1、排放污染物許可證申請表申請單位： （公章）填表日期： 年 月 日申請單位基本情況單位全稱：法人代表： 聯(lián)系電話： 傳真號碼：環(huán)保負責人： 聯(lián)系電話：單位地址： 設區(qū)的市 縣（市、區(qū)） 鄉(xiāng)、鎮(zhèn)及街（道、路） 號郵政編碼: 地區(qū)代碼: 單位類別碼: 隸屬關系碼: 企業(yè)規(guī)模碼: 注冊類型碼: 行業(yè)代碼: 申報登記碼: 廢水污染物排放申請內容排污口（編號）排放去向（代碼）年廢水排放量 (噸)最大日廢水排放量 (噸)年排放天數(shù)污染物名稱化學需氧量氨氮石油類懸浮物有效期內年排放量 (噸)最大日排放量(公斤)排放濃度所有排污口排放的污染物濃度不超過國家和地方規(guī)定的排放標準有效期末最大日排放量(公斤)排放濃度

2、所有排污口排放的污染物濃度不超過國家和地方規(guī)定的排放標準 填表人： 審核人： 負責人：廢氣污染物排放申請內容排放口（編號）污染物名稱煙塵粉塵so2有效期內年排放量 (噸)最大日排放量(公斤)排放濃度、速率所有排放口排放的污染物濃度、速率不超過國家和地方規(guī)定的排放標準有效期末最大日排放量(公斤)排放濃度、速率所有排放口排放的污染物濃度、速率不超過國家和地方規(guī)定的排放標準 填表人： 審核人： 負責人：固體廢物排放申請內容固體廢物名稱最低綜合利用率 （%）處置（貯存）地點年排放量（噸）所有固體廢物 填表人： 審核人： 負責人：噪聲排放申請內容時 段臨近中高考期間（每年5月7日至7月10日）其 它 期

3、 間（每年7月11日至次年5月6日）晝間（不含午間）夜間及午間晝間（不含午間）夜間及午間邊界噪聲限值db(a)最高突發(fā)性噪聲峰值 db(a) 填表人： 審核人： 負責人：注：“夜間”是指晚22點至晨6點之間，“午間”是指白天12點至14點30分之間。污染物排放削減方案簡要說明污染物排放削減方案簡要說明(續(xù))申請事宜有關說明廢水污染物排放審批意見允許排污口（編號）允許排放去向每年最大允許排放廢水量噸 每天最大允許排放廢水量噸 污 染 物污染物名稱化學需氧量氨氮石油類懸浮物每年最大允許排放量 (噸)每天最大允許排放量 (公斤)允許排放濃度所有排污口排放的污染物濃度不得超過國家和地方規(guī)定的排放標準有

4、效期末最大允許排放量（公斤/天） 經辦人： 審核人： 負責人： 廢氣污染物排放審批意見允許排放口（編號）污 染 物污染物名稱煙塵粉塵so2每年最大允許排放量 （噸）每天最大允許排放量（公斤）最大允許排放濃度、速率所有排放口排放的污染物濃度、速率不得超過國家和地方規(guī)定的排放標準有效期末最大允許排放量（公斤/天） 經辦人： 審核人： 負責人： 固體廢物排放審批意見固體廢物名稱最低綜合利用率 （%）允許處置（貯存）地點最大允許排放量（噸/年）所有固體廢物 經辦人： 審核人： 負責人： 噪聲排放審批意見時 段臨近高考期間（每年5月7日至7月10日）其 它 期 間（每年7月11日至次年5月6日）晝間（不

5、含午間）夜間及午間晝間（不含午間）夜間及午間邊界噪聲限值db(a)最高允許突發(fā)性噪聲峰值 db(a) 經辦人： 審核人： 負責人：注：“夜間”是指晚22點至晨6點之間，“午間”是指白天12點至14點30分之間。審批意見有關說明公 示 記 錄 公示媒體： 公示時間： 年 月 日 公示反映：簽 發(fā) 記 錄 簽 發(fā) 人（簽章）： 簽發(fā)日期： 年 月 日 簽發(fā)證號： 環(huán) 證字第 號 領 證 人（簽章）： 領證日期： 年 月 日填寫說明1、 申請表必須用鋼筆填寫，字跡清晰，不得涂改。有條件的打印亦可。2、 單位全稱必須與單位公章完全一致。3、 基本情況、申請內容、削減方案和申請事宜有關說明由申請單位填寫。排放濃度與排放量，應在考慮加強管理與控制的基礎上，按小于現(xiàn)狀申請。有效期末排放量，填寫削減方案實施后的預期排放量。4、 審批意見和審批意見有關說明由頒證的環(huán)保行政主管部門填寫（其中福建省排放污染物許可證管理暫行規(guī)定第九條第一款所列單位，由設區(qū)的市環(huán)保行政主管部門填寫初審意見）。5、 申請單位申領排放污染物許可證，必須是已領取過排放污染物臨時許可證且符合福建省排放污染物許可證管理暫行規(guī)定第十條規(guī)定條件要求的單位。6、 申請單位申領排放污染物許可證，必須交還舊證，同時提供營業(yè)執(zhí)照（復印件）一份、排放污染物申報登記變更與年審表一式四份、近期污染物排放與控制審計書面意見一份、建設項