯、水合肼、硝普鈉金屬釷等。 (2)鈣離子通道搖滾樂藥：氨氯地平等。 4 .接納體受體阻滯劑：卡維地洛、美托洛

5、爾5 .利尿藥氫氯噻嗪、速尿靈等。 藥物分類，17，第二節(jié)正性肌力藥物一、強(qiáng)心氰苷類類是糖與氰苷類結(jié)合，在氰苷類作用下，糖能增強(qiáng)水溶性。常用的有地高辛、洋地黃中毒毒氰苷類、擬南芥、擬南芥k等。 應(yīng)用于收縮功能故障型心力衰竭。18、藥物來源：強(qiáng)心氰苷類主要從植物中提取，如洋地黃、夾竹桃等。19、20、體內(nèi)過程： 1、洋地黃毒氰苷類：肝腸循環(huán)2、地高辛、毛花氰苷類丙(西地蘭)、毒毛花氰苷類k大部分在原形中經(jīng)腎臟，腎功能不好時應(yīng)適當(dāng)減量，尤其是長期應(yīng)用地高辛(。22、23、特點(diǎn)：心肌收縮力強(qiáng)靈敏，舒張期對于心臟總耗氧量的降低來說增加心輸出量.24，決定心肌耗氧量的因素有三個：心肌收縮力、心率、心室容

6、積(1)心肌收縮力增強(qiáng)的話，強(qiáng)心氰苷類可以增強(qiáng)心力衰竭心臟的心肌收縮力由于心室容積可以縮小，后兩者的耗氧量比前者的耗氧量大，所以應(yīng)用強(qiáng)心氰苷類后，心力衰竭心臟的總耗氧量將下降。 (腎上腺激素也能增強(qiáng)心肌收縮力，但總耗氧量增加，外周阻力增高，心輸出量下降，因此，腎上腺激素不能用于心力衰竭治療)、26，機(jī)制：抑制Na -K -ATP酶催化劑(強(qiáng)心氰苷類的接納體)，使心肌細(xì)胞球內(nèi)的Ca2量增加.27， 強(qiáng)心氰苷類中毒反應(yīng)歷程也只抑制Na -K -ATP酶催化劑，即強(qiáng)心氰苷類治療作用反應(yīng)歷程和中毒反應(yīng)歷程均抑制Na -K -ATP酶催化劑，抑制程度不同而已。 治療作用機(jī)制：輕度抑制Na -K -ATP

7、酶催化劑中毒的機(jī)制：重度抑制Na -K -ATP酶催化劑的機(jī)制，28，2，下調(diào)心率的作用(負(fù)頻率作用)機(jī)制：輸出量增加大動脈弓，增加對頸動脈竇的壓力感受器刺激，反射性激活迷走神經(jīng)的強(qiáng)心氰苷類提高了心肌對迷走神經(jīng)的易感性、29、3、心肌電大姨媽攝片白天(1)降低竇房結(jié)自律性，抑制房室結(jié)傳導(dǎo)治療心房顫動和撲動，提高陣發(fā)性室上性心動過速(2)浦肯野纖維自律性，縮短ERP導(dǎo)致異位自律性提高，延緩各型室性心律不齊(3)的房室傳導(dǎo)，S-T段呈鉤針狀，31，(二)對神經(jīng)和分泌系統(tǒng)的作用中毒量：興奮延遲腦極后區(qū)催吐化學(xué)感覺區(qū)引起嘔吐的交感神經(jīng)中樞興奮，引起快速型心律不齊。 (3)利尿作用對心功能不全患者有明顯

8、的利尿作用。 心功能改善后腎血流量和腎小球的過濾功能增強(qiáng)。 此外，它還能直接抑制腎小管的Na -K -ATP酶催化劑，減少腎小管對Na的重吸收，促進(jìn)Na的金屬釷和水的排出，從而發(fā)揮利尿作用。 (四)對血管的作用正常人：使血管平滑肌直接收縮，使外周阻力上升。 CHF患者：直接或間接抑制交感神經(jīng)活性，超過強(qiáng)心氰苷類的直接血管收縮作用，反而降低外周阻力。32、【臨床應(yīng)用】1 .充血性心力衰竭(CHF )強(qiáng)心氰苷類因原因?qū)HF療效不同。 對伴心房顫動心室率過快者最有效的高血壓、心瓣膜膜病、先天性心臟病所致CHF療效較好，對甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、重度貧血等疾病繼發(fā)者，心肌能量代謝障礙所致療效較差。33、【臨

9、床應(yīng)用】對肺原性心臟病、活動性心肌炎等心肌缺氧和殘疾人，不僅療效差，而且易發(fā)生強(qiáng)心氰苷類中毒，引起心律不齊。 對于機(jī)械因素引起的如狹窄性心包炎、重度二尖瓣狹窄等，由于心室擴(kuò)張和充盈受到限制，治療效果差或無效。、34、優(yōu)點(diǎn)：應(yīng)用方便，不降低有日子效力，即不易產(chǎn)生耐受力。 缺點(diǎn)：無法糾正高級特征故障。 地高辛可以改善癥狀和血流動力學(xué)，但病死率沒有降低。35，2，心律不齊(1)心房顫動：通過抑制房室結(jié)傳導(dǎo)性，阻止心房過度沖動進(jìn)入心室，產(chǎn)生保護(hù)心室的作用。 (2)心房撲動：通過縮短心房肌不應(yīng)期，將心房撲動轉(zhuǎn)化為心房撲動，抑制房室結(jié)傳導(dǎo)治療作用。 (3)陣發(fā)性室上性心動過速心房異位起搏點(diǎn)頻率達(dá)250-3

10、50次/分，心房收縮快，與心房撲動協(xié)調(diào)，頻率350次/分，不規(guī)則則為心房顫動。 1 .胃腸反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐、拉肚子等常見。 2 .神經(jīng)中樞癥狀：頭疼、疲勞、眩暈及黃、綠視癥等視覺感知障礙。 3 .心臟毒性反應(yīng)：比較嚴(yán)重的反應(yīng)，可導(dǎo)致死亡。 可見到各種類型的心律不齊，以室性早搏居多，致命的是室纖維顫動。37、【中毒防治】1、毒性反應(yīng)預(yù)防：密切觀察病情，警惕中毒早期癥狀如室性早搏、竇性心動過緩、色盲等.38、測定地高辛血藥濃度及心電圖明確診斷低血鉀元素(最易誘發(fā)強(qiáng)心氰苷類中毒，排鉀元素利尿藥， 應(yīng)用荷爾蒙激素等引起低血鉀元素)、高血壓鈣元素(在應(yīng)用強(qiáng)心氰苷類期間禁止鈣元素i.v或高濃度i.v

11、.d )、缺氧、低血鎂等誘發(fā)因素及增加毒性的聯(lián)合用藥。39，2、停止治療措施：強(qiáng)心氰苷類補(bǔ)鉀元素：輕度中毒患者口服鉀元素鹽重度中毒患者緩靜脈滴注鉀元素鹽抗心律不齊：室速：苯妥英納金屬釷，利多卡因竇緩：阿托品(4)地高辛抗體Fab片段(特效)，40主要受體激動劑(多巴胺、多巴胺等) 和磷酸二酯酶抑制劑(美力農(nóng)、阿摩尼亞力農(nóng)、威靈農(nóng)等)，但如果長時間使用，心室性心律不齊的發(fā)生率和死亡率上升，所以不適合作為治療CHF的通常的藥物。41、第三節(jié)血管緊張肽感受態(tài)酶催化劑抑制劑及血管緊張肽接納體(ATl )拮抗藥、ACEI治療CHF是近10年來最重要的進(jìn)展之一，ACEI不僅能緩解心力衰竭的癥狀，而且能降低

12、CHF的病死率，改善預(yù)后。 ACEI可逆轉(zhuǎn)左室肥厚，防止心室再建構(gòu)。42、一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI )、治療CHF的作用機(jī)制1 .抑制Ang轉(zhuǎn)換酶催化劑的活性抑制循環(huán)及組織中Ang向Ang的轉(zhuǎn)換，使血及組織中Ang的量緩慢肽分解，血中緩慢肽含量NO、血管內(nèi)皮超極化因子、PGI2抗生長增殖、抗肥厚、43、 2 .對血流動力學(xué)的影響、全身血管阻力心排出量左室充滿壓、左室擴(kuò)張終壓及容積耗氧量腎血管阻力腎血流量室壁肌張力、改善心臟高級特征左室形態(tài)構(gòu)造變化、心臟機(jī)械功能減退心臟收縮、高級特征障礙、45、二、血管緊張肽(ATl )受體拮抗劑、接納體水平上Ang及其接納體的結(jié)合是ACE途徑效果好

13、，副作用小，46，循環(huán)與局部組織中ACE，Ang I，Ang I，血管平滑肌增殖、收縮、外周阻力上升，腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌細(xì)胞、水納金屬釷潴留，促進(jìn)、魚糜酶催化劑(chh一，直接擴(kuò)張血管藥對應(yīng)用正性肌力藥物和利尿藥無效的疑難病例各種血管擴(kuò)張藥對靜脈、動脈的擴(kuò)張作用不同，應(yīng)根據(jù)患者的血流動力學(xué)變化進(jìn)行選擇。 常用藥有水合肼、硝酸甘油、硝普鈉金屬釷等。48、2、鈣離子通道布搖滾樂藥物激活交感神經(jīng)系和負(fù)肌力作用(硝苯吡啶除外)，在CHF治療中的地位尚存爭議。 有些人認(rèn)為心力衰竭時，強(qiáng)心氰苷類與鈣離子通道搖滾樂藥物作用機(jī)制正好相反，所以兩者并用使不得。49、長期鈣拮抗劑作用慢，維持時間長，不伴有神經(jīng)激

14、素作用，降低高血壓患者左室肥厚。 抗動脈粥樣硬化、抗TNF-及IL等。 治療心力衰竭，左室功能故障伴狹心癥、高血壓。 氨氯地平(amlodipine )、50、第五節(jié)接納體布搖滾樂藥，以往以接納體布搖滾樂藥對心臟有抑制作用，因此將CHF作為禁忌證之一。 1975年Wagstein首先報道了接納體布搖滾樂藥對CHF和左室功能衰竭的治療作用，預(yù)言在心肌狀況嚴(yán)重惡化之前早期應(yīng)用接納體布搖滾樂藥可降低CHF患者的病死率，提高其生活質(zhì)量，使接納體布搖滾樂藥成為治療CHF的一線藥。51、可選擇用于治療CHF的接納體布地洛爾、卡維地洛、比索洛爾。52、第六節(jié)利尿藥、CHF患者體內(nèi)納豆金屬釷積水較多。 由于血液容量的增加，使心臟前負(fù)荷加重的血管壁平滑肌細(xì)胞內(nèi)的Na含量增加，因此通過Na /Ca2交換，使細(xì)胞