1、解讀優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評價細(xì)則（2014版）,遵醫(yī)附院護(hù)理部 廖慶萍,1.醫(yī)院高度重視和支持護(hù)理工作,評價標(biāo)準(zhǔn)說明,評價采用ABCD四檔表示， A優(yōu)秀，B良好，C合格，D不合格,評定原則 C條款任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“C”，未達(dá)“C”不評“B” B條款任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“B”，未達(dá)“B”不評“A” A條款任何一項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到，不得“A”,1.醫(yī)院高度重視和支持護(hù)理工作,1-3 人文環(huán)境,1-6 信息系統(tǒng),1-2 護(hù)士數(shù)量,1-7 護(hù)士薪酬,1-4 儀器設(shè)備,1-5 后勤保障,1-1 領(lǐng)導(dǎo)重視,1-1 領(lǐng)導(dǎo)重視,醫(yī)院將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作作為“一把手”工程，成立專門組織機(jī)構(gòu)，制定切實(shí)可行的方案，明確

2、各部門職責(zé)分工，實(shí)施目標(biāo)管理。,1.實(shí)地查看落實(shí)情況； 2.訪談分管院長，存在問題分析，對策，解決進(jìn)度； 3.護(hù)士長以上護(hù)理管理者知曉優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容； 4.查閱規(guī)劃、計劃、方案、總結(jié)，落實(shí)情況的檢查考核、追蹤分析和改進(jìn)措施。,1-1 領(lǐng)導(dǎo)重視評價要點(diǎn),1-2 護(hù)士數(shù)量,護(hù)士人力資源 配備與醫(yī)院功能、任務(wù)及規(guī)模一致，滿足護(hù)理工作需求,1.實(shí)地查看護(hù)士配置比例是否符合要求； 2.查看技術(shù)要求高、風(fēng)險較大、工作 量大的科室，實(shí)際護(hù)士人力配置是否符合要求； 3.科室各班次的責(zé)任護(hù)士結(jié)構(gòu)和數(shù)量 是否搭配合理、科學(xué)； 4.訪談護(hù)士對科室護(hù)士人力配置是否了解； 5.查閱護(hù)士花名冊，是否數(shù)量配備合理；

3、查看護(hù)理員上崗證和培訓(xùn)記錄,1-2 護(hù)士數(shù)量評價要點(diǎn),1-3 人文環(huán)境,醫(yī)院重視人文環(huán)境建設(shè)，對護(hù)士實(shí)施“人文關(guān)懷”, 護(hù)士能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù),實(shí)地查看護(hù)士工環(huán)境，職業(yè)防護(hù)與醫(yī)療保健措施； 訪談護(hù)士，了解醫(yī)院為護(hù)士提供防護(hù)、醫(yī)療保健措施的落實(shí)情況； 查閱相關(guān)制度、規(guī)范,護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定,1-3 人文環(huán)境評價要點(diǎn),1.護(hù)士有良好的工作環(huán)境 2.有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定,符合“C”，并： 1.上述制度和規(guī)定得到落實(shí),符合“B”，并： 1.護(hù)士對工作環(huán)境滿意 2.對上述制度落實(shí)情況有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有

4、成效,1-4 儀器設(shè)備,護(hù)理工作所需的必備儀器、設(shè)備等落實(shí)到位，處于完好狀態(tài)，有保障制度、流程、預(yù)案,實(shí)地查看各科護(hù)理工作所需的儀器設(shè)備配備情況,醫(yī)院醫(yī)工科對臨床護(hù)士正確使用儀器設(shè)備的培訓(xùn)記錄和定期維護(hù)記錄； 查看護(hù)士日常儀器設(shè)備維護(hù)記錄和操作正確性； 有應(yīng)急預(yù)案演練記錄或儀器設(shè)備故障處理流程,1-4 儀器設(shè)備評價要點(diǎn),C,1.護(hù)理工作所需的必備儀器、設(shè)備等落實(shí)到位，處于完好狀態(tài)（洗頭機(jī)圖） 2.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程 3.護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容,1-5 后勤保障,后勤部門和輔助科室加大對護(hù)理工作的支持和保障力度，形成全院工作服務(wù)于臨床的格局,實(shí)地查看后勤

5、部門和輔助科室為臨床提供服務(wù)的相關(guān)制度等情況； 訪談病區(qū)護(hù)士，了解后勤部門、輔助科室服務(wù)臨床的及時性和有效性，訪談患者對給藥服務(wù)和飲食服務(wù)的滿意度,1-5后勤保障評價要點(diǎn),1.有后勤部門和輔助科室加大對護(hù)理工作的支持和保障的制度及落實(shí)情況,符合“C”，并： 1.病房每床單元設(shè)備應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)要求,后勤服務(wù)到病區(qū)，保證物資供應(yīng)和設(shè)施完好 2.設(shè)備科定期下臨床保養(yǎng)、維修設(shè)備 3.藥劑科主動為住院病人單劑量擺藥，送藥到病房 4.醫(yī)學(xué)影像科、消毒供應(yīng)室、營養(yǎng)部等部門能主動為臨床服務(wù),符合“B”，并： 1.對上述制度落實(shí)情況有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效,1-6 信息系統(tǒng),醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠?yàn)榕R床護(hù)

6、理服務(wù)提供支持,實(shí)地查看信息系統(tǒng)的使用情況； 訪談護(hù)士，了解信息系統(tǒng)使用是否便捷、安全、有效率,1-6 信息系統(tǒng)評價要點(diǎn),護(hù)理信息管理思路： 案例門診輸液系統(tǒng)功能 人工時:病人看病醫(yī)生開處方病人取藥去門診輸液室開收費(fèi)單交費(fèi)輸液 信息管理時:病人看病醫(yī)生開處方（關(guān)聯(lián)告知，在此輸液時請交費(fèi)用）病人取藥及交費(fèi)輸液,1-7 護(hù)士薪酬,有全院護(hù)士的薪酬、待遇、保險等制度，落實(shí)同工同酬，護(hù)士對本職工作滿意度較高,實(shí)地查看醫(yī)院薪酬、同工同酬落實(shí)情況； 查閱人事處、財務(wù)處、護(hù)理部、科室護(hù)士薪酬的相關(guān)制度和記錄，護(hù)士離職率，護(hù)士滿意度調(diào)查等相關(guān)資料。 訪談護(hù)士對本職工作是否滿意,1-7 護(hù)士薪酬評價要點(diǎn),1.有

7、聘用護(hù)士薪酬、待遇、保險的相關(guān)制度、規(guī)定，并符合國家有關(guān)規(guī)定 2.有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險(醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險)的制度 3.聘用護(hù)士知曉相關(guān)制度、規(guī)定 4.護(hù)士每年離職率10,符合“C”，并： 1.落實(shí)不同用工形式的護(hù)士同工同酬、同等福利待遇、社會保險等 2.對臨床護(hù)理崗位護(hù)士在獎金、晉升等方面有激勵措施,B,2.實(shí)施科學(xué)護(hù)理管理,2-2 相關(guān)制度,2-5 培訓(xùn)與考核,2-6 調(diào)動積極性,2-4 護(hù)士調(diào)配,2-3 科學(xué)設(shè)崗,2-1 組織體系,實(shí)施科學(xué)護(hù)理管理,2-1 組織體系,建立扁平化的護(hù)理管理組織體系,(下頁)明確并落實(shí)護(hù)理管理職責(zé),實(shí)地查看病人陪檢、治療飲

8、食、標(biāo)本送檢、藥品物品送病區(qū)等落實(shí)情況，以評判其協(xié)調(diào)機(jī)制的有效性； 查閱護(hù)理管理相關(guān)資料（護(hù)理管理組織構(gòu)架圖等）訪談各級護(hù)理管理人員，崗位職責(zé)是否明確； 臨床護(hù)士對護(hù)理管理的滿意度,行政管理,建立扁平化的垂直護(hù)理管理體制，精簡護(hù)理行政層級，提高管理效率,院 長,副院 長,護(hù)理部主任,科護(hù)士長,護(hù)士長,護(hù)士,院 長,護(hù)理部主任,護(hù)士長,護(hù)士,2-1 組織體系評價要點(diǎn),1.根據(jù)護(hù)士條例和醫(yī)院功能任務(wù)，實(shí)行扁平化的護(hù)理管理組織體系 2.各級護(hù)理管理崗位有崗位說明，職責(zé)明確,符合“C”，并： 1.護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行 2.各層級護(hù)理管理者認(rèn)真落實(shí)崗位職責(zé)，有考核 3.護(hù)理部主任具有高級專業(yè)技

9、術(shù)職稱，組織協(xié)調(diào)能力強(qiáng)，熟悉相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度，有較強(qiáng)的臨床工作和教學(xué)、科研能力 4.各護(hù)士長具有中級專業(yè)技術(shù)職稱,符合“B”，并： 1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)管理體系有效運(yùn)行,2-2 相關(guān)制度,根據(jù)責(zé)任制整體護(hù)理要求,健全并定期更新護(hù)理管理制度、護(hù)理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，并有效落實(shí),實(shí)地查看護(hù)理相關(guān)制度等如何落實(shí)、追蹤、改進(jìn)； 查閱護(hù)理相關(guān)制度、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)記錄,2-2 相關(guān)制度評價要點(diǎn),1.健全并定期更新護(hù)理管理制度、護(hù)理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)等 2.有培訓(xùn)計劃，定期開展培訓(xùn),符合“C”，并： 1.公示相關(guān)制度、護(hù)理常規(guī)、服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)等，并能有效落實(shí),符合“B”，并： 1.對培訓(xùn)后的制度等的執(zhí)行

10、效果，有追蹤與評價，有持續(xù)改進(jìn),2-3 科學(xué)設(shè)崗,按照科學(xué)管理、按需設(shè)崗、保障患者安全和臨床護(hù)理質(zhì)量的原則合理設(shè)置護(hù)理崗位，明確崗位職責(zé)和任職條件 （講崗位管理）,實(shí)地查看各崗位護(hù)士工作情況是否符合崗位工作標(biāo)準(zhǔn)； 訪談護(hù)士崗位職責(zé)和任職條件； 查閱醫(yī)院護(hù)理崗位名錄，各崗位說明書,產(chǎn)科護(hù)士工作崗位說明-,2-3 科學(xué)設(shè)崗評價要點(diǎn),C,1.按照科學(xué)管理、按需設(shè)崗、保障患者安全和臨床護(hù)理質(zhì)量的原則合理設(shè)置護(hù)理崗位 2.根據(jù)崗位職責(zé)，結(jié)合工作性質(zhì)、工作任務(wù)、責(zé)任輕重和技術(shù)難度等要素，明確崗位所需護(hù)士的任職條件 3.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)和任職條件,符合“C”，并： 1.護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)?zāi)芰?、技術(shù)水

11、平、學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職稱應(yīng)當(dāng)與崗位的任職條件相匹配,符合“B”，并： 1.對護(hù)士崗位管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效,2-4-1,對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配，動態(tài)管理,實(shí)地查看病區(qū)護(hù)士長排班，病房護(hù)士數(shù)量和結(jié)構(gòu)是否合理，是否以患者為中心實(shí)施人力資源彈性調(diào)配； 訪談護(hù)士長其結(jié)合本專科特點(diǎn)、護(hù)士結(jié)構(gòu)和數(shù)量、患者病情排班的思路，中長期、短期和特殊情況下的排班具體做法； 查閱護(hù)理人力資源相關(guān)資料,1.有為實(shí)行護(hù)理人力資源彈性調(diào)配的人員儲備 2.有以患者為中心保障實(shí)施人力資源彈性調(diào)配的實(shí)施方案,符合“C”，并： 根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施人力資源彈性調(diào)配,符合

12、“B”，并： 1.護(hù)士由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好 2.科室排班能結(jié)合任務(wù)工作量、患者病情需要等，并兼顧護(hù)士需求。,2-4-2,有各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案,實(shí)地查看根據(jù)儲備人員名單，隨機(jī)抽取，根據(jù)培訓(xùn)要點(diǎn)或技術(shù)項(xiàng)目，考核其業(yè)務(wù)能力； 訪談護(hù)士對護(hù)理應(yīng)急調(diào)配的了解，設(shè)計一個緊急事件情境，請護(hù)士長回答如何申請人力支援的流程； 查閱相關(guān)規(guī)定和方案，包括節(jié)假日、突發(fā)事件、科室之間支援等； 儲備人員資質(zhì)設(shè)定、儲備人員的數(shù)量和名單、培訓(xùn)考核記錄,1.各級護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定、有執(zhí)行方案 2.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程,A,

13、符合“B”，并： 1.有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn),2-4-2,2-5-1,根據(jù)要求實(shí)施護(hù)士崗位培訓(xùn)及專科護(hù)士培訓(xùn),實(shí)地查看護(hù)士培訓(xùn)與臨床需要的結(jié)合程度，護(hù)士的實(shí)際工作能力和護(hù)士長的管理能力； 訪談護(hù)士接受培訓(xùn)的情況；查閱護(hù)理部護(hù)士崗位培訓(xùn)的制度、培訓(xùn)內(nèi)容、考核記錄等，科室培訓(xùn)記錄及護(hù)理部常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)的預(yù)算和開支表,2-5-1,C,1.醫(yī)院有各級護(hù)士和專科護(hù)士培訓(xùn)的方案或計劃 2.有護(hù)士在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度 3.有具體的培訓(xùn)安排、培訓(xùn)模塊內(nèi)容、經(jīng)費(fèi)保障和相關(guān)規(guī)定,符合“C”，并： 1.培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，注重實(shí)效，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同崗位護(hù)士的特點(diǎn)，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛

14、鉤 2.有培訓(xùn)的實(shí)施記錄,符合“B”，并： 1.護(hù)士有較強(qiáng)的臨床實(shí)際工作能力 2.護(hù)士觀察病情、操作技能及交流能力能達(dá)到責(zé)任護(hù)士的要求,2-5-2,培養(yǎng)?？谱o(hù)士，能夠體現(xiàn)?？铺厣?，真正發(fā)揮?？谱o(hù)士作用。,實(shí)地查看日常訓(xùn)練相關(guān)設(shè)施、培訓(xùn)內(nèi)容、結(jié)合臨床，看?？谱o(hù)理人才的培養(yǎng)和使用情況，考察護(hù)士業(yè)務(wù)能力和護(hù)理效果； 訪談相關(guān)科室人員培訓(xùn)情況； 查閱護(hù)理部?？谱o(hù)士培養(yǎng)規(guī)劃及使用制度，包括?？祁悇e、數(shù)量、使用相關(guān)政策等,2-5-2,2-6 調(diào)動積極性,建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、難度、風(fēng)險度、技術(shù)要求、患者滿意度等要素的科學(xué)績效考核和分配制度，調(diào)動護(hù)士積極性,實(shí)地查看績效考核的落實(shí)情況； 訪談護(hù)士對績效考

15、核的知曉情況； 查閱護(hù)理部、科室兩級護(hù)士績效考核相關(guān)資料,2-6 調(diào)動積極性,1.有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、難度、風(fēng)險度、技術(shù)要求、患者滿意度等要素的績效考核方案 2.績效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見,符合“C”，并： 1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)士查詢，知曉率80 2.績效考核結(jié)果與護(hù)士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合,符合“B”，并： 1.績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性；每個班次夜班費(fèi)50元,3.改善臨床護(hù)理服務(wù),3-1 落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理,3-2 滿意度評價,3-1-1,評分方法,實(shí)施“以患者為中心”的責(zé)任制整體護(hù)理，護(hù)士分管患者，在正確評估患者的前提下,知

16、曉并掌握患者病情變化及護(hù)理重點(diǎn)，為患者提供專業(yè)、規(guī)范的護(hù)理服務(wù),實(shí)地查看責(zé)任制整體護(hù)理的落實(shí)及持續(xù)改進(jìn)情況； 所管患者的護(hù)理措施落實(shí)情況，是否符合整體護(hù)理需求，根據(jù)需求提供專業(yè)照顧、健康指導(dǎo)； 責(zé)任護(hù)士平均分管患者人數(shù)是否多于8人；訪談相關(guān)管理人員指導(dǎo)與改進(jìn)的機(jī)制； 查閱檢查資料,評價方法,3-1-1,A,1.根據(jù)“以患者為中心”的責(zé)任制整體護(hù)理模式，制定實(shí)施方案 2.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者人數(shù)8人,符合“C”，并： 1.護(hù)士掌握相關(guān)知識，并結(jié)合患者個性化實(shí)際情況實(shí)施“以患者為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容 2.科室對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施 3

17、.主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議,符合“B”，并： 1.熟練評估患者需求，采取針對性的護(hù)理措施 2.對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn),3-1-2,為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)，出院指導(dǎo),實(shí)地查看責(zé)任護(hù)士是否落實(shí)心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，指導(dǎo)符合患者個性化需求； 治療飲食由醫(yī)院統(tǒng)一配制，護(hù)士了解所管患者飲食要求并指導(dǎo)； 指導(dǎo)方式多樣，資料方便使用； 訪談護(hù)士對指導(dǎo)內(nèi)容的掌握情況； 查閱相關(guān)資料,3-1-2,1.有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)士使用 2.護(hù)士知曉主要內(nèi)容 3.通過多種方式將上述內(nèi)容傳遞給患者,

18、符合“C”，并： 1.對指導(dǎo)內(nèi)容及時更新 2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式 3.對指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評價，有記錄,符合“B”，并： 1.指導(dǎo)效果良好,3-1-3,注重護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作和患者溝通，促進(jìn)患者盡早康復(fù),實(shí)地查看護(hù)士是否能夠正確、規(guī)范履行護(hù)理職責(zé)，并落實(shí)到位。 查看有關(guān)數(shù)據(jù)分析，是否形成“以患者為中心”的團(tuán)隊(duì)合作模式。 訪談患者與責(zé)任護(hù)士溝通交流情況,3-1-3,1.根據(jù)臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）等文件要求，護(hù)士能夠正確、規(guī)范實(shí)施治療、密切觀察、評估患者病情和專業(yè)照顧等職責(zé) 2.護(hù)士在履行上述職責(zé)過程中，能夠體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵和專業(yè)價值,符合“C”，并： 1.

19、形成“以患者為中心”的合作團(tuán)隊(duì)，共同圍繞患者病情，完成治療計劃、康復(fù)促進(jìn)、健康指導(dǎo)等服務(wù) 2.及時詢問患者，加強(qiáng)與患者交流,符合“B”，并： 1.護(hù)理職責(zé)落實(shí)到位，促進(jìn)患者康復(fù)加速，盡快恢復(fù)健康,3-1-4,深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)模式,實(shí)地查看門（急）診、手術(shù)室等部門開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理情況，訪談患者感受。 電話訪談出院患者是否獲得健康教育、慢病管理及用藥指導(dǎo)等服務(wù)。 實(shí)地查看醫(yī)院是否開展延伸護(hù)理服務(wù)，查閱相關(guān)數(shù)據(jù)資料體現(xiàn)延伸護(hù)理服務(wù)發(fā)揮的作用,3-1-4,1.在病房開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)上，在門（急）診、手術(shù)室等部門開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提升患者滿意度 2.注重對患者的健康教育和指導(dǎo)，體現(xiàn)人文關(guān)懷,符合“C”

20、，并： 1.出院患者通過電話隨訪等形式能夠獲得健康教育、慢病管理及用藥指導(dǎo)等服務(wù),符合“B”，并： 1.積極開展延伸護(hù)理服務(wù)，對提升醫(yī)院運(yùn)行效率，降低醫(yī)療費(fèi)用發(fā)揮作用,3-2 滿意度評價,病房管理有序，不依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者?；颊邔ψo(hù)理服務(wù)滿意；醫(yī)師對護(hù)士工作配合滿意,實(shí)地查看護(hù)理措施是否具有?？铺攸c(diǎn)，是否符合病人個性化的實(shí)際需求，是否開展出院病人電話隨訪及其記錄，查看本病區(qū)每月隨訪比例不低于30%； 訪談護(hù)士長或護(hù)士責(zé)任制整體護(hù)理模式內(nèi)涵，小組制分工等相關(guān)內(nèi)容； 隨機(jī)詢問醫(yī)師對優(yōu)質(zhì)護(hù)理的看法及對護(hù)士的滿意度；查閱醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理相關(guān)資料； 3年內(nèi)市級以上第三方患者滿意度測評結(jié)果,3

21、-2 滿意度評價,1.病房管理有序，不依賴患者家屬或家屬自聘護(hù)工護(hù)理患者，全面落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施 2.有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80，護(hù)士知曉率100,符合“C”，并： 1.根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施 2.開展?jié)M意度調(diào)查、電話隨訪工作 3.定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議，持續(xù)改進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),符合“B”，并： 1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯 2.患者與其他醫(yī)務(wù)人員滿意度高 3.市級以上組織的第三方患者滿意度90%以上,4-2 有效落實(shí),4-4護(hù)理文書質(zhì)量,4.持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量,4-1 管理組織,4-3 風(fēng)險控制,4.持續(xù)改進(jìn)護(hù)

22、理質(zhì)量,4-1-1,基本要求,4-1-2,有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施,實(shí)地查看科室質(zhì)量與安全措施落實(shí)情況； 訪談質(zhì)量安全委員會成員，了解質(zhì)控思路及管理措施； 查閱相關(guān)資料,1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確 2.有年度護(hù)理質(zhì)量與安全工作計劃,符合“C”，并： 1.護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議 2.護(hù)理質(zhì)量與安全工作計劃落實(shí)到位 3.設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量與安全管理，有考核記錄,符合“B”，并： 1.對各科室質(zhì)量與安全措施落實(shí)的成效有評價與再改進(jìn)的具體措施,4-1-3,基本要求,定期監(jiān)測護(hù)理質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)，對數(shù)據(jù)有分析并整改

23、,實(shí)地查看護(hù)理質(zhì)量相關(guān)監(jiān)控指標(biāo)的整改措施落實(shí)情況； 訪談護(hù)士對護(hù)理質(zhì)量相關(guān)監(jiān)控指標(biāo)的了解情況； 查閱監(jiān)測質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的資料,1.定期監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)跌倒、墜床、壓瘡、擇期手術(shù)并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染、人工氣道意外拔出)的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo),符合“C”，并： 1.對監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)有分析，制訂改進(jìn)措施并落實(shí),符合“B”，并： 1.對改進(jìn)后的監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)有評價，改進(jìn)有成效,基本要求,評價方法,C,B,A,4-2-1,有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險評估和安全防范措施,實(shí)地查看危重患者護(hù)理常規(guī)、流程、應(yīng)急預(yù)案、制度、措施的落實(shí)情況； 訪談護(hù)士對危重 患者護(hù)理常規(guī)、流程、

24、預(yù)案的知曉； 查閱危重患者常規(guī)，具有可操作性，危重護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo),1.有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案 2.有危重患者風(fēng)險評估、安全護(hù)理制度和措施 3.護(hù)士知曉并掌握相關(guān)常規(guī)、流程、預(yù)案的內(nèi)容,符合“C”，并： 1.有危重患者病情變化風(fēng)險評估和安全防范措施并有效實(shí)施，記錄規(guī)范 2.根據(jù)專科特點(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測 3.主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在問題及時反饋，并提整改建議,符合“B”，并： 1.質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)有監(jiān)測、評價，并持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量,4-2-2,基本要求,評價方法,C,B,A,護(hù)士具備護(hù)理危重患者的相關(guān)知識與操作技能,實(shí)地查看

25、護(hù)士對危重患者的照護(hù)能力； 責(zé)任護(hù)士能力與所管危重患者病情是否相符合； 病區(qū)護(hù)士人力配置是否合理； 查閱培訓(xùn)及監(jiān)查的相關(guān)資料,1.護(hù)士經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格 2.護(hù)士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等,符合“C”，并： 1.由具備上述技術(shù)能力的護(hù)士對危重患者實(shí)施護(hù)理 2.護(hù)士正確實(shí)施危重患者護(hù)理常規(guī)、規(guī)范、流程及應(yīng)急預(yù)案 3.主管部門有護(hù)士培訓(xùn)、危重患者護(hù)理實(shí)施的考核評價機(jī)制,符合“B”，并： 1.根據(jù)考核評價情況持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理工作,4-2-3,C,B,A,1.有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及

26、應(yīng)急預(yù)案 2.對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，有記錄,符合“C”，并： 1.執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案，有記錄 2.主管部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評價，改進(jìn)相關(guān)工作,符合“B”，并： 1.落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作，持續(xù)改進(jìn)，效果良好,4-2-4,基本要求,評價方法,C,B,A,執(zhí)行查對制度，能準(zhǔn)確執(zhí)行治療、給藥等護(hù)理服務(wù),實(shí)地查看責(zé)任護(hù)士落實(shí)查對制度、用藥護(hù)理的過程，如有問題追溯三級護(hù)理質(zhì)控過程； 查閱相關(guān)資料,1.有醫(yī)囑核對與處理流程 2.有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄 3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程 4.護(hù)士知曉并

27、掌握上述制度與流程的內(nèi)容,符合“C”，并： 1.執(zhí)行查對制度、醫(yī)囑核對制度與處理流程 2.遵醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng) 3.主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在問題及時反饋，并提出整改建議,符合“B”，并： 1.有監(jiān)督與評價機(jī)制，有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整,4-2-5,基本要求,評價方法,C,B,A,遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù),實(shí)地查看責(zé)任護(hù)士輸血過程，看輸血規(guī)范、流程、制度是否落實(shí)到位； 訪談護(hù)士對輸血規(guī)范、流程、制度的知曉； 查閱輸血記錄與輸血質(zhì)控資料,1.有護(hù)理安全輸血制度、輸血查對制度、輸血技術(shù)操作規(guī)范、輸血流程

28、、輸血器的使用規(guī)定及流程 2.有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程,符合“C”，并： 1.執(zhí)行輸血制度、規(guī)范、流程及應(yīng)急預(yù)案 2.在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對簽名制度，確保準(zhǔn)確無誤 3.規(guī)范實(shí)施臨床輸血治療，密切觀察輸血反應(yīng) 4.有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程,符合“B”，并： 1.對輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價，有持續(xù)改進(jìn),C,A,4-3-1,有主動報告護(hù)理不良事件制度與激勵措施,實(shí)地查看護(hù)理不良事件上報系統(tǒng)，護(hù)理不良事件報告有上報-分析-責(zé)任確認(rèn)-系統(tǒng)整改-落實(shí)反饋等完整流程和制度； 相關(guān)制度與流程是否有利于主動報告； 查閱全院護(hù)理不良事件上報情況,1.實(shí)行非懲罰性護(hù)理安

29、全(不良)事件報告制度，有護(hù)士主動報告的激勵機(jī)制 2.有護(hù)士主動報告護(hù)理安全(不良)事件的教育培訓(xùn) 3.有多種途徑便于護(hù)士報告護(hù)理安全(不良)事件,符合“C”，并： 1.有護(hù)理安全(不良)事件與醫(yī)療安全(不良)事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理 2.護(hù)士對護(hù)理安全(不良)事件報告制度的知曉率100,符合“B”，并： 1.護(hù)理安全(不良)事件報告系統(tǒng)敏感，有效，并持續(xù)改進(jìn),4-3-2,有針對護(hù)理安全(不良)事件案例原因分析及改進(jìn)機(jī)制,實(shí)地查看改進(jìn)的制度、流程落實(shí)情況； 查閱資料，了解通過不良事件追溯質(zhì)量安全環(huán)節(jié)的過程，修訂的流程、制度案例,1.護(hù)理安全(不良)事件有原因分析 2.定期對護(hù)士進(jìn)行安全警示教

30、育,符合“C”，并： 1.應(yīng)用護(hù)理安全(不良)事件案例原因分析結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程并落實(shí)培訓(xùn),符合“B”，并： 1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查 2.對各科室落實(shí)的成效，有評價與持續(xù)改進(jìn),4-3-3,有護(hù)理風(fēng)險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等,實(shí)地查看以危重患者和特殊患者為重點(diǎn)，觀察責(zé)任護(hù)士是否落實(shí)護(hù)理風(fēng)險防范措施； 藥品的管理； 訪談護(hù)士對護(hù)理風(fēng)險防范措施知曉情況； 查閱相關(guān)規(guī)定,1.重點(diǎn)制定患者身份識別、治療、用藥、手術(shù)、預(yù)防感染、預(yù)防跌倒等各環(huán)節(jié)的安全工作程序和措施 2.有全院統(tǒng)一的病區(qū)藥品管理制度，病區(qū)藥品帳物相符，高危藥物、高濃度電解質(zhì)等單獨(dú)存放，標(biāo)識清楚,符合“C”，并： 1.有安全用藥工作流程，護(hù)士掌握特殊檢查和治療后