1、經(jīng)食道心電生理診療技術(shù)的研究工作報(bào)告 楊作富福泉市第一人民醫(yī)院 550500摘要 目的：探討經(jīng)食道心電生理診療技術(shù)的臨床應(yīng)用，包括竇房結(jié)功能、房室結(jié)功能測(cè)定，旁道前向有效不應(yīng)期的測(cè)定，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）的誘發(fā)、分型、發(fā)作窗口及終止窗口的測(cè)定、PSVT發(fā)作時(shí)的及時(shí)終止，對(duì)房室結(jié)功能基本正常的的嚴(yán)重緩慢性心律失常的臨時(shí)起搏治療，包括非心臟手術(shù)的病態(tài)竇房結(jié)綜合征的術(shù)中臨時(shí)起搏治療。在診療過(guò)程中不斷總結(jié)創(chuàng)新，通過(guò)改變?cè)械牟糠衷\療技術(shù)參數(shù)而獲得更精確可靠的療效。方法：經(jīng)鼻孔插入食道雙極電極，導(dǎo)管插入最佳深度為： Z=身高（cm）10+22（cm）；插入食道電極后以高于基礎(chǔ)心率20次的頻率

2、測(cè)定起搏閥值，隨后根據(jù)臨床診療需求設(shè)定不同的起搏參數(shù)從而獲取不同的心電參數(shù)來(lái)達(dá)到臨床診療目的。結(jié)果：我院從2005年4月至2010年6月具不全統(tǒng)計(jì)共診療了287例病人，實(shí)際達(dá)300余例。其中竇房結(jié)功能測(cè)定、房室結(jié)功能測(cè)定各78例，PSVT檢測(cè)96例，誘出PSVT65例，房室結(jié)雙徑路40例，隱匿性旁道30例，顯性預(yù)激8例，未誘出11例，終止PSVT 186人次，經(jīng)食管心房臨時(shí)起搏156例，旁道前向有效不應(yīng)期測(cè)定35例，食管內(nèi)心電圖235例。結(jié)論：經(jīng)食道心電生理診療技術(shù)是無(wú)創(chuàng)的電生理診療技術(shù)，具有可靠的診斷及治療心律失常的作用，其臨床適用范圍廣，部分診療價(jià)值與心內(nèi)電生理相似，目前除心內(nèi)電生理診療外

3、，無(wú)其它任何診療方法可以取代。其設(shè)備要求條件不太高，部分診療操作較簡(jiǎn)單，如食管內(nèi)心電圖，經(jīng)食管心房臨時(shí)起搏，猝發(fā)脈沖終止PSVT等，其實(shí)用性強(qiáng)，經(jīng)濟(jì)效益及社會(huì)效益大，可向基層醫(yī)院推廣。關(guān)鍵詞食管 心房調(diào)搏 心臟 電生理 檢查經(jīng)食管心房調(diào)搏心電生理檢查是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)性的電生理檢查，其對(duì)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）診斷分類(lèi)及竇房結(jié)功能測(cè)定結(jié)果與心內(nèi)電生理檢查結(jié)果基本相似，是射頻消融術(shù)的術(shù)前常規(guī)定位檢查。我院2005年4月至2010年6月經(jīng)食管心房調(diào)搏行心電生理檢查287例。目的為了檢測(cè)竇房結(jié)、房室結(jié)功能和PSVT的類(lèi)型及其誘發(fā)和終止窗口，從而為患者的診斷及治療作出初步評(píng)估，現(xiàn)將檢查方法及其結(jié)果總結(jié)

4、如下：1、臨床資料11一般情況287例患者中，男，135例，女，152例，年齡11-83歲，平均年齡49.62.5歲。其中作竇房結(jié)功能、房室結(jié)功能測(cè)定分別78例，男48例，女30例，年齡23-80歲，平均年齡59.81.6歲，平靜心率32-58次/分，平均心率43.32.2次/分，靜息心電圖均為竇性心動(dòng)過(guò)緩。11例有暈厥史，32例有高血壓及間歇性胸悶心悸病史，35例無(wú)自覺(jué)癥狀，合并腹股溝鈄疝9例，睪丸鞘膜積液3例，腦外傷8例，卵巢囊腫5例，慢性膽囊炎13例，子宮肌瘤4例，泌尿系結(jié)石5例，甲狀腺瘤3例，左臀部包塊2例，急性下壁心肌梗死2例，冠心病24例。經(jīng)食道心房臨時(shí)起搏156例，其中男72例，

5、女84例，年齡38-78歲，平均年齡為58.32.6歲，52例為術(shù)前起搏閥值測(cè)定，術(shù)中經(jīng)食管心房臨時(shí)起搏保駕，急性病毒性心肌炎8例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征32例，急性農(nóng)藥中毒4例，急性下壁心肌梗死2例；作PSVT檢測(cè)96例，男50例，女46例，年齡16-72歲，平均年齡39.52.5歲。65例患者均有不同程度的陣發(fā)性心悸、胸悶病史，具有突發(fā)突止的特點(diǎn)，發(fā)作時(shí)間持續(xù)25分鐘至28小時(shí)不等,每年發(fā)作2-10余次，平靜心電圖均無(wú)異常。顯性預(yù)激8例,短P-R綜合征27例,旁道前向有效不應(yīng)期測(cè)定29例。終止PSVT186人次，其中男36例，女43例，9例反復(fù)發(fā)作5-40次不等。12、檢查方法運(yùn)用貴州欣康藥械有

6、限公司生產(chǎn)的MCS-型多功能心臟生理程控刺激儀進(jìn)行檢查。猝發(fā)脈沖終止PSVT及經(jīng)食道心房臨時(shí)起搏(TEAP)采用貴州欣康藥械有限公司生產(chǎn)的FYC-5自救式微型心律失常治療儀，其技術(shù)參數(shù)均以該儀器說(shuō)明書(shū)所提供的參數(shù)為主?；颊咴跈z查前需停服抗心律失常及對(duì)自主神經(jīng)有影響的藥物48h或5個(gè)半衰期以上1。將食道雙極電極插入食道最佳位置(起搏閥值最低的位置)即（Z=身高（cm）10+22（cm），以起搏脈寬8-10ms，起搏電壓20-35V，分別以80、100、120次/分分級(jí)增頻連續(xù)起搏30秒，測(cè)定最大竇房結(jié)功能恢復(fù)時(shí)間(SNRTmax)及房室結(jié)的逸搏功能測(cè)定、房室傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)定，分別以strauss和N

7、arula法1測(cè)定竇房傳導(dǎo)時(shí)間(SACT),以RS2、RS3、RS4均以10ms/5ms/2ms步長(zhǎng)正負(fù)掃描誘發(fā)和終止PSVT，同時(shí)測(cè)定PSVT的發(fā)作窗口及終止窗口。以RS2、10ms/5ms步長(zhǎng)進(jìn)行負(fù)掃測(cè)定房室結(jié)、雙徑路、旁道的前向有效不應(yīng)期，鑒別偽裝成心肌梗死的旁道。13異常結(jié)果判斷方法1(1)、竇房結(jié)功能恢復(fù)時(shí)間的異常判斷標(biāo)準(zhǔn)SNRTmax1500ms為異常，2000ms診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，4000ms則是安置永久起搏器的絕對(duì)指征。校正竇房結(jié)功能恢復(fù)時(shí)間(SNRTC)550ms，老年人600ms為陽(yáng)性。SNRTC=SNRTmax-SCL(竇性周期長(zhǎng)度)SNRT指數(shù)(SNRTI)1.8

8、為陽(yáng)性。SNRTI=SNRTmax/SCL。總恢復(fù)時(shí)間(TRT)5秒或多于6個(gè)心搏為陽(yáng)性。出現(xiàn)繼發(fā)性停搏為陽(yáng)性。出現(xiàn)交界性逸搏為陽(yáng)性。(2)、竇房傳導(dǎo)時(shí)間(SACT)的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：總的竇房傳導(dǎo)時(shí)間(SACTT)300ms或除以2后150ms即為陽(yáng)性。(3)、房室傳導(dǎo)功能異常標(biāo)準(zhǔn)，SR間期，當(dāng)起搏頻率80次/分時(shí)0.22秒，100次/分時(shí)0.25秒，120次/分時(shí)0.28秒為異常。(4)、房室結(jié)雙經(jīng)路(DP)的判斷。(1)房室傳導(dǎo)曲線中斷，出現(xiàn)SR跳躍式延長(zhǎng)，其延長(zhǎng)值50ms。(2)快慢徑交替下傳。(3)假文氏現(xiàn)象。(4)PSVT發(fā)作時(shí)，VA間期70ms，體表心電圖RP4000ms時(shí)，即為安置永久

9、起搏器的直接指征。對(duì)SACT及SR間期的測(cè)定，可以發(fā)現(xiàn)心電圖上不能反映的I度竇房傳導(dǎo)阻滯和評(píng)估房室結(jié)功能。從而為患者的病變嚴(yán)重程度，預(yù)后治療方案的選擇，起搏器類(lèi)型的選擇起到初步指導(dǎo)作用。因陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(PSVT)具有突發(fā)突止的特點(diǎn)。患者常有陣發(fā)性心悸的表現(xiàn)，但因就診時(shí)PSVT常已自行終止，體檢及常規(guī)心電圖甚至24h動(dòng)態(tài)心電圖常無(wú)異常，給診斷帶來(lái)一定的困難。PSVT常為折返環(huán)的形成而導(dǎo)致，包括房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)，其中以房室結(jié)雙徑路(DP)最常見(jiàn)；房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)，竇房折返性心動(dòng)過(guò)速(SART)，房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速(IART)。隨著人工早搏配對(duì)間期的逐漸縮短

10、或延長(zhǎng)到某一時(shí)段而進(jìn)入折返環(huán)的有效不應(yīng)期時(shí)，則PSVT誘發(fā)或終止，作者運(yùn)用2ms的小步長(zhǎng)正負(fù)掃描更容易進(jìn)入折返環(huán)而誘發(fā)和終止PSVT。如激動(dòng)進(jìn)入快徑(FP)的有效不應(yīng)期，則激動(dòng)改由慢經(jīng)(SP)下傳。此時(shí)SR跳躍式延長(zhǎng)，其延長(zhǎng)值大于50ms，如沿SP下傳的沖動(dòng)正值FP脫離有效不應(yīng)期，則折返環(huán)形成，PSVT誘發(fā)。同理，當(dāng)另一早搏落入折返環(huán)的有效不應(yīng)期，則折返環(huán)中斷，PSVT終止。因隱匿性預(yù)激的房室旁道無(wú)順傳功能，故普通心電圖和心房刺激時(shí)均不出現(xiàn)預(yù)激波，當(dāng)經(jīng)食管心房調(diào)搏誘發(fā)出室上速時(shí)，根據(jù)體表心電圖RP70ms等特征可作出診斷。經(jīng)食管心房調(diào)搏電生理檢查為無(wú)創(chuàng)性檢查。其適應(yīng)癥為竇房結(jié)、房室結(jié)功能的測(cè)定

11、，竇房傳導(dǎo)時(shí)間、房室傳導(dǎo)時(shí)間的測(cè)定，旁道前向有效不應(yīng)期的測(cè)定；PSVT的診斷與鑒別診斷及分類(lèi)，PSVT的發(fā)作窗口及終止窗口的測(cè)定，PSVT的終止治療；揭示房室結(jié)雙徑路、多徑路以及引起的多種心律失常；經(jīng)食管心房起搏治療某些緩慢性心律失常，經(jīng)食管心房起搏進(jìn)行心臟負(fù)荷試驗(yàn)，作為射頻消融術(shù)的術(shù)前篩選以及患者術(shù)后評(píng)估療效，預(yù)防及搶救心臟驟停4。其禁忌癥為：急性冠脈綜合征患者，房撲房顫或頻發(fā)房早室早患者，嚴(yán)重鼻咽食道疾病或不能耐受起搏電壓者?；颊咴跈z查過(guò)程中，僅感食道輕度燒灼感、痛苦小，費(fèi)用低，患者容易接受，同時(shí)又可對(duì)患者病情的嚴(yán)重程度及其類(lèi)型作出評(píng)估，為治療方案的選擇及其預(yù)后判斷，特別是為進(jìn)一步作心內(nèi)電生理檢查及射頻消融靶點(diǎn)檢測(cè)起到初步指導(dǎo)作用。作者在工作中通過(guò)改變部分技術(shù)參數(shù)取得了更好的診療效果，該技術(shù)值得向所有的縣市級(jí)以上的醫(yī)院推廣開(kāi)展。參考文獻(xiàn)1李忠杰 主編，實(shí)用食管法心臟電生理