1、,2015國際小兒急性呼吸窘迫綜合征專家共識解讀,1,學(xué)習(xí)交流PPT,概 述,ARDS 是由各種內(nèi)源性及外源性損傷因素導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管屏障嚴(yán)重受損， 產(chǎn)生間質(zhì)性水腫及肺泡水腫， 并在肺泡表面形成透明膜， 進(jìn)展為肺纖維化。 這種水腫為富含蛋白的滲出性肺水腫，與心源性肺水腫有本質(zhì)的區(qū)別。 產(chǎn)生一系列臨床癥狀， 如呼吸急促、呼吸窘迫、頑固性低氧血癥、 進(jìn)行性低氧血癥等。 最佳的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是能夠確認(rèn)其具備肺泡-毛細(xì)血管屏障的破壞及透明膜的形成， 但在臨床上無法做到這點.,2,學(xué)習(xí)交流PPT,ARDS介紹,3,學(xué)習(xí)交流PPT,AECC-ARDS有關(guān)質(zhì)疑,急性發(fā)病的呼吸衰竭-時限？ ALI的標(biāo)準(zhǔn)可能使臨床

2、醫(yī)師理解錯誤,回顧性分析病人，結(jié)合尸解有彌漫性 肺泡損傷，按照標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為75%， 特異性為84%,按照嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)每日觀察，（雙肺侵潤 病變）其敏感性為84%，特異性為51%,ARDS 有待完善,4,學(xué)習(xí)交流PPT,AECC-ARDS有關(guān)質(zhì)疑,氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）可因吸氧濃度的不同和呼吸機(jī)參數(shù)的變化而變化特別是PEEP。,胸片：閱片者（臨床醫(yī)師，放 射醫(yī)師）對浸潤性病變的理解 可能不一致,PAWP 典型的ARDS患者可因胸膜 壓高或快速的 液體 復(fù)蘇而使 PAWP增加,5,學(xué)習(xí)交流PPT,2012年柏林關(guān)于ARDS的定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）對以前的ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)作了一定的修改和補(bǔ)充。

3、會議是由歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會發(fā)起，并得到美國胸科學(xué)會和美國危重病醫(yī)學(xué)學(xué)會認(rèn)可。 文章發(fā)表：Intensive Care Med (2012)38:1573-1582,6,學(xué)習(xí)交流PPT,柏林ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)制定原則,7,學(xué)習(xí)交流PPT,柏林ARDS的概念,ARDS是一種與暴露于危險因素有關(guān)的急性彌漫性肺損傷。特點是由于肺部炎癥導(dǎo)致肺血管的通透性增加和含氣肺組織的減少。這一臨床綜合征的明顯特征是低氧血癥和雙肺的透光度減低。并伴有一系列生理機(jī)能的紊亂，包括：混合肺靜脈血增多，生理死腔增多，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降。形態(tài)學(xué)最明顯的特征是在急性期肺水腫，炎性變化，肺透明膜形成和肺泡出血（例如：彌漫性肺泡損害）

4、,8,學(xué)習(xí)交流PPT,引起ARDS的危險因素,9,學(xué)習(xí)交流PPT,柏林ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn),a 胸片或CT b 如海拔高高超過1千米要做校正PaO2/FiO2（大氣壓/760） c 輕型病人可考慮無創(chuàng)通氣,10,學(xué)習(xí)交流PPT,11,學(xué)習(xí)交流PPT,有研究認(rèn)為 SpO2/FIO2 比值為 253 及212 時分別相當(dāng)于急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征. 氧合指數(shù)OI在5.3時相當(dāng)于急性肺損傷，而在8.1時相當(dāng)于急性呼吸窘迫綜合征。 氧飽和度指數(shù)為6.5時相當(dāng)于急性肺損傷，7.8時相當(dāng)于急性呼吸窘迫綜合征,不抽血能否診斷ARDS,Simon Erickson，et al. PCCM, 2007,12

5、,學(xué)習(xí)交流PPT,兒科 ARDS 標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用與修正,兒科 ARDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)目前一直在沿用 AECC ARDS標(biāo)準(zhǔn)， 事實上， 從 1994 年美國 AECC ARDS 標(biāo)準(zhǔn)開始，ARDS 診斷已經(jīng)考慮到了兒科因素， 但兒科確有自己的特征。 美國小兒 ALI 及膿毒癥協(xié)作網(wǎng)和歐洲小兒新生兒危重癥學(xué)會所作的關(guān)于小兒 ALI /ARDS 的臨床多中心研究， 他們對 AECC ALI /ARDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)作了修訂并應(yīng)用于臨床研究， 該標(biāo)準(zhǔn)的特點為可以應(yīng)用非創(chuàng)傷手段如氧飽 和 度 ( SpO2 ) 與 FiO2 比 值 ( SpO2 /FiO2 ) 來 替 代pa ( O2 ) /FiO2。,13,學(xué)

6、習(xí)交流PPT,兒科 ARDS 標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用與修正,具體如下: ( 1) 低氧血癥急性起病; ( 2) 胸片示兩肺浸潤影; ( 3) 無充血性心力衰竭證據(jù); ( 4) 持續(xù)低氧血癥， ALI: pa ( O2 ) /FiO2 300 mmHg， 或當(dāng) SpO2 低于98%時， SpO2 /FiO2 315 mmHg; ARDS: pa ( O2 ) /FiO2 200 mmHg， 或當(dāng) SpO2 低于 98% 時， SpO2 /FiO2 235mmHg,14,學(xué)習(xí)交流PPT,兒科 ARDS 標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用與修正,Thomas 等通過對255 例肺部疾病患兒進(jìn)行研究， 應(yīng)用公式: 氧合指數(shù)（OI） =

7、( FiO2 平均呼吸道壓 100) / pa( O2 ) ， 提出氧飽和度指數(shù)（OSI） = ( FiO2 平均呼吸道壓 100) /SpO2 ， 并應(yīng)用 AECC ARDS 標(biāo)準(zhǔn)作參照， 研究發(fā)現(xiàn)： 1、當(dāng) SpO2 /FiO2 253 時， 可作為 ALI 的氧合診斷標(biāo) 準(zhǔn)，212 時， 可作為 ARDS 的氧合診斷標(biāo)準(zhǔn); 2、當(dāng)氧合指數(shù) （OI） 5.3時， 可作為 ALI 的氧合診斷標(biāo)準(zhǔn)， 8.1 時， 可作為 ARDS的氧合診斷標(biāo)準(zhǔn); 當(dāng)氧飽和度指 數(shù)（OSI） 6.1 時， 可作為 ALI的氧合診斷標(biāo)準(zhǔn)， 7.8 時， 可作為 ARDS 的氧合診斷標(biāo)準(zhǔn),15,學(xué)習(xí)交流PPT,柏林

8、會議與AECC會議一樣仍未考慮到小兒ARDS的特殊性。當(dāng)應(yīng)用于小兒ARDS的診斷時，存在一些局限性。 一個主要的問題是必須要進(jìn)行有創(chuàng)操作以獲取動脈氧合的情況。由于脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀的廣泛使用，兒童動脈血氣的測量越來越少，因此小兒ARDS的發(fā)生率可能會被低估。 第二個問題仍然是P/F比值問題，除了需要采集動脈血氣測定氧分壓以外，該比率在很大程度上受到呼吸機(jī)參數(shù)的影響。雖然柏林定義將PEEP限制在5 cmH2O以上，其他呼吸機(jī)操作和圍繞PEEP管理的治療模式也可以改變P/F的比例。因此，不同治療方式的差異可能影響ARDS的診斷，特別是在PICU，呼吸機(jī)管理的差異更大。 此外，無論是AECC或柏林

9、定義，都沒有考慮成人和小兒ARDS在風(fēng)險因素、病因、病理生理和預(yù)后方面的差異。,16,學(xué)習(xí)交流PPT,小兒ALI共識會議(PALICC),相關(guān)人士組織發(fā)起了小兒ALI共識會議(PALICC)。本次會議的目標(biāo)是： (1)建立小兒急性呼吸窘迫綜合征(pARDS)定義、分類，特別是高危因素、病因以及病理生理方面的特殊性； (2)為pARDS的支持治療提供建議； (3)明確pARDS今后的研究重點，包括定義近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。,17,學(xué)習(xí)交流PPT,小兒ALI共識會議(PALICC),PALICC專家包括8個國家的27名專家，分別來自21個學(xué)術(shù)組織。PALICC舉行了三次會議，確定了會議的九個子主題，由于

10、pARDS數(shù)據(jù)有限、可用證據(jù)的水平低，以及pARDS臨床實踐的異質(zhì)性，改良德爾菲方法被選定為本次共識的研究方法，并采用投票方式對建議進(jìn)行表決。 通過RAND/UCLA評分(分值范圍從1到9)來進(jìn)行判斷。當(dāng)所有專家的評分均不小于7分時，這項建議為強(qiáng)烈推薦。當(dāng)至少有一個專家的評分低于7分且評分中位數(shù)不小于7分時，這項建議為一般推薦。對于那些一般推薦的建議，則根據(jù)專家的建議進(jìn)行修改。修改后的建議被再次分發(fā)，進(jìn)行下一輪電子評分。經(jīng)過第二次電子評分，一些改寫后的建議獲得了強(qiáng)烈推薦，對于第二輪后，仍為一般推薦的建議，計算出每個一般推薦建議中，評分不小于7分的專家的人數(shù)。如果利用這種計算方法，那么強(qiáng)烈推薦就

11、相當(dāng)于95%以上的專家同意率。,18,學(xué)習(xí)交流PPT,1定義(診斷),19,學(xué)習(xí)交流PPT,1.1年齡,pARDS包括從新生兒到青春期所有年齡段的兒童。然而，pARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括圍生期特有的急性低氧血癥原因，例如早產(chǎn)兒相關(guān)性肺病，圍生期肺損傷(例如胎糞吸入綜合征以及分娩期間獲得的肺炎和膿毒癥)，或其他先天異常(例如先天性膈疝或肺泡毛細(xì)血管發(fā)育不良)(強(qiáng)烈推薦)。,20,學(xué)習(xí)交流PPT,1.2pARDS發(fā)病時間和誘因,導(dǎo)致pARDS明確病因引起的低氧血癥癥狀和X線改變的時間必須在7 d以內(nèi)(強(qiáng)烈推薦)。,21,學(xué)習(xí)交流PPT,1.3左心功能不全患兒pARDS的定義,左心功能不全的患兒，在滿

12、足所有其他pARDS標(biāo)準(zhǔn)的情況下，如果急性低氧血癥和近期的胸部影像學(xué)改變不能由急性左心心力衰竭或液體超負(fù)荷來解釋時，可以診斷pARDS(強(qiáng)烈推薦)。,22,學(xué)習(xí)交流PPT,1.4影像學(xué)檢查,胸部影像學(xué)上出現(xiàn)與急性肺實質(zhì)病變一致的新的浸潤影，是診斷pARDS的必要條件(強(qiáng)烈推薦),23,學(xué)習(xí)交流PPT,1.5監(jiān)測氧合的方法(低氧血癥的確定),對于進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療的患者，推薦氧合指數(shù)(OI)(FiO2平均氣道壓(Paw)100/PaO2)作為肺疾病嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)，優(yōu)于P/F的比值。 對于接受有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣的患者，當(dāng)OI指數(shù)無法獲得時，應(yīng)用血氧飽和度指數(shù)(OSI)(FiO2Paw100/SpO

13、2)評估兒童低氧血癥來對患者pARDS的風(fēng)險程度進(jìn)行分層。 對于接受無創(chuàng)面罩通氣(CPAP或者BiPAP模式)且CPAP不小于5 cmH2O的患者，P/F比值應(yīng)該用于診斷pARDS。 對于接受無創(chuàng)面罩通氣(CPAP或者BiPAP模式)且CPAP不小于5 cmH2O的患者，當(dāng)P/F比值無法獲取時，氧飽和度/FiO2可以作為pARDS的診斷指標(biāo)(強(qiáng)烈推薦)。,24,學(xué)習(xí)交流PPT,此次pARDS共識與2011年柏林會議的一個顯著差異在于使用OI或OSI取代P/F比值來評價低氧血癥并對ARDS分級，這樣可以更客觀地評價機(jī)械通氣壓力對氧合的影響。此外對無創(chuàng)通氣下及左心衰竭情況下如何判斷有無ARDS給予

14、了明確的定義，對ARDS的高?；純阂步o予了界定（表2），便于早期發(fā)現(xiàn)及時干預(yù)。,25,學(xué)習(xí)交流PPT,1.6慢性心肺疾病患兒pARDS的定義,對于存在慢性肺部疾病接受吸氧、無創(chuàng)通氣或者氣管切開術(shù)進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療的患者，如果出現(xiàn)符合pARDS標(biāo)準(zhǔn)的急性表現(xiàn)(急性起病、損害病因明確、影像學(xué)表現(xiàn)為新發(fā)的肺實質(zhì)改變)，氧合情況從基礎(chǔ)值急劇惡化符合pARDS氧合診斷標(biāo)準(zhǔn)，則可以考慮存在pARDS。 對于紫紺型先天性心臟疾病患者，如果出現(xiàn)符合pARDS標(biāo)準(zhǔn)，氧合情況急劇惡化不能用基礎(chǔ)疾病解釋，則可以考慮存在pARDS。接受機(jī)械通氣的慢性肺病或紫紺型先天性心臟疾病的兒童，若急性發(fā)作時滿足pARDS標(biāo)準(zhǔn)，不應(yīng)

15、依據(jù)OI或OSI進(jìn)行風(fēng)險分層。未來的研究應(yīng)明確，慢性呼吸衰竭基礎(chǔ)上的急性低氧性呼吸衰竭患者如何進(jìn)行pARDS的風(fēng)險分層(強(qiáng)烈推薦)。 無論是AECC還是柏林標(biāo)準(zhǔn)都沒有對有慢性心肺疾病患者如何診斷ARDS作出定義，新的pARDS共識對這些特殊情況給予了定義，是一個顯著變化。,26,學(xué)習(xí)交流PPT,2通氣支持,2.1常頻通氣模式 目前尚無關(guān)于常頻機(jī)械通氣模式(控制或輔助模式)對pARDS預(yù)后影響的研究報道。因此，關(guān)于pARDS患兒的通氣模式，尚無推薦建議(強(qiáng)烈推薦)。,27,學(xué)習(xí)交流PPT,2通氣支持,2.2潮氣量/平臺壓力的限制 2.2.1對于任何機(jī)械通氣的患兒，在控制通氣模式下，應(yīng)該根據(jù)肺的病

16、理狀態(tài)和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性設(shè)置潮氣量，以患兒的年齡或者體重為依據(jù)(58 ml/預(yù)計公斤體重)，控制潮氣量在患兒生理潮氣量范圍之內(nèi)或以下(一般推薦)。 2.2.2根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，患者潮氣量的設(shè)置應(yīng)該個體化。呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性差的患者，潮氣量應(yīng)為36 ml/預(yù)測公斤體重。對于肺順應(yīng)性保持較好的患者，潮氣量應(yīng)更接近生理范圍(58 ml/預(yù)測公斤體重)(一般推薦)。 2.2.3在沒有跨肺壓數(shù)值的情況下，吸氣平臺壓力不超過28 cmH2O。胸壁彈性增加(即胸壁順應(yīng)性減小)的患者可以允許吸氣平臺壓稍高一點(2932 cmH2O) (一般推薦）,28,學(xué)習(xí)交流PPT,2通氣支持,2.3PEEP/肺復(fù)張 2.3.

17、1對于嚴(yán)重pARDS患兒，應(yīng)根據(jù)氧合以及血流動力學(xué)反應(yīng)，采取滴定法設(shè)置PEEP，推薦PEEP可以設(shè)置稍高一些(1015 cmH2O)(一般推薦)。 2.3.2對于特別嚴(yán)重pARDS患兒，可能需要將PEEP參數(shù)調(diào)整至15 cmH2O以上，然而，如前文所述，需要注意限制氣道平臺壓(強(qiáng)烈推薦)。 2.3.3當(dāng)PEEP值上調(diào)時，需要密切監(jiān)測患兒的氧轉(zhuǎn)運指標(biāo)、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、血流動力學(xué)指標(biāo)等(強(qiáng)烈推薦)。 2.3.4通過謹(jǐn)慎的緩慢增加和緩慢降低PEEP的肺復(fù)張方式，改善嚴(yán)重的氧合障礙。由于缺乏有效的數(shù)據(jù)支持，不建議對pARDS患者進(jìn)行持續(xù)肺復(fù)張(一般推薦)。,29,學(xué)習(xí)交流PPT,2通氣支持,2.3PE

18、EP/肺復(fù)張 2.3.1對于嚴(yán)重pARDS患兒，應(yīng)根據(jù)氧合以及血流動力學(xué)反應(yīng)，采取滴定法設(shè)置PEEP，推薦PEEP可以設(shè)置稍高一些(1015 cmH2O)(一般推薦)。 2.3.2對于特別嚴(yán)重pARDS患兒，可能需要將PEEP參數(shù)調(diào)整至15 cmH2O以上，然而，如前文所述，需要注意限制氣道平臺壓(強(qiáng)烈推薦)。 2.3.3當(dāng)PEEP值上調(diào)時，需要密切監(jiān)測患兒的氧轉(zhuǎn)運指標(biāo)、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、血流動力學(xué)指標(biāo)等(強(qiáng)烈推薦)。 2.3.4通過謹(jǐn)慎的緩慢增加和緩慢降低PEEP的肺復(fù)張方式，改善嚴(yán)重的氧合障礙。由于缺乏有效的數(shù)據(jù)支持，不建議對pARDS患者進(jìn)行持續(xù)肺復(fù)張(一般推薦)。,30,學(xué)習(xí)交流PPT,

19、FiO2/PEEP調(diào)節(jié),FiO2和/或PEEP每隔5-15分鐘調(diào)節(jié)一次，直到與右表中相符。當(dāng)PEEP抬高時，須重新測定平臺壓Pplat以觀察Vt否低于6 ml/kg。 當(dāng)FiO2為100%，PEEP=24 cmH2O, PaO255 mmHg或SpO288%。如果如此調(diào)節(jié)，4小時內(nèi)仍無改善，將PEEP下調(diào)到24 cmH2O。,31,學(xué)習(xí)交流PPT,方案目標(biāo)范圍,PaO2 55-80 mmHg，SpO288% 注意：當(dāng)達(dá)到FiO2及PEEP的高限時，寧愿存在輕度低氧血癥，也不要高水平的吸入氧濃度及PEEP。,32,學(xué)習(xí)交流PPT,2通氣支持,2.4高頻通氣 2.4.1對于低氧性呼吸衰竭的患兒，如

20、果沒有胸壁順應(yīng)性降低的臨床證據(jù)且氣道平臺壓大于28 cmH2O，則可以考慮將高頻振蕩通氣(HFOV)作為機(jī)械通氣模式的一種替代方案。HFOV可以考慮用于中重度pARDS患兒(一般推薦)。 2.4.2在進(jìn)行HFOV時，在連續(xù)監(jiān)測氧合、CO2水平及血流動力學(xué)變化情況下，通過逐步升高或者降低氣道平均壓力來確定最適宜的肺容積(強(qiáng)烈推薦)。 2.4.3不建議對pARDS患兒常規(guī)使用高頻噴射通氣(HFJV)。嚴(yán)重氣漏綜合征的患者除可使用HFOV外，還可以考慮應(yīng)用HFJV(一般推薦)。 2.4.4高頻沖擊通氣(HFPV)，不推薦作為pARDS常規(guī)通氣模式(強(qiáng)烈推薦)。 2.4.5對于pARDS患兒以及分泌物

21、誘發(fā)的肺萎陷(例如吸入性損傷)，當(dāng)常規(guī)臨床治療無效時，可以考慮進(jìn)行HFPV(一般推薦)。,33,學(xué)習(xí)交流PPT,2通氣支持,2.5液體通氣 不推薦液體通氣作為pARDS的臨床治療手段(強(qiáng)烈推薦)。 2.6氣管插管 對pARDS患兒進(jìn)行常頻通氣時，推薦使用帶套囊氣管內(nèi)插管。在HFOV期間，如果平均氣道壓可以維持，那么可以允許氣管內(nèi)插管漏氣，以增加通氣(強(qiáng)烈推薦)。,34,學(xué)習(xí)交流PPT,2通氣支持,2.7氧合目標(biāo) 氧合以及通氣的理想目標(biāo)，應(yīng)該根據(jù)機(jī)械通氣支持可能造成的氧中毒或其他損害的風(fēng)險來進(jìn)行滴定評估(強(qiáng)烈推薦)。 對于輕型pARDS，當(dāng)PEEP低于10 cmH2O時，血氧飽和度一般應(yīng)保持在9

22、2%97%(一般推薦)。對于PEEP不低于10 cmH2O的pARDS患兒，當(dāng)PEEP達(dá)到最優(yōu)時，血氧飽和度水平可以適當(dāng)維持在低值(88%92%)(強(qiáng)烈推薦)。 沒有充分?jǐn)?shù)據(jù)支持設(shè)定一個較低的SpO2下限(強(qiáng)烈推薦)。 當(dāng)血氧飽和度低于92%，應(yīng)監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度以及氧轉(zhuǎn)運指標(biāo)(強(qiáng)烈推薦)。,35,學(xué)習(xí)交流PPT,2通氣支持,2.7氧合目標(biāo) 對于中度至重度pARDS患兒，容許性高碳酸血癥有利于減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(強(qiáng)烈推薦)。如以前肺保護(hù)性策略指南所述，肺保護(hù)通氣策略允許pH值維持在7.157.30之間。沒有足夠的數(shù)據(jù)支持pH值可以維持在更低的水平。 容許性高碳酸血癥的禁忌證應(yīng)包括：顱內(nèi)

23、壓增高，重度肺動脈高壓，部分先天性心臟疾病，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，以及明顯心功能不全(一般推薦，92%同意率)。不推薦常規(guī)補(bǔ)充碳酸氫鹽(強(qiáng)烈推薦)。,36,學(xué)習(xí)交流PPT,常頻機(jī)械通氣,參數(shù)設(shè)置 Vt6 ml/kg PIP 35 cmH2O PEEP 5-20 cmH2O RR 比正常高20-30% FiO2盡快調(diào)低到小于60%,血氣范圍 PaO2 55-70 mmHg PaCO2 35-60 mmHg SaO2 88-95%,37,學(xué)習(xí)交流PPT,高頻震蕩通氣,早期使用 參數(shù)設(shè)置 頻率6-12 Hz 平均氣道壓16-24 cmH2O 振幅30-40 cmH2O,38,學(xué)習(xí)交流PPT,3非機(jī)械通氣

24、輔助治療,3.1NO吸入 不建議pARDS患兒常規(guī)使用吸入NO。然而，當(dāng)患兒存在明確的肺動脈高壓或嚴(yán)重右心功能不全時，可以考慮使用吸入NO。此外，吸入NO可以作為重癥pARDS患兒的一種挽救性措施或作為體外生命支持的一種過渡。在使用時，必須及時系統(tǒng)的對效果進(jìn)行評估，以盡量減少毒性損害，避免沒有效果的情況下繼續(xù)使用吸入NO(強(qiáng)烈推薦)。,39,學(xué)習(xí)交流PPT,3非機(jī)械通氣輔助治療,3.2外源性表面活性物質(zhì) 目前，外源性表面活性物質(zhì)不推薦作為pARDS常規(guī)治療(強(qiáng)烈推薦)。 3.3俯臥位 俯臥位不推薦作為pARDS常規(guī)治療手段。但可以作為治療嚴(yán)重pARDS的一個選擇方案(一般推薦，92%同意率)。

25、,40,學(xué)習(xí)交流PPT,3非機(jī)械通氣輔助治療,3.4吸痰 保持氣道通暢對于pARDS患兒來說是必不可少的。然而，吸痰必須謹(jǐn)慎進(jìn)行，以盡量減少肺萎陷的風(fēng)險。沒有足夠的證據(jù)證明開放或封閉吸痰系統(tǒng)哪一種更適合pARDS患兒。然而，對于嚴(yán)重的pARDS患兒，應(yīng)注意小心吸痰，以減少肺萎陷的風(fēng)險。不推薦在吸痰前進(jìn)行等滲鹽水的常規(guī)滴注。然而，當(dāng)需要將較多的黏稠的分泌物灌洗出來時，需要先進(jìn)行等滲鹽水灌注，再進(jìn)行吸痰(強(qiáng)烈推薦)。,41,學(xué)習(xí)交流PPT,3非機(jī)械通氣輔助治療,3.5胸部物理治療 沒有足夠證據(jù)支持物理療法作為pARDS的標(biāo)準(zhǔn)治療方法(強(qiáng)烈推薦)。 3.6激素 目前，激素暫時不能作為pARDS的常規(guī)

26、治療方案(強(qiáng)烈推薦)。,42,學(xué)習(xí)交流PPT,3非機(jī)械通氣輔助治療,3.7其他輔助療法 以下輔助療法不推薦作為pARDS治療方案： 氦氧混合氣，吸入或者靜脈輸注前列腺素，纖溶酶原激活物，纖溶劑或者其他抗凝劑，吸入腎上腺素能受體激動劑或異丙托溴銨，靜脈輸注乙酰半胱氨酸抗氧化或者氣管內(nèi)給乙酰半胱氨酸促進(jìn)分泌物排出，非囊性纖維化患兒應(yīng)用阿法鏈道酶，以及輔助咳痰設(shè)備。 干細(xì)胞療法不建議作為pARDS的治療方案。目前僅考慮將其作為試驗性的治療方案(強(qiáng)烈推薦)。,43,學(xué)習(xí)交流PPT,4肺外治療,共識中建議為使患兒可以更好的耐受機(jī)械輔助通氣，優(yōu)化氧轉(zhuǎn)運，降低耗氧量，減少呼吸做功消耗，可適當(dāng)應(yīng)用程序化鎮(zhèn)靜策

27、略。 當(dāng)單獨使用鎮(zhèn)靜劑無法滿足有效的機(jī)械輔助通氣時，可以考慮應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑。同時強(qiáng)調(diào)對鎮(zhèn)靜等需要監(jiān)控及評估，適時撤退，以縮短呼吸機(jī)使用時間，減少并發(fā)癥發(fā)生。如果應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑后已經(jīng)達(dá)到了完全癱瘓的水平，可以考慮每天停用神經(jīng)肌肉阻滯劑一段時間，從而對患兒神經(jīng)肌肉阻滯程度以及鎮(zhèn)靜水平進(jìn)行周期性評估(強(qiáng)烈推薦)。 另外共識還強(qiáng)調(diào)了營養(yǎng)和液體管理的重要性，應(yīng)制定合理的營養(yǎng)及液體計劃。監(jiān)測液體出入平衡，并調(diào)整液體量，在防止入液量大于出液量的同時保證足夠的血容量(強(qiáng)烈推薦)。 指出腸內(nèi)營養(yǎng)要優(yōu)于腸外營養(yǎng)。對于臨床癥狀較為穩(wěn)定的pARDS患兒，如果有充足的氧轉(zhuǎn)運，建議當(dāng)血紅蛋白濃度低于7.0 g/d

28、l時，考慮予患兒進(jìn)行紅細(xì)胞輸注(除外紫紺型心臟病、出血性疾病以及嚴(yán)重低氧血癥)(強(qiáng)烈推薦)。,44,學(xué)習(xí)交流PPT,5監(jiān)測,5.1一般監(jiān)測 對所有pARDS患兒或者pARDS高危人群進(jìn)行監(jiān)測，至少應(yīng)包括呼吸頻率、心率、連續(xù)脈搏血氧飽和度和無創(chuàng)血壓。一些監(jiān)測指標(biāo)(如潮氣量以及呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性)應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重進(jìn)行評估(強(qiáng)烈推薦)。,45,學(xué)習(xí)交流PPT,5監(jiān)測,5.2呼吸系統(tǒng)力學(xué)pARDS患兒有創(chuàng)通氣時，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測呼出潮氣量，避免損傷性肺通氣。監(jiān)測機(jī)械通氣吸氣壓對于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷十分重要。在壓力控制模式時，以壓力峰值為基礎(chǔ)監(jiān)測吸氣壓；在容量控制模式，以平臺壓為基礎(chǔ)監(jiān)測吸氣壓。對于懷疑胸壁順應(yīng)

29、性異?；蛴凶灾骱粑幕純?，應(yīng)謹(jǐn)慎評估吸氣壓。監(jiān)測流速-時間曲線和壓力-時間曲線，從而評估呼吸時相的精準(zhǔn)度，并檢測呼氣流量受限程度或人機(jī)不同步。在嬰兒和較小的兒童，應(yīng)該在氣管插管末端監(jiān)測呼氣相潮氣量，并對呼吸通路的順應(yīng)性進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)償(強(qiáng)烈推薦)。 暫時沒有足夠的證據(jù)表明，如下呼吸系統(tǒng)力學(xué)指標(biāo)需要進(jìn)行監(jiān)測：流速-容量環(huán)，靜態(tài)壓力-容量環(huán)，動態(tài)壓力-容量環(huán)，動態(tài)順應(yīng)性和呼吸系統(tǒng)阻力，牽張指數(shù)，內(nèi)源性PEEP，食管測壓和跨肺壓，呼吸功，標(biāo)準(zhǔn)化分鐘通氣量，功能殘氣量，死腔/潮氣量比，氣道閉合壓(P0.1)，膈肌電活動，膈肌超聲，利用呼吸電感體積描記法對胸腹呼吸運動不同步進(jìn)行定量評估(一般推薦，92%同意

30、率)。,46,學(xué)習(xí)交流PPT,5監(jiān)測,5.4進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的兒童建議利用呼氣末CO2-時間曲線、二氧化碳體積圖和(或)經(jīng)皮二氧化碳測量連續(xù)監(jiān)測患兒CO2水平(強(qiáng)烈推薦)。 5.5脫離呼吸機(jī)注意事項至少每天對患兒的臨床和生理條件進(jìn)行評估，看其是否滿足脫離呼吸機(jī)的條件，從而避免不必要的機(jī)械通氣時間延長。應(yīng)進(jìn)行自主呼吸試驗以及(或)拔管準(zhǔn)備試驗(強(qiáng)烈推薦)。 5.6胸部影像學(xué)檢查的頻率應(yīng)該根據(jù)患兒的臨床情況決定。目前沒有足夠的證據(jù)推薦系統(tǒng)地應(yīng)用胸部CT掃描、肺部超聲檢查以及電阻抗成像等影像學(xué)技術(shù)(強(qiáng)烈推薦)。,47,學(xué)習(xí)交流PPT,5監(jiān)測,5.7血流動力學(xué)監(jiān)測 用于擴(kuò)容時，以及在評價機(jī)械通氣以及疾

31、病對于左右心功能的影響時，或評價氧轉(zhuǎn)運情況。 對疑似伴有心功能不全的pARDS患兒，建議完善超聲心動圖，從而對左右心室功能、前負(fù)荷狀態(tài)以及肺動脈壓力情況進(jìn)行無創(chuàng)評估。對于嚴(yán)重的pARDS患兒，應(yīng)留置外周動脈導(dǎo)管，從而連續(xù)監(jiān)測動脈血壓和動脈血氣分析。暫時沒有足夠的證據(jù)支持如下設(shè)備或技術(shù)用于pARDS患兒的血流動力學(xué)監(jiān)測：跨肺稀釋脈搏監(jiān)測，肺動脈導(dǎo)管，監(jiān)測心輸出量的替代設(shè)備(心輸出量的超聲監(jiān)測，食管主動脈多普勒，通過監(jiān)測短暫的重復(fù)呼吸時CO2濃度的變化無創(chuàng)監(jiān)測心輸出量)，中心靜脈氧合監(jiān)測，B型利鈉肽的監(jiān)測(強(qiáng)烈推薦)。,48,學(xué)習(xí)交流PPT,6無創(chuàng)支持通氣,6.1無創(chuàng)支持通氣的適應(yīng)證 在pARDS

32、的高?；純哼M(jìn)行早期無創(chuàng)正壓通氣，從而改善氣體交換、降低呼吸功，并可以避免潛在的有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥(一般推薦，88%同意率)。對于類似免疫缺陷的患兒，若接受有創(chuàng)通氣，其并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于一般兒童，對于這樣的患兒，早期的無創(chuàng)支持通氣可能使其獲益(一般推薦，80%同意率)。,49,學(xué)習(xí)交流PPT,6無創(chuàng)支持通氣,6.2無創(chuàng)支持通氣管理 接受無創(chuàng)正壓通氣患兒若臨床癥狀無明顯改善或有惡化的癥狀或表現(xiàn)，包括呼吸頻率增加，呼吸功增加，氣體交換障礙，或意識水平改變，則需要進(jìn)行氣管插管機(jī)械輔助通氣(強(qiáng)烈推薦)。 pARDS患兒接受無創(chuàng)通氣時，應(yīng)該使用口鼻或全面罩從而實現(xiàn)最有效的人機(jī)同步(一般推薦，84%同意率)

33、。 應(yīng)該密切監(jiān)測潛在的并發(fā)癥，如皮膚破裂，胃腹脹滿，氣壓傷以及結(jié)膜炎等(強(qiáng)烈推薦)。 兒童接受無創(chuàng)正壓通氣時強(qiáng)烈推薦進(jìn)行加溫加濕。為了減少吸氣肌做功并改善氧合，無創(chuàng)壓力支持通氣聯(lián)合PEEP應(yīng)用于pARDS患兒。單獨應(yīng)用持續(xù)正壓通氣(CPAP)適用于無法實現(xiàn)人機(jī)同步的患兒或者當(dāng)使用鼻通氣時(一般推薦，92%同意率)。,50,學(xué)習(xí)交流PPT,6無創(chuàng)支持通氣,6.3其他模式的無創(chuàng)支持通氣 對于存在pARDS風(fēng)險的患兒，高流量經(jīng)鼻導(dǎo)管通氣的臨床指征需要進(jìn)一步研究。目前，高流量經(jīng)鼻導(dǎo)管通氣尚未被證明等同于無創(chuàng)通氣。不推薦患有嚴(yán)重疾病的兒童接受無創(chuàng)正壓通氣(強(qiáng)烈推薦)。,51,學(xué)習(xí)交流PPT,高流量經(jīng)鼻導(dǎo)

34、管通氣,1、概念 低流量鼻導(dǎo)管吸氧常用于慢性肺疾病的嬰兒中，流量1L/min都可以認(rèn)為是高流量。但HFNC 一般特指的是吸入混合、加熱和濕化的氧氣，這種更接近于生理狀態(tài)的方式能很好地保護(hù)鼻粘膜。 2、原理 HFNC最突出的特點是吸入氣體的預(yù)處理。HFNC 提前進(jìn)行了加熱和濕化，故減少了機(jī)體在此過程中消耗的能量。 理論上認(rèn)為 HFNC 可以減少呼吸肌做功，并減少所需的氧氣量。機(jī)制為：1）減少吸氣阻力，2）減少鼻咽死腔體積，3）提供氣道擴(kuò)張正壓。 在一些情況下（例如選用與鼻孔匹配程度更好的鼻導(dǎo)管、高流量和口腔關(guān)閉狀態(tài)），HFNC 可以達(dá)到較高的鼻咽氣道壓力。,52,學(xué)習(xí)交流PPT,7體外生命支持,對于嚴(yán)重pARDS患兒，若呼吸衰竭的病因是可恢復(fù)的或患兒可能適宜接受肺移植時，可以考慮予患兒進(jìn)行體外膜肺氧合(ECMO)。目前無法應(yīng)用嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)去篩選哪些pARDS兒童可能從ECMO中獲益。對于重癥pARDS患兒，當(dāng)肺保護(hù)性通氣造成患兒氣體交換不足時，可以考慮