1、.,1,子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌病,.,2,概述,子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病均是婦科常見病，臨床上常可并存。 二者均由子宮內(nèi)膜異位引起的疾病，但它們的發(fā)病機制和組織發(fā)生學(xué)是不相同的,臨床表現(xiàn)亦有差異,前者對孕激素敏感，后者不敏感。,.,3,目的與要求,了解子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病的發(fā)病機制和病理變化 掌握子宮內(nèi)膜異位癥的臨床特征及診斷方法 熟悉子宮內(nèi)膜異位癥的治療原則,.,4,第一節(jié) 子宮內(nèi)膜異位癥 Endometriosis EMT,子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）： 子宮內(nèi)膜組織 （腺體和間質(zhì)）出 現(xiàn)在子宮體以外的 部位時，稱之，簡 稱內(nèi)異癥。,.,5,子宮內(nèi)膜異位癥,特點： 可侵犯全身任何部位

2、 絕大多數(shù)位于盆腔臟器和壁腹膜，以 卵巢、宮骶韌帶最常見。 激素依賴性疾病 形態(tài)學(xué)呈良性表現(xiàn)，臨床行為學(xué)上具有類似惡性腫瘤的特點。,.,6,子宮內(nèi)膜異位癥,發(fā)病率： 育齡期是內(nèi)異癥的高發(fā)年齡 生育少、生育晚的婦女發(fā)病明顯高于生育多、生育早者 與剖宮產(chǎn)率增高、人工流產(chǎn)與宮腹腔鏡操作增多有關(guān),.,7,子宮內(nèi)膜異位癥,病因（了解） 至今尚未闡明。目前主要學(xué)說及發(fā)病因素有： 異位種植學(xué)說：也稱為經(jīng)血逆流學(xué)說。 (1)經(jīng)血逆流： （2）醫(yī)源性內(nèi)膜種植 剖宮產(chǎn)術(shù)后或陰道分娩后 （3）淋巴及靜脈播散,.,8,子宮內(nèi)膜異位癥,淋巴及靜脈播散,.,9,子宮內(nèi)膜異位癥,病因 體腔上皮化生學(xué)說：異位內(nèi)膜細(xì)胞來源于卵

3、巢表面上皮、盆腔腹膜的體腔上皮化生。 誘導(dǎo)學(xué)說 遺傳因素 免疫與炎癥因素 其他因素,.,10,子宮內(nèi)膜異位癥,病理（重點）： 內(nèi)異癥的基本病理變化為異位子宮內(nèi)膜隨卵巢激素變化而發(fā)生周期性出血，導(dǎo)致周圍纖維組織增生和囊腫、粘連形成，在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點或小泡, 最終發(fā)展為大小不等的紫褐色實性結(jié)節(jié)或包塊。,.,11,子宮內(nèi)膜異位癥,1、大體病理 (1)卵巢：最易侵犯，80%累及一側(cè)，累及雙側(cè)占50%，病灶分為微小和典型病灶兩種。稱為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，又稱為卵巢巧克力囊腫。 （2）宮骶韌帶、直腸陷凹和子宮后壁下段：為內(nèi)異癥的好發(fā)部位。 （3）盆腔腹膜：分為色素沉著型和無色素沉著型。,.,12,

4、子宮內(nèi)膜異位癥,（4）輸卵管及宮頸：少見。 （5）其他部位：闌尾、膀胱、直腸異位病灶、會陰及腹壁瘢痕處。 2、鏡下檢查 典型的異位內(nèi)膜組織在鏡下可見子宮內(nèi)膜上皮、腺體、內(nèi)膜間質(zhì)、纖維素及出血等成分。 異位內(nèi)膜極少惡變，發(fā)生率低于1%。惡變的類型為透明細(xì)胞癌和子宮內(nèi)膜樣癌。,.,13,子宮內(nèi)膜異位癥,臨床表現(xiàn)（重點） 1、 癥狀 -下腹痛和痛經(jīng)：主要癥狀 - 不孕：占40% - 性交不適 - 月經(jīng)異常 ：占15-30% - 其他特殊癥狀：周期性疼痛、出血、 腫塊,.,14,子宮內(nèi)膜異位癥,2、體征 - 子宮后傾 固定。 - 在直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下方 可捫及觸痛性結(jié)節(jié)。 - 附件區(qū)觸

5、及囊實性包塊，活動度差,.,15,子宮內(nèi)膜異位癥,診斷（重點） 1、病史： 重點詢問月經(jīng)史、 孕產(chǎn)史、家族史及手術(shù)史 2、婦科檢查：（如右圖）,.,16,子宮內(nèi)膜異位癥,診斷（重點）： 3、初步診斷： 育齡期 婦女有繼發(fā)性痛經(jīng)且進行性加重、不孕或慢性盆腔痛，盆腔檢查捫及與子宮相連的囊性包塊或盆腔有觸痛性結(jié)節(jié)，即可初步診斷。,.,17,子宮內(nèi)膜異位癥,診斷（重點） 4、腹腔鏡檢查：金標(biāo)準(zhǔn) - 是目前國際公認(rèn)的內(nèi)異癥診斷的最佳方法 - 腹腔鏡檢查是確診盆腔內(nèi)異癥的標(biāo)準(zhǔn)方法 - 鏡下看到典型病灶或可疑病變進行活組織檢查時，即可確診 - 只有腹腔鏡診斷或剖腹探查可確定子宮內(nèi)膜異位癥分期,.,18,子宮

6、內(nèi)膜異位癥,下列情況應(yīng)首選腹腔鏡檢查： 疑為內(nèi)異癥的不孕癥患者 婦科檢查及超聲檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的慢性腹痛及痛經(jīng)進行性加重者 有癥狀特別是血清CA125水平升高者。,.,19,子宮內(nèi)膜異位癥,其他輔助檢查 - 影像學(xué)檢查 ：B型超聲檢查 盆腔及 - 血清CA125測定 ：,.,20,子宮內(nèi)膜異位癥,鑒別診斷（重點） 卵巢惡性腫瘤 盆腔炎性包塊 子宮腺肌病,.,21,子宮內(nèi)膜異位癥,臨床分期（了解） 有利于評估疾病嚴(yán)重程度、正確選擇治療方案、準(zhǔn)確比較和評價各種治療方法的療效，病友助于判斷患者的預(yù)后。,.,22,子宮內(nèi)膜異位癥,治療（重點） 根本目的是“縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療和促進生育，

7、預(yù)防和減少復(fù)發(fā)” 治療個體化,.,23,子宮內(nèi)膜異位癥,治療（重點） 期待治療：癥狀輕或無癥狀的輕微病變 藥物治療 ：有生育要求的輕度患者 手術(shù)治療 ：藥物治療癥狀不緩解、局部病變加劇或生育功能為恢復(fù)者，較大的卵巢內(nèi)膜異位囊腫者。 首選腹腔鏡手術(shù)，目前認(rèn)為腹腔鏡確診、手術(shù)+藥物為內(nèi)異癥的金標(biāo)準(zhǔn)治療。,.,24,子宮內(nèi)膜異位癥,藥物治療（重點） 抑制疼痛的對癥治療，假孕或假絕經(jīng)性激素治療：常用。 1、口服避孕藥：最早用。 2、孕激素 3、孕激素受體拮抗劑：米非司酮 4、孕三烯酮 5、達那唑 6、促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）,.,25,子宮內(nèi)膜異位癥,手術(shù)治療 手術(shù)指征：藥物治療癥狀不

8、緩解、局 部病變加劇或生育功能為恢復(fù)者，較大的卵 巢內(nèi)膜異位囊腫者。,.,26,子宮內(nèi)膜異位癥,手術(shù)方式: - 保留生育功能的手術(shù) ：術(shù)后復(fù)發(fā)率40% - 保留卵巢功能的手術(shù) ：術(shù)后復(fù)發(fā)率5%，適用于III、IV期、癥狀明顯且無生育要求的45歲以下患者 - 根治性手術(shù) 適用于45以上重癥患者。,.,27,子宮內(nèi)膜異位癥,手術(shù)與藥物聯(lián)合治療 - 術(shù)前用藥治療36個月，有利于縮小手術(shù)范圍和手術(shù)操作 - 術(shù)后用藥治療6個月，推遲復(fù)發(fā),.,28,子宮內(nèi)膜異位癥,預(yù)防（了解） 防止經(jīng)血逆流 藥物避孕 防止醫(yī)源性異位內(nèi)膜種植,.,29,第二節(jié) 子宮腺肌病Adenomyosis,定義：當(dāng)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵

9、入子宮肌層時，稱子宮腺肌病。 多發(fā)生于30-50歲經(jīng)產(chǎn)婦。,.,30,子宮腺肌病,病因（重點） - 多次妊娠及分娩、人工流產(chǎn)、慢性子宮內(nèi)膜炎等造成子宮內(nèi)膜基底層損傷。 - 高雌孕激素的刺激：常合并有子宮肌瘤和子宮內(nèi)膜增生,.,31,子宮腺肌病,病理（重點） 巨檢 - 彌漫型 - 局限型 鏡檢 肌層內(nèi)有呈島狀分布的異位內(nèi)膜腺體及間質(zhì)。,子宮腺肌癥合并右輸卵管內(nèi)異癥,彌漫性底部子宮增大，在白色的激素之間有淡紅色小島，有小的出血區(qū),.,32,子宮腺肌病,臨床表現(xiàn) （重點） 經(jīng)量過多，經(jīng)期延長：發(fā)生率40-50% 逐漸加重的進行性痛經(jīng)：發(fā)生率15-30% 子宮呈均勻增大或有局限性結(jié)節(jié)隆起，質(zhì)硬且有壓痛,.,33,子宮腺