1、.,1,中醫(yī)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求,主講 人：陜西省中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科 高中麗 時(shí) 間：2013.3.8,.,2,文件書(shū)寫(xiě)基本要求,體溫單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要求,各種護(hù)理記錄單,.,3,新規(guī)范指導(dǎo)思想,摒棄“無(wú)用功” 表格式護(hù)理文書(shū) 醫(yī)護(hù)記錄互補(bǔ)、統(tǒng)一 留有一定余地 ?？谱o(hù)理記錄單,目前形勢(shì),一、目前形勢(shì),.,4,護(hù)士全面減負(fù),把 時(shí) 間 還 給 護(hù) 士,把 護(hù) 士 還 給 病 人,目前形勢(shì),一、目前形勢(shì),.,5,取消一般護(hù)理記錄? 采用表格化護(hù)理文書(shū) 護(hù)士用于書(shū)寫(xiě)的時(shí)間小于半小時(shí),如何做？,目前形勢(shì),一、目前形勢(shì),.,6,護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的基本要求,.,7,護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的重要性,二、基本要求,基本要求,.,8,基

2、本要求,基本要求,護(hù)理文件是醫(yī)療文件的重要組成部分，是護(hù)士記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等的客觀資料，具有法律效力，應(yīng)嚴(yán)肅對(duì)待，妥善保管。 基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范,二、基本要求,.,9,基本要求,護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)文字要簡(jiǎn)明扼要，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)可使用，度、量、衡單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位，時(shí)間記錄到分鐘。,護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)版面整潔，書(shū)寫(xiě)清晰，字跡工整，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 各項(xiàng)欄目應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)完整，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名。簽名要清晰、可辨，蓋章無(wú)效。,基 本 要 求,因搶救急危重癥，未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)

3、記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。,二、基本要求,.,10,基本要求,基本要求,入院（轉(zhuǎn)入）時(shí)間、出院時(shí)間、手術(shù)（分娩）時(shí)間、死亡時(shí)間等，在各種護(hù)理文件上的描述都應(yīng)一致。,基 本 要 求,書(shū)寫(xiě)過(guò)程中如需要修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行劃在需修改的原記錄上，以保證原記錄清晰可辨，就近寫(xiě)上修改后的記錄并簽名，不得采用涂改、刀刮、剪貼、涂黑等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。,未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄應(yīng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名，簽名格式為：注冊(cè)護(hù)士/未注冊(cè)護(hù)士（實(shí)習(xí)學(xué)生）。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件。,二、基本要求,.,

4、11,體溫單書(shū)寫(xiě)的基本要求,.,12,體溫單,體溫單為表格式，護(hù)士填寫(xiě)為主。用于記錄病人體溫、脈搏、呼吸及其他情況。,體溫單的內(nèi)容： 包括病人的姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號(hào)、病案號(hào)、手術(shù)后日數(shù)，入/出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間，體溫、脈博、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過(guò)敏藥物等。,體溫單,三、體溫單,.,13,體溫單,住院患者常規(guī)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸至少1次；手術(shù)患者術(shù)前晚增加1次 ，術(shù)后每日3次，連測(cè)三天后改常規(guī)測(cè)試。,體溫超過(guò)39以上者，每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸六次，在白板上有標(biāo)明，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。 重癥患者、新生兒日測(cè)體溫至少4次。特殊情況遵醫(yī)囑。,體

5、 溫 單 書(shū) 寫(xiě) 要 求,新入院患者于住院前三天測(cè)體溫、脈搏、呼吸2次，次日后常規(guī)每日測(cè)1次。 體溫超過(guò)37.5以上者，每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸四次，直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。,三、體溫單,.,14,“手術(shù)日數(shù)”欄 用紅墨水筆在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫(xiě)“術(shù)日”或“術(shù)2”，當(dāng)日為術(shù)日，填寫(xiě)“術(shù)日”；手術(shù)（分娩）后的次日為手術(shù)后第一日，填寫(xiě)“1”依次填寫(xiě)至“14”日為止。如在第一次手術(shù)后14天內(nèi)，實(shí)施第二次手術(shù)，則將第二次手術(shù)后的日數(shù)作為分母，第一次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫(xiě)，連續(xù)記錄到末次手術(shù)后的第14天。,體溫單填寫(xiě) 要 求,“日期”欄 用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字。第一頁(yè)的第一日填全年、月、日，其

6、余均只填寫(xiě)日期，如遇跨年或月，應(yīng)填清年或月，其余只填寫(xiě)日期。 住院日數(shù)欄用藍(lán)黑或黑墨水筆記錄，從入院第一天起依次填寫(xiě)，換頁(yè)時(shí)續(xù)寫(xiě)。,眉欄： 用藍(lán)黑筆填寫(xiě)眉欄各項(xiàng)內(nèi)容 如有轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科，在原床或原科名稱的右上角寫(xiě)清新的床科名稱。,體溫單,三、體溫單,.,15,體溫單,填寫(xiě)眉欄項(xiàng)目,xxx中醫(yī)院,張三,內(nèi)分泌,5床,2012-12-27,687536,2011.12.27,28,29,2012.01.01,30,2,2,3,4,5,6,7,1,2/術(shù)2,3/1,體溫單繪制,3,1,4/2,體溫單,術(shù)日,三、體溫單,.,16,“體溫”的記錄 將每次測(cè)得的體溫用藍(lán)鉛筆繪制，腋溫以藍(lán)“”表示，要求清楚，大

7、小規(guī)整一致（占小格的1/2），口溫以藍(lán)“ ”表示，肛溫以藍(lán)“ ”表示，相鄰體溫以藍(lán)線相連，連線直、粗細(xì)相等，不間斷、不漏項(xiàng)。,體溫單填寫(xiě) 要 求,轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)。如果體溫、脈搏與上述內(nèi)容相遇時(shí)，可移向右側(cè)格中填寫(xiě)。,“體溫/脈搏”欄 在4042的相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)用紅墨水筆縱向頂格填 寫(xiě)入院、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、請(qǐng)假、呼 吸心跳停止等項(xiàng)目。要求一字一格，豎破折號(hào)占用兩 個(gè)小格，除手術(shù)、請(qǐng)假不寫(xiě)時(shí)間，其余均應(yīng)寫(xiě)出相應(yīng) 時(shí)間，具體到分鐘，記錄到最近時(shí)間一格內(nèi)。 如遇呼吸心跳停止時(shí)間字?jǐn)?shù)多，至40處向下順延。,體溫單,三、體溫單,.,17,體溫上升或下降幅度較大者，應(yīng)重復(fù)測(cè)試。無(wú)誤者在原

8、溫度符號(hào)上方以 “V”表示核實(shí)。,體溫單填寫(xiě) 要 求,若體溫不升，在35線處畫(huà)藍(lán)叉（或藍(lán)點(diǎn)籃圈 ）并與相鄰的溫度相連，在藍(lán)叉下方畫(huà)箭頭“”，長(zhǎng)度不超過(guò)2小格，。,“體溫”的記錄 高熱采取降溫措施，30分鐘后測(cè)體溫，測(cè)得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈 “”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。下一次體溫與降溫前體溫相連。若降溫后體溫反而上升，則將體溫劃在兩格之間線上，下一次體溫與上升體溫相連線。,體溫單,三、體溫單,.,18,體溫的繪制,體溫單繪制,三、體溫單,.,19,體溫單,體溫不升者，在35線處畫(huà)藍(lán)叉“”，在藍(lán)叉下方畫(huà)箭頭“”，長(zhǎng)度不超過(guò)2小格。,體溫單繪制,x,體溫的繪制,三、體

9、溫單,.,20,體溫的繪制,體溫單繪制,三、體溫單,體溫單,.,21,當(dāng)脈率與心率不一致時(shí)，心率以紅“”表示，脈率以紅“”表示，并分別連線，兩曲線間用紅斜線填滿。當(dāng)脈率與心率一致后，則不畫(huà)心率，繼續(xù)繪制脈率曲線。,體溫單填寫(xiě) 要 求,“脈搏或心率”的記錄 將每次測(cè)得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。脈搏用紅鉛筆“”表示，相鄰兩次脈率以紅線相連。脈率與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)記藍(lán)“”外劃紅“ ”表示。如相鄰兩次體溫、脈搏均重疊時(shí)，中間用紅線相連。,“體溫”的記錄 病人請(qǐng)假或因故離院，需經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，履行相應(yīng)手續(xù)后，護(hù)士方可在體溫單相應(yīng)時(shí)間注明“請(qǐng)假”，前后均不連線。若未請(qǐng)假離院或拒測(cè)體溫時(shí)

10、，則相應(yīng)的體溫不描繪，下次體溫與上次體溫不連線，并記錄在護(hù)理記錄單（或交班報(bào)告本）上。,體溫單,三、體溫單,.,22,大便失禁或人工肛門者用“*”表示，灌腸 以“E”表示，如“0/E”表示灌腸1次后無(wú)大便；“1/E”表示灌腸后排便1次；“12/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次，“*/E”表示清潔灌腸后排便多次，中藥保留灌腸后排便不用“E”表示。若記錄大便量時(shí)，以斜線區(qū)分，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。,體溫單填寫(xiě) 要 求,“大便次數(shù)”欄 記錄患者前一日24小時(shí)的大便次數(shù)，用藍(lán)鉛筆記錄在當(dāng)日的大便欄內(nèi)。,“呼吸”欄 1. 呼吸用紅筆記錄在呼吸空格內(nèi)，相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯(cuò)開(kāi)，先上

11、后下填寫(xiě)。 2. 應(yīng)用機(jī)械通氣的患者，記錄時(shí)用“R”表示，記錄在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。,體溫單,三、體溫單,.,23,體溫單,呼吸的繪制,18,18,18,20,22,R,R,R,體溫單繪制,三、體溫單,.,24,體溫單,大便的記錄,大便以24小時(shí)為單位記錄，用藍(lán)筆填寫(xiě)在體溫單相應(yīng)的欄內(nèi),大便已解填寫(xiě)次數(shù)，未解填寫(xiě)“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示,灌腸用“ E ” 表示。 “ 0/E ” 表示灌腸后無(wú)大便； “ 1/E ” 表示灌腸后大便1次； “ 12/E ”表示自行排便1次、灌腸后又有2次大便。,1,2,0,*,11/E,體溫單繪制,三、體溫單,.,25,總?cè)肓?出量每24小時(shí)總結(jié)、填寫(xiě)一次

12、，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫(xiě)，例如，12小時(shí)內(nèi)總?cè)肓?00ml，記為“12h 800”。,體溫單填寫(xiě) 要 求,“總?cè)肓?、總出量”?出入量用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫(xiě)，填寫(xiě)在前一日的出入量欄內(nèi)。入量包括：食物含水量、鼻飼量、每次飲水量、注入體內(nèi)的液體、藥物等；出量包括：尿量、嘔吐量、大便（稀便）及各種引流液等。,“血壓”欄 血壓用藍(lán)黑或墨水筆填寫(xiě)，采用分?jǐn)?shù)式（收縮壓/舒張壓）表示。 新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。手術(shù)前后應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)填寫(xiě)1次。欄目?jī)?nèi)每日可記錄兩次，如醫(yī)囑要求血壓測(cè)量日三次或以上，可記錄在血壓監(jiān)測(cè)記錄單上隨病歷歸檔。,體溫單,三

13、、體溫單,.,26,“過(guò)敏藥物”欄 用紅墨水筆記錄患者過(guò)敏藥物的名稱。 頁(yè)碼 體溫單最下端頁(yè)碼用藍(lán)黑或墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字逐頁(yè)填寫(xiě)。,體溫單填寫(xiě) 要 求,“引流量”欄 記錄患者前一日24小時(shí)的總引流量，以ml計(jì)算，用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫(xiě)。 引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引流液等。 每24小時(shí)總結(jié)、填寫(xiě)一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫(xiě)。,“體重”欄 體重用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫(xiě)，以kg計(jì)數(shù)。 新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，如患者為輪椅或平車推入病房，則記錄“輪椅或平車”；余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。 特殊情況：病情危重或臥床不能測(cè)量者應(yīng)填寫(xiě)“臥床”，肢體缺如患者可寫(xiě)“免測(cè)”。,體溫單,

14、三、體溫單,.,27,Company Logo,體重、BP、出入量等的記錄,52,110/85,因病情不能測(cè)量體重時(shí)，分別用”平車“或”臥床“表示,2000,2200,1500,1300,青霉素,TAT,體溫單繪制,用藍(lán)筆記錄體重、BP、 出入量 用紅筆記錄藥物過(guò)敏,三、體溫單,.,28,Company Logo,體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步測(cè)量并記錄,18,20,20,22,18,體溫單繪制,三、體溫單,.,29,三、體溫單,體溫單,體溫單,.,30,護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)的基本要求,.,31,護(hù)理記錄單,護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。護(hù)理記錄單記錄著病人住院期間的病情變化及各項(xiàng)

15、護(hù)理活動(dòng)等客觀資料，記錄原則為病情變化隨時(shí)記錄，采取中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。,護(hù)理記錄單,五、護(hù)理記錄單,.,32,護(hù)理記錄單,五、護(hù)理記錄單,適用范圍：新入院、病重、病?；颊撸∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。,病人出現(xiàn)病情變化、治療用藥及用藥后效果、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、輸血、血透等情況時(shí)，都必須有記錄。,護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。突出中醫(yī)特色護(hù)理，辨證施護(hù)。,記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、診斷、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。,總

16、 體 要 求,.,33,護(hù)理記錄單,病房 1.一般護(hù)理記錄單 2.重癥護(hù)理記錄 3.病室交班報(bào)告,手術(shù)室 1.手術(shù)清點(diǎn)記錄單 2.手術(shù)安全核查記錄單,護(hù)理記錄單,五、護(hù)理記錄單,.,34,護(hù)理記錄單,五、護(hù)理記錄單,（一）一般護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)要求,.,35,護(hù)理記錄單,一般護(hù)理記錄單,五、護(hù)理記錄單,.,36,護(hù)理記錄單,五、護(hù)理記錄單（附件）,（二）重癥護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)要求,.,37,護(hù)理記錄單,五、護(hù)理記錄單,“日期/時(shí)間”欄 第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫(xiě)月、日，跨年的應(yīng)加記年份。 “體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧”欄 只需記錄具體數(shù)值；,“病情及治療”內(nèi)容描述應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)明扼要、突 出重點(diǎn)，

17、能反映病情動(dòng)態(tài)變化；采用的治 療、護(hù)理措施要有效果評(píng)價(jià)。 每次記錄后，記錄者在“簽名”欄簽全名。,每班就患者的病情、治療、護(hù)理、總出/入量做一 次小結(jié)，24h做一次總結(jié),在小結(jié)或總結(jié)的最后一行 下方，用同色筆劃一橫線，橫線下分別填寫(xiě)總?cè)肓俊?總出量，或依據(jù)病情分類計(jì)算、總結(jié)。,“入量、出量”欄，將藥物、液體、血液制品名稱與引流液、痰液、排泄物的名稱寫(xiě)在項(xiàng)目欄，只寫(xiě)具體數(shù)值，不寫(xiě)單位，顏色、性狀要在“病情及治療”欄中描述。出入量包括患者24h內(nèi)所有的入量和出量，應(yīng)班班總結(jié)，夜班總結(jié)24h總量?？偨Y(jié)的出入量在文字下劃一橫線后記錄在對(duì)應(yīng)的出入量欄內(nèi)。,重 癥 護(hù) 理 單 填 寫(xiě) 說(shuō) 明,.,38,重

18、癥護(hù)理記錄單,護(hù)理記錄單,五、護(hù)理記錄單,.,39,護(hù)理記錄單首頁(yè)生命體征與體溫單不一致 護(hù)理記錄單大便正常，應(yīng)填1日1次 若患者病情有變化，生命體征應(yīng)記全 入院時(shí)生命體征不正常，做處理后應(yīng)半小時(shí)后作記錄。,常見(jiàn)的問(wèn)題,.,40,護(hù)理病室交接班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。,護(hù)理記錄單,五、護(hù)理記錄單,（五）病室交班報(bào)告的書(shū)寫(xiě)要求,.,41,護(hù)理記錄單,五、護(hù)理記錄單,白班用碳素墨水筆填寫(xiě)，夜間用紅色筆填寫(xiě)。 內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。 楣欄項(xiàng)目填寫(xiě)齊全，字跡工整清晰，不能涂改。,出科患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。 出院：床號(hào)、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸 。 轉(zhuǎn)出：床號(hào)、姓名、診斷、于 時(shí)分轉(zhuǎn)至 科。 死亡：床號(hào)、姓名、診斷、死亡，內(nèi)容詳見(jiàn)危重患者護(hù)理記錄。,入院患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷及重點(diǎn)交接內(nèi)容。其重點(diǎn)內(nèi)容為主訴、現(xiàn)病史、主要檢查、陽(yáng)性體征、主要病情、護(hù)理要點(diǎn)（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護(hù)理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。,病 填室 寫(xiě)交 說(shuō)班 明報(bào) 告,書(shū)寫(xiě)順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（