1、抗腫瘤藥的合理應(yīng)用疼痛治療用藥的合理應(yīng)用，目錄、第一章抗腫瘤藥的合理應(yīng)用第一節(jié)概要第二節(jié)相關(guān)法律規(guī)范第三節(jié)抗腫瘤藥的合理應(yīng)用第二章疼痛治療用藥的合理應(yīng)用第一節(jié)概要第二節(jié)癌痛第三節(jié)疼痛治療用藥的合理應(yīng)用， 第一章抗腫瘤藥的合理應(yīng)用第一節(jié)概括了第二節(jié)相關(guān)法律規(guī)范第三節(jié)抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用，第一節(jié)腫瘤發(fā)病因素的外因性因素來自外界環(huán)境，并與自然環(huán)境和生活條件密切相關(guān)，包括化學(xué)因素、物理因素、腫瘤性細(xì)小病毒、霉菌因素等內(nèi)因性因素包括機體免疫狀態(tài)、遺傳素質(zhì)、荷爾蒙激素水平及DNA損傷修復(fù)能力等早期或原位癌：手術(shù)、和/或放射性射線治療、電灼、冷凍等。 腫瘤轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)：手術(shù)化學(xué)療法等腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移或其他原

2、因不能切除者：姑息治療、化學(xué)療法等綜合治療措施。 對于不能根治的癌癥，姑息治療：是一種積極全面的治療，可與根治性治療結(jié)合使用，旨在維持和改善患者的生活質(zhì)量。 治療方法、治療方法、最常用的方法： 1、手術(shù)切除2、放射性射線治療：與手術(shù)切除相同的局部治療措施，旨在消除或破壞罹患癌癥病灶。 3、化療：是全身的系統(tǒng)治療方法。 僅靠化療藥物治愈絨毛癌的機會最大?；瘜W(xué)療法禁忌癥、營養(yǎng)狀況差、惡液質(zhì)或估計有生存時間不足2個月的患者骨髓功能低下、重度貧血、白細(xì)胞計數(shù)不足4000/mm3、血小板不足10萬/mm3。 有重癥肝腎功能故障者的嚴(yán)重心血管肺功能故障過去化學(xué)療法、大面積放射性射線治療、高齡、骨髓轉(zhuǎn)移、重

3、癥感染、腎上腺皮質(zhì)功能不全、重癥并發(fā)癥等患者要慎重使用或不使用化學(xué)療法。 腫瘤細(xì)胞球增殖動力學(xué)、腫瘤3種細(xì)胞球： 1、位于分裂增殖的細(xì)胞球(大部分藥效作用的對象)。 早期腫瘤生長方式細(xì)胞球呈指數(shù)分裂增殖2、平穩(wěn)期(G0期)細(xì)胞球：復(fù)發(fā)源3、無分裂增殖能力的細(xì)胞球：無害細(xì)胞球從一次分裂結(jié)束到下一次分裂結(jié)束所需時間稱為細(xì)胞周期時間。 所述細(xì)胞周期可分為四個時相： G1、s、G2和m期。第二節(jié)管理規(guī)范比較探討基本原則、優(yōu)點與缺點，使用最大利益抗腫瘤藥的根本目的明確，治療規(guī)則是基于分期與體耐狀況的醫(yī)療從業(yè)者溝通，在知情同意權(quán)上簽字治療適度，規(guī)范合理地根據(jù)行業(yè)公認(rèn)的臨床診療指南、規(guī)范或?qū)ｉT人才的共識實施

4、治療。 內(nèi)容是熟悉包括抗腫瘤藥品種、給藥途徑、給藥時間和療程在內(nèi)的病情，并因人而異，熟悉抗腫瘤方案的不良反應(yīng)，慎重處理有相應(yīng)救治策略的臨床試驗，鼓勵積極嚴(yán)格按照GCP要求進(jìn)行，管理規(guī)范等級管理， 特殊藥物管理：藥品包裝破損可能對人體造成嚴(yán)重?fù)p害價格相對較高的保存條件特殊的可能引起嚴(yán)重副作用的藥物。 (長春瑞濱)一般管理藥：不含特殊管理藥和臨床試驗藥。 臨床長期應(yīng)用證實，其為安全、副作用輕微、用藥方法簡單、廉價的普通藥物。 (維卡胺、戈謝林、卡氯菊脂)臨床試驗用藥物：按照GCP有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 管理規(guī)范人員資格管理按照衛(wèi)生部抗腫瘤藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(征求意見稿)的要求，特殊管理和一般使用抗腫瘤藥的

5、臨床醫(yī)師必須具備主治醫(yī)生專業(yè)以上的專業(yè)技術(shù)職稱資格和相應(yīng)的專業(yè)資格。 對腫瘤化學(xué)治療用藥的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)和臨床藥師通過病例討論確定。 抗腫瘤治療方案的制定或交換，應(yīng)由主治醫(yī)生及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)決定。第三節(jié)抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用，抗腫瘤藥物分類抗腫瘤藥物不良反應(yīng)抗腫瘤藥物靜脈注射，抗腫瘤藥物分類，細(xì)胞球毒類藥物： DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)作用藥物，核酸轉(zhuǎn)錄作用藥物，抗代謝藥，DNA復(fù)制作用拓?fù)洚悩?gòu)酶阻化劑，有絲分裂m期干擾微管蛋白合成的藥物。 代表藥：紫杉醇促進(jìn)微管聚合，抑制微管的正常重組。 荷爾蒙激素類藥物：芳香化酶阻化劑、雌性激素和抗雌性激素、雄激素和

6、抗雄激素、黃體酮、RH-LH激動劑/拮抗藥。 芳香化酶阻化劑可以抑制雄激素向雌性激素的轉(zhuǎn)化，為晚期乳腺癌分子靶向和生物治療作用于Her-2過度表達(dá)乳腺癌。 嘌呤合成、嘧啶合成、核糖核苷酸、脫氧核糖核苷酸、DNA、RNA tRNA、mRNA、rRNA、蛋白質(zhì)、酶催化劑、微管、6-MT :抑制嘌呤合成； 抑制核苷酸轉(zhuǎn)化，MTX:抑制嘌呤合成抑制dTMP合成，ara-c :抑制DNA多聚酶； 抑制RNA功能的他汀類藥物酰胺酶催化劑：他汀類藥物脫氨基化學(xué)基； 抑制蛋白合成，5-fu :抑制dtmp合成，博來霉素：破壞DNA，阻止修復(fù)，烷基化試劑，絲裂霉素，順鉑：與DNA交叉連接，長春堿：微管抑制功能，

7、放線菌素- d :插入DNA； 抑制RNA合成、抑制疊氮雜吉卜賽人、抑制多胞苷： DNA拓?fù)浞治雒复呋瘎?抑制RNA合成、抗腫瘤藥的副作用、骨髓抑制：多蘿西他賽、伊立替康等強，但博來霉素骨髓抑制作用弱。 心臟毒性：多柔比星等蒽環(huán)類藥物。 消化系統(tǒng)不良反應(yīng)：順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺等順鉑比卡鉑引起胃腸反應(yīng)的幾率高，更嚴(yán)重。 伊立代康的劑量限制毒性是延遲性拉肚子(給藥24小時后發(fā)生)。 呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)：平陽霉素和博來霉素容易引起肺纖維化。 泌尿系副作用：異環(huán)磷酰胺致出血性膀胱炎需要預(yù)防使用特效解毒藥米司那金屬釷。 神經(jīng)系統(tǒng)毒性：長春新堿、奧沙利鉑(劑量限制)容易引起手腳麻痹等神經(jīng)末梢障礙。 生殖毒

8、性抗變態(tài)反應(yīng)：糜爛物抗常見痤瘡樣丘疹局部反應(yīng)等：發(fā)熱，免疫毒性、脫毛、眼部損害、聽力障礙、畸形、致癌等。 靜脈注射抗腫瘤藥物、注射順序和間隔時間注射速度溶劑的選擇藥物濃度、注射順序和間隔時間、化學(xué)療法聯(lián)合時，使用順序錯誤則減效和毒性增加：前多柔比星后紫杉醇、前順鉑后培美曲比賽、前甲氨蝶呤后氟尿嘧啶(間隔4-6h )、 前紫杉醇后順鉑(間隔4-6h )輔助給藥的順序與時間節(jié)點：葉酸鈣元素后氟尿嘧啶(plug in )甲氨蝶呤后葉酸鈣元素(大量MTX救濟(jì)劑)、粒細(xì)胞集落刺激因子與化學(xué)療法間隔24-48h，給藥速度快速點滴：吉他濱30分鐘，長春瑞濱， 氟達(dá)拉濱徐點滴：奧沙利鉑2-6h紫杉醇3h 5-

9、Fu 6h亞砷酸3-4h，溶劑的選擇，有些藥物對溶劑的選擇有嚴(yán)格的要求： (明確要求以5%GS稀釋溶解；(2)明確要求以生理鹽溶液溶解稀釋：吉西他濱，依藥物濃度、藥物濃度直接決定藥物的療效，過稀釋難以維持有效的血藥濃度，過濃會導(dǎo)致藥物局部濃度過高或血藥濃度過高而產(chǎn)生副作用。 配置終濃度的要求：蒲公英最終濃度0.25mgmL-1，培美曲塞用生理鹽溶液稀釋至100ml，表柔比星2mgmL-1，多西他賽0.74mgmL-1。 特別是注意事項，奧沙利鉑不得與堿性藥物或介質(zhì)、氯元素化合物、堿性制劑等一起使用。 紫杉醇預(yù)防過敏：化學(xué)療法前12h滴加地塞米松7.5mg、化學(xué)療法前地塞米松10mg、雷尼肖50

10、mg，化學(xué)療法前半段口服苯海拉明25mg、二苯海拉明50mg。、腫瘤藥引子、造血生長因子： CSF、G-CSF、EPO、甲狀腺過氧化物酶、白細(xì)胞介素-11(PLT 100*109/L以上中止)屏氣p物質(zhì)/NK1受體拮抗劑，5-的抗腫瘤藥混合調(diào)配，強化職業(yè)保護(hù)抗腫瘤藥進(jìn)入體內(nèi)的最主要方法是經(jīng)呼吸道吸入。 危害腸外營養(yǎng)液和藥品的靜脈藥物必須實行集中調(diào)配和供應(yīng)(PIVAS )。 注意廢棄物的處理，不要造成環(huán)境污染。 第二章疼痛治療用藥的合理應(yīng)用，第一節(jié)概括第二節(jié)癌痛第三節(jié)疼痛治療用藥的合理應(yīng)用，第一節(jié)概括疼痛的定義： WHO(1979 )和IASP (國際疼痛研究協(xié)會) (1986 ) :疼痛是由組

11、織損傷或潛在組織損傷引起的不適感和情感體驗的皮肉之苦是患者的主觀感覺， 醫(yī)療從業(yè)者當(dāng)然根據(jù)自各兒的臨床經(jīng)驗武斷地判斷患者的皮肉之苦強度，患者的身體受到刺激，影響生活質(zhì)量，醫(yī)生對身體創(chuàng)傷、疾病反應(yīng)、疾病癥狀、皮肉之苦分類、病理學(xué)特征化學(xué)基傷害易感性痛理性疼痛，根據(jù)持續(xù)時間、性質(zhì)短期存在慢性疼痛(少于2個月) 平衡鎮(zhèn)痛與多模式互補鎮(zhèn)痛(1)多模式鎮(zhèn)痛采用多種藥物，不同給藥途徑鎮(zhèn)痛。 (2)多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)點：副作用小，鎮(zhèn)痛效果好，減少單一藥物總量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)等。 神經(jīng)搖滾樂療法患者自我控制鎮(zhèn)痛(PCA )等：物理療法、無線電波微創(chuàng)療法、手術(shù)療法、中藥飲片及針灸、電刺激治療。 第二節(jié)癌痛、癌痛(ca

12、ncer pain )是由癌、癌相關(guān)病變及抗癌癥治療引起的疼痛，多為慢性疼痛，癌癥患者的常見癥狀晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為6080，其中13個患者是重度疼痛。 癌痛的評價原則，醫(yī)生應(yīng)該相信患者的主訴，遵循“常規(guī)、數(shù)量化、全面、動態(tài)”的評價原則。 通常，評估皮肉之苦病情，進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄，患者住院后8小時內(nèi)必須完成。 量化評價方法： (1)數(shù)字分級法(NRS )、(2)表情評價尺度法、(3)主訴疼痛程度分級法(VRS )、(1)數(shù)字分級法、I級(輕度) : 有皮肉之苦但可以忍受。 睡眠紊亂級(重度) : 皮肉之苦劇烈，需要是可忍、止痛藥，睡眠紊亂嚴(yán)重，伴有自律神經(jīng)障礙或被動體位；(2)表情評

13、定量表適用于3歲以上的人；(3)皮肉之苦程度分級法，輕度皮肉之苦中度皮肉之苦疼痛，緩解以治療癌癥為主訴的疼痛預(yù)防和控制藥物的副作用； 最大限度地減少皮肉之苦和治療帶來的心理負(fù)擔(dān)，最大限度地提高患者的生活質(zhì)量，皮肉之苦的規(guī)范化處理原則、規(guī)范化治療的關(guān)鍵是遵循用藥和治療原則。 特羅爾皮肉之苦的標(biāo)準(zhǔn)是，數(shù)碼評估法的皮肉之苦強度達(dá)到3或0，24小時內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)為3次，24小時內(nèi)需要搶救的次數(shù)為3次。 國外也有以睡眠無痛、靜止無痛及活動無痛為疼痛控制標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)者。骨轉(zhuǎn)移痛的治療，骨是癌轉(zhuǎn)移常見部位，癌痛最常見原因的姑息性放射性射線治療能有效地特羅爾皮肉之苦，減少病理性骨折的發(fā)生，有效地在一定時間內(nèi)進(jìn)行

14、阿片肽類放射性射線治療非甾類化合物類雙磷酸鹽類(減少骨吸收，藥物帕米酸納金屬釷， 氯磷酸鹽、唑磷酸等)固定術(shù)、癌痛藥物治療的基本原則必要時按規(guī)定的間隔給藥。 分階段給藥：三階段鎮(zhèn)痛藥。 個體化給藥：由少量逐漸增加，無明顯不良反應(yīng)。 注意個人細(xì)節(jié)：仔細(xì)觀察，觀察，及時采取必要措施。第三節(jié)疼痛治療用藥的合理應(yīng)用，常用治療用藥：非甾類化合物類消炎藥(NSAIDs ) :迪爾諾、雙氯芬酸、賽璐布、對乙酰氨基酚(可使用栓劑、直腸給藥)等。 麻醉性止痛藥(阿片肽類止痛藥):嗎啡、芬太奴等。 藥引子(1)三環(huán)系抗抑郁藥：阿米替林(2)抗痙攣系藥：卡馬西平大頭針、加巴噴丁等(3)糖皮質(zhì)激素：地塞米松、甲基潑尼

15、松龍等。 (4)NMDA拮抗藥(5)局部麻醉藥物、藥物選擇和給藥方法(1)nsaids，(1)nsaids是治療癌痛的基本藥物，是減輕輕度疼痛或與阿片肽藥物聯(lián)合抑制COX減輕中度疼痛而使PG減少的耐藥性和依賴性無關(guān)封頂效應(yīng)：接觸劑量超過一定水平時，增加接觸劑量止痛效果不增加；(1)nsaids，為減少長期使用胃腸出血相關(guān)高風(fēng)險因子：高齡，云同步有皮質(zhì)荷爾蒙激素、消化性潰瘍病史、大劑量nsaids，胃腸功能下降，心力衰竭、心力衰竭NSAIDs的副作用，miso前列塞來昔布是選擇性的COX-2阻化劑，胃腸道耐受力較好。 腎毒性并發(fā)老年人、腎臟疾病，并用腎毒性藥物的患者容易發(fā)生。 治療中重度疼痛的首

16、選藥物。 無劑量限制毒性，無天花板效應(yīng)。 哌嗪不適于癌痛治療：代謝產(chǎn)物哌嗪的半壽期長于哌嗪，慢性給藥會在體內(nèi)蓄積中毒。 價格普遍偏低的癌痛治療三階段治療方法是鎮(zhèn)痛藥物種類和接觸劑量選擇的規(guī)范，也是慢性非癌痛治療的重要參考。藥物選擇和給藥方法(2)阿片肽、(2)阿片肽止痛藥、阿片肽臨床應(yīng)用注意事項：中等以上皮肉之苦在早期、足量應(yīng)用、根據(jù)病情調(diào)整接觸劑量時重視對藥物副作用的預(yù)防痛進(jìn)行時增加一次藥物接觸劑量，不增加給藥次數(shù)而給藥嗎啡者睡前加倍接觸劑量皮肉之苦處方以日為單位裝訂，單獨保管。 處方右上方犄角旮旯有麻醉藥專用標(biāo)識牌，診斷癌癥疼痛患者和中重度慢性疼痛患者處方麻醉藥，第一類精神藥物針劑，每處方超過3日常使用量控制特羅爾要不得緩釋藥物，各處方超過15天使用量要不得其他劑型，每處方超過7天使用量要不得。 特別是對于需要強化管制的麻醉藥，鹽酸二氫乙醚的處方為一次常用量，僅限于二次以上的院內(nèi)使用，必須嚴(yán)格按照說明書使用。什么時候用，怎么用？ 阿片肽止痛藥的使用是在依賴疼痛強度的阿片肽術(shù)后應(yīng)用時，估算起始接觸劑量的最好方法是少量靜脈滴定，而采用個