1、局部血液循環(huán)障礙,南華大學醫(yī)學院病理學教研室 凌 暉 教授,分 類,局部血液循環(huán)障礙,局部循環(huán)血量異常,血液內(nèi)出現(xiàn)異常物質(zhì),血管內(nèi)成分逸出,充血和瘀血、缺血,血栓形成,出血和水腫,栓塞、梗死,知識要點,重要概念：瘀血、血栓形成、心力衰竭細胞、栓塞及梗死 靜脈性充血時肝、肺瘀血的病理變化 血栓形成的條件及類型 栓塞、梗死的常見類型 瘀血、血栓形成、栓塞及梗死形成的機理及對機體的影響,第一節(jié) 充血和瘀血,動脈性充血(arterial hyperemia) 簡稱充血(hyperemia),靜脈性充血（venous hyperemia） 簡稱瘀血（congestion）,充血和瘀血是指器官或組織內(nèi)血液

2、含量增多。,一、充血,動脈性充血是指因動脈輸入血量的增多而引起的器官或組織的充血。,機制：,生理或病理情況,舒血管神經(jīng)興奮性增高,縮血管神經(jīng)興奮性降低,細動脈擴張,組織充血,動脈性充血,充血常見類型,生理性充血,炎癥性充血,減壓后充血,病理性充血,側支性充血,病變和后果,病變,鏡下： 小動脈、毛細血管擴張； 肉眼：充血器官或組織內(nèi)血量增多體積大而紅 代謝加快、功能增強溫度升高。,后果,1. 解除病因 可完全恢復 2. 高血壓或動脈硬化等破裂性出血 3. 減壓后充血 重要臟器相對缺血,肉眼：充血器官或組織內(nèi)血量增多體積大而紅 代謝加快、功能增強溫度升高。,2. 高血壓或動脈硬化等破裂性出血,3.

3、 減壓后充血 重要臟器相對缺血,原因：,二、瘀血,概念靜脈回流受阻，血液淤積于毛細血管和小靜脈內(nèi)而發(fā)生的充血。,1、靜脈受壓（外壓） 2、靜脈腔阻塞（內(nèi)塞） 3、心力衰竭 （心衰）,局部因素,全身因素,2、靜脈腔阻塞（內(nèi)塞）,3、心力衰竭 （心衰）,瘀血,病 變,鏡下:見毛細血管、小靜脈擴張瘀血。,肉眼: 瘀血器官和組織含血量增多體積增大,還原Hb增多呈紫紅色，,代謝降低、散熱增加溫度較低。,后果,后 果,慢 性瘀血,缺氧和代謝產(chǎn)物堆積,實質(zhì)細胞損 傷,間質(zhì)纖維組織增生,瘀血性硬化,血管基膜變性、內(nèi)皮間隙增大,血管通透性增高,靜脈壓升高,瘀血性水腫、瘀血性出血,重要器官的瘀血,肺瘀血,肝瘀血,

4、1、肺瘀血,病因:,左心衰竭,肺泡壁變厚和纖維化。,肺泡壁毛細血管、小靜脈擴張瘀血；肺泡腔內(nèi)有水腫液和紅細胞、巨噬細胞。,肺泡腔內(nèi)有心衰細胞出現(xiàn)。,鏡下,病變及臨床,1、肺瘀血,病因:,左心衰竭,肺泡壁變厚和纖維化。,明顯氣促、缺氧、發(fā)紺?？却罅糠奂t色泡沫痰,肺泡壁毛細血管、小靜脈擴張瘀血；肺泡腔內(nèi)有水腫液和紅細胞、巨噬細胞。,肺泡腔內(nèi)有心衰細胞出現(xiàn)。,咳棕黃色小點痰,肺褐色硬化,鏡下,病變及臨床,肉眼：肺腫大，色暗紅，切面有泡沫狀紅色液體流出，晚期質(zhì)地變硬，棕褐色。,肺瘀血,肺褐色硬化,肺瘀血,示肺泡壁毛細血管、小靜脈擴張、充血,示肺泡壁纖維增生,高倍鏡下示肺泡壁纖維增生,心力衰竭細胞,2、

5、肝瘀血,病因,多見于右心衰竭,病 變,肉眼：肝腫大，包膜緊張，切面紅、黃相間，稱為檳榔肝（nutmeg liver）。,2、肝瘀血,病因,多見于右心衰竭,病 變,肉眼：肝腫大，包膜緊張，切面紅、黃相間，稱為檳榔肝（nutmeg liver）。,鏡下：肝小葉中央?yún)^(qū)除中央靜脈、血竇擴張瘀血外，肝細胞因缺氧、受壓而變性、萎縮或消失；周邊區(qū)血竇瘀血較晚，肝細胞發(fā)生脂肪變性。,2、肝瘀血,病因,多見于右心衰竭,病 變,肉眼：肝腫大，包膜緊張，切面紅、黃相間，稱為檳榔肝（nutmeg liver）。,鏡下：肝小葉中央?yún)^(qū)除中央靜脈、血竇擴張瘀血外，肝細胞因缺氧、受壓而變性、萎縮或消失；周邊區(qū)血竇瘀血較晚，肝

6、細胞發(fā)生脂肪變性。,臨床表現(xiàn),肝腫大，肝區(qū)疼痛，肝功能障礙，長期慢性肝瘀血，會引起瘀血性肝硬變。,檳榔肝（肉眼觀）,檳榔肝（低倍鏡觀） 檳榔,肝瘀血,概念血液由心腔或血管內(nèi)逸出。,第二節(jié) 出 血(hemorrhage）,內(nèi)出血 ：血液逸入體腔或組織內(nèi)。 外出血： 血液流出體外。,病因和發(fā)病機制,破裂性出血,漏出性出血(diapedesis) 因毛細血管和毛細血管后靜脈通 透性增加，血液經(jīng)擴大的內(nèi)皮細 胞間隙和受損的基底膜漏出于血 管外,稱為漏出性出血。,血液積聚于體腔內(nèi)稱體腔積血。 在組織內(nèi)局限性的大量出血稱為血腫。,內(nèi)出血,鼻粘膜出血排出體外稱鼻衄。 肺、支氣管出血經(jīng)口排出體外稱咯血。 胃、

7、食管出血經(jīng)口排出體外稱嘔血。 結腸、胃出血經(jīng)肛門排出體外稱便血。 泌尿道出血經(jīng)尿排出稱為尿血。 微小的出血進入皮膚形成小的出血點稱為瘀點， 較大的出血稱為紫癜。,外出血,左側內(nèi)囊處可見明顯出血，破壞腦組織，形成大片出血灶，并破入側腦室,可見心外膜下廣泛出血，呈紅褐色。出血部位主要分布于左心室區(qū)域。,蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)可見彌漫性出血，血液淤積，腦表面溝回結構不清。,在肺臟的表面可見紅色出血灶，病變呈點、片狀，分布不規(guī)則。,在腎臟切面中，皮質(zhì)和髓質(zhì)可見灶狀和片狀出血，呈棕褐色。,鏡下：心肌出血,后果,少量緩慢的漏出性出血，一般不會引起嚴重后果。 大范圍的漏出性出血，可導致出血性休克。 破裂性出血，短時間

8、喪失循環(huán)血量的20%25%時，可發(fā)生出血性休克。 發(fā)生在重要器官的出血，即使出血量不多，也可引起嚴重后果。 長期慢性出血，可引起貧血。,取決于出血量出血速度和出血部位,大范圍的漏出性出血，可導致出血性休克。,破裂性出血，短時間喪失循環(huán)血量的20%25%時，可發(fā)生出血性休克。,發(fā)生在重要器官的出血，即使出血量不多，也可引起嚴重后果。,長期慢性出血，可引起貧血。,第三節(jié) 血栓形成,（thrombosis）,在活體的心臟和血管內(nèi)血液成分形成固體質(zhì)塊的過程稱為血栓形成，在這過程中所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓（throbus）。,內(nèi)容,血栓形成的條件和機制,血栓形成的過程和血栓的形態(tài),血栓的結局,血栓對機體

9、的影響,一、血栓形成的條件和機制,血 液 凝 固 性 增 高,心血管內(nèi)皮細胞的損傷,血 流 狀 態(tài) 的 改 變,條件,內(nèi)皮細胞,正常,機 械 屏 障 作 用,抑制血小板粘集（ NO、 PGI2 、ADP酶）,抗凝血（膜相關肝素樣分子、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白）,促 纖 溶 （tPA）,內(nèi)皮細胞抑制血栓形成作用示意圖,內(nèi)皮細胞,正常,損傷,啟動內(nèi)、外源性凝血,血小板活化并粘集,抑 制 纖 溶（PAIs）,屏 障 作 用 破 壞,1. 心血管內(nèi)膜的損傷，是血栓形成的最重要和最常見的原因。 內(nèi)皮細胞損傷后啟動內(nèi)、外源性凝血過程，在啟動過程中血小板活化極為重要，主要表現(xiàn)為三種連續(xù)的反應： 黏附反應：血小板粘附于

10、內(nèi)皮下膠原 釋放反應：顆粒、顆粒 黏集反應：ADP、TXA2，纖維蛋白，凝血酶,內(nèi)皮損傷、血小板粘集示意圖,2.血流狀態(tài)改變,3.血液凝固性增高,嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大手術或產(chǎn)后大失血,DIC,廣泛轉移的晚期惡性腫瘤,V因子基因突變,抗凝血因子先天性缺乏,二、血栓形成的過程,血栓形成過程,血栓形態(tài)/類型,白色血栓,混合血栓,透明血栓,白色血栓,風濕性心內(nèi)膜炎 二尖瓣閉鎖緣處見呈串珠狀單行排列的疣狀贅生物,靜脈內(nèi)可見圓柱狀的血栓， 紅色干燥與血管壁相連,混合血栓鏡下,透明血栓,透明血栓(微血栓),附壁血栓,除上述血栓類型外，根據(jù)血栓與管腔的關系，還可將血栓分為阻塞性血栓、附壁血栓、游離血栓及贅

11、生物。,血栓與死后血凝塊的區(qū)別,結局,軟化、溶解、吸收,機化、再通,鈣化,血栓形成與機化,血栓機化,血栓機化再通,對機體的影響,阻塞血管梗死,栓塞,心瓣膜變形,出血,慢性風濕性心瓣膜?。悍渴野瓿省棒~嘴”樣外觀,第四節(jié)栓塞,概念：血管內(nèi)出現(xiàn)的異常物質(zhì)隨血流阻塞血管的現(xiàn)象，稱為栓塞（embolism）；阻塞血管的異常物質(zhì)稱為栓子（embolus）。,栓子的運行途徑,順行性栓塞,交叉性栓塞,逆行性栓塞,順行性栓塞,左心和體循環(huán)動脈內(nèi)的栓子，栓塞體循環(huán)中口徑與其相當?shù)膭用}分支。,體循環(huán)靜脈和右心內(nèi)的栓子，栓塞肺動脈主干或其分支。,腸系膜靜脈或脾靜脈內(nèi)的栓子，栓塞肝內(nèi)門靜脈分支。,栓子運行途徑,交叉性栓

12、塞：指房間隔或室間隔缺損時，心腔內(nèi)的栓子偶可由壓力高的一側通過缺損進入另一側，再隨動脈血流栓塞相應的分支；也稱反常栓塞。,逆行性栓塞：指在罕見的情況下發(fā)生的如下腔靜脈內(nèi)的栓子，在劇烈咳嗽、嘔吐等胸、腹腔內(nèi)壓力驟增時，可能逆血流方向運行，栓塞下腔靜脈所屬分支。,交叉性/逆行性栓塞,栓塞類型,血栓栓塞（thromboembolism）,氣體栓塞（gas embolism）,羊水栓塞(amniotic fluid embolism),脂肪栓塞(fat embolism),其它（蟲卵、腫瘤細胞等）栓塞,（一）血栓栓塞,由脫落的血栓造成的栓塞。最常見，占99%。,易發(fā)生血栓栓塞的情況： 1.靜脈分支進人

13、靜脈主干，血栓折斷脫落； 2.新形成的紅色血栓尚未機化時易脫落； 3.身體活動、肢體摩察、長期臥床后初次起身，易使血栓脫落。,肺動脈栓塞,栓子小且少，肺動脈小分支栓塞，無明顯后果,栓子小，數(shù)目多，大量肺A小分支栓塞，肺循血量銳減，引進右心室壓力上升和右心衰竭,中等大小栓子栓塞葉及段肺A，慢性肺淤血時，局部肺梗死,大栓子栓塞主干或肺循環(huán)血量減少50%以上,猝死,肺動脈栓塞,肺動脈栓塞,體循環(huán)動脈系統(tǒng)栓塞,栓子多來源于左心,栓塞部位：多見于腦、腎、脾和下肢,后果,栓塞較小A且有足夠側枝循環(huán)建立時，無嚴重后果,栓塞較大A無足夠側枝循環(huán)建立時，局部組織發(fā)生梗死,重要臟器梗死，后果嚴重,髂內(nèi)動脈血栓,二

14、、脂肪栓塞,長骨骨折，嚴重脂肪組織挫傷和脂肪肝擠壓傷,后果：取決于脂滴大小和量，以及全身受累情況,脂肪栓塞(圖),鋨酸染色顯示，肺毛細血管內(nèi)可見黑色圓形的脂肪滴。,概念：是一種由多量空氣迅速進入血循環(huán)或溶解于血液內(nèi)的氣體迅速游離形成氣泡，阻塞血管所引起的栓塞。前者為空氣栓塞，后者是在高氣壓環(huán)境急速轉到低氣壓環(huán)境的減壓過程中發(fā)生的氣體栓塞，故又稱減壓?。╠ecompression sickness）.,三、氣體栓塞,空氣栓塞,多發(fā)生于靜脈破裂后空氣進入,小量時，不引起嚴重后果，偶有腦栓塞,后果,超過100毫升時，猝死,減壓病,又稱沉箱病，或氮氣栓塞,機制：當氣壓驟減時，溶解于血液和組織液中氧、二

15、氧化碳和氮迅速游離，形成氣泡。氧和二氧化碳易再溶于體液，但氮氣泡溶解遲緩，遂在血液和組織間隙內(nèi)持續(xù)存在，在血管內(nèi)形成氣體栓塞。,后果,影響心、腦、肺、腸等器官時，可缺血、梗死,嚴重者危及生命,骨骼肌、關節(jié)、韌帶受累明顯，可有肌肉和關節(jié)疼痛,骨受累，缺血、壞死，引起痙攣性疼痛,羊水栓塞,分娩過程中發(fā)生，死亡率80%,子宮強烈收縮，尤其在羊膜破裂逢胎兒頭阻塞出口，可將羊水壓入破裂的子宮壁靜脈竇內(nèi),肺循環(huán)栓塞,患者突然嚴重呼吸困難，紫紺、休克、抽搐和昏迷，多數(shù)死亡。,羊水栓塞（圖）肺小血管內(nèi)可見紅染波紋狀的角化上皮,其他栓子栓塞,腫瘤栓子栓塞，可引起腫瘤在局部形成轉移瘤。,細菌團進入血液也可引起栓塞

16、。,此為肝臟標本，右下方門靜脈內(nèi)可見一腫瘤栓子栓塞于管腔內(nèi)（箭頭處）。,肺小靜脈內(nèi)可見大量腫瘤細胞阻塞，腫瘤細胞形態(tài)與肝細胞癌相同,腎小球內(nèi)可見多數(shù)細菌菌團，周圍散在中性粒細胞浸潤。,心肌間大量膿細胞聚集，其內(nèi)可見細菌菌團。,第五節(jié) 梗死,概念：由血管阻塞、血流停止導致組織缺血而發(fā)生的壞死稱為梗死（infarction）。,內(nèi)容,梗死的病因和形成條件,梗死的病變和類型,梗死對機體的影響和結局,一、病因,血栓形成,動脈栓塞,動脈痙攣,血管受壓閉塞,條件,供血血管類型,組織對缺血缺氧的耐受性,雙重血供,吻合支豐富,二、病變,梗死灶部位、大小和形態(tài),與受阻動脈供血范圍一致,梗死灶質(zhì)地,取決于組織壞死

17、類型,梗死灶顏色,與組織含血量多少有關,類 型,根據(jù)含血量多少,根據(jù)有無細菌感染,貧血性梗死（anemic infarct）/白色梗死（white infarct）,出血性梗死（hemorrhagic infarct）/紅色梗死（red infarct）,敗血性梗死（septic infarct）,單純性、無感染性梗死,1.貧血性梗死,常見器官：心、腎、脾等,組織特點：結構較致密，側枝血管細而少,條件：動脈阻塞,肉眼：灰白色錐形或不規(guī)則地圖狀。 鏡下：1、中央?yún)^(qū)：凝固性壞死（核固縮、核碎裂和核溶解）；2、梗死灶外圍：為充血出血帶或炎癥反應帶。,病 變,脾貧血性梗死,心肌貧血性梗死,心肌貧血性梗

18、死,腎貧血性梗死,2.出血性梗死,常見器官：肺、腸等,條件：1、嚴重的靜脈淤血；2、組織疏松,組織特點：組織結構疏松，有雙重動脈供應或吻合支豐富,常見類型,肺出血性梗死,腸出血性梗死,腸出血性梗死,肺出血性梗死,肺出血性梗死,肺出血性梗死,3.敗血性梗死,含細菌的栓子阻塞血管引起 梗死灶內(nèi)可見細菌團及大量炎細胞浸潤 若有化膿菌感染，可出現(xiàn)膿腫形成。,三、影響/結局,結局,瘢 痕 修 復,影響,決定于梗死的器官和梗死灶的大小和部位,腦梗死后機化,病例分析 病例1：男，58歲?；几哐獕阂咽嗄?。近年常有便秘，五日前大便時突然昏到，并伴有大小便失禁和右側上、下肢麻痹。 病例2：女，60歲，5年前已確診為腦動脈粥樣硬化（血管內(nèi)膜受損），四天前早晨醒來自覺頭昏并發(fā)現(xiàn)右側上、下肢不能自如活動，且病情逐漸加重，至次日上午右側上、下肢麻痹。 病例3：女，27歲，患風濕性心臟并伴亞急性細菌性心內(nèi)膜炎（二尖瓣有贅生物形成）。起床下地時，突然感覺頭暈