1、神經(jīng)松解術(shù)及,手麻二科 張宵,神經(jīng)松解術(shù)分神經(jīng)外松解術(shù)和神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)兩種方法。前者是接觸骨端壓迫，游離和切除神經(jīng)周圍瘢痕組織，后者除神經(jīng)外松解外，尚需切開或切除病變段神經(jīng)外膜，分離神經(jīng)束之間的瘢痕粘連，切除束間瘢痕組織。,周圍神經(jīng),周圍神經(jīng)包括顱神經(jīng)、脊神經(jīng)和自主神經(jīng)（交感和副交感神經(jīng)）三種纖維，也就是神經(jīng)元的軸突在周圍的部分。傳導(dǎo)神經(jīng)沖動的運(yùn)動和感覺神經(jīng)纖維在離開腦干或脊髓后和未進(jìn)入腦干或脊髓前，均有髓鞘包繞，外有施萬細(xì)胞。髓鞘呈長短不一的間斷，稱ranvier結(jié)，每結(jié)有一施萬細(xì)胞核，髓鞘和施萬細(xì)胞對軸突有保護(hù)作用。交感神經(jīng)沒有髓鞘，但仍被包繞在施萬細(xì)胞質(zhì)內(nèi)。有髓鞘纖維大的直徑可達(dá)20m，無

2、髓鞘纖維直徑約1m。最外層即神經(jīng)鞘又稱施萬鞘，它與施萬細(xì)胞形成連續(xù)性施萬管，對神經(jīng)纖維再生起關(guān)鍵作用。位于腦、腦干和脊髓內(nèi)的神經(jīng)纖維無神經(jīng)鞘，所以很難再生。,每個神經(jīng)纖維外面均有結(jié)締組織包膜，即神經(jīng)內(nèi)膜包繞，與其他神經(jīng)纖維隔離，許多神經(jīng)纖維合成大小不同的神經(jīng)束，外包有結(jié)締組織包膜，稱神經(jīng)束膜，集許多大小神經(jīng)束組成一支神經(jīng)。外面包有結(jié)締組織形成的神經(jīng)外膜。這些結(jié)締組織所形成的膜，對牽拉有保護(hù)作用。一條皮神經(jīng)可含有1萬根以上的神經(jīng)纖維。在周圍神經(jīng)的吻合術(shù)中，除要對準(zhǔn)縫合神經(jīng)外膜外，為了更好地恢復(fù)功能，亦應(yīng)在顯微神經(jīng)技術(shù)操作下，要對準(zhǔn)縫合神經(jīng)束膜，尤其是對一條神經(jīng)內(nèi)含有運(yùn)動和感覺的混合神經(jīng)如正中神經(jīng)

3、等更顯得重要。,周圍神經(jīng)被切斷后即失去傳導(dǎo)沖動的作用。與細(xì)胞體斷離的遠(yuǎn)端軸突可壞死，數(shù)日內(nèi)完全消失，髓鞘逐漸變成脂肪顆粒也趨消失，施萬細(xì)胞和神經(jīng)鞘均增生，施萬細(xì)胞鞘突出，向近心端接近。與細(xì)胞體相連的近心端軸突壞死較少，不會超過最近一個結(jié)。未壞死的軸突則可增大，約1014d可長過斷裂處，同時神經(jīng)鞘也相應(yīng)增長，當(dāng)軸突長過斷裂處后，每日增長速率約12mm。這種受損后發(fā)生的變性與再生反應(yīng)，稱為變性。如斷端間有距離，近端軸突不能進(jìn)入遠(yuǎn)端的施萬管，新增生的神經(jīng)軸突與結(jié)締組織所形成的瘢痕組織相互紊亂雜生形成團(tuán)狀的假性神經(jīng)瘤。斷裂后所支配的肌肉可立即癱瘓，由于運(yùn)動終板變性、消失，可發(fā)生肌肉萎縮、纖維組織增生而

4、失去功能。因此，如發(fā)生神經(jīng)斷裂，應(yīng)于3或6個月內(nèi)行無張力的吻合、移植，并最好在顯微技術(shù)下將束間斷裂對合整齊，使神經(jīng)軸突能沿準(zhǔn)確的施萬管再生，特別是對混合神經(jīng)，不能讓運(yùn)動與感覺纖維交叉生長，以便能分別恢復(fù)各自的功能。,適應(yīng)癥,凡周圍神經(jīng)部分損傷，壓迫等造成部分傳導(dǎo)功能障礙，或因疼痛等癥狀引起的不適，首先應(yīng)考慮周圍神經(jīng)受損后與周圍組織的粘連，可先行簡便的神經(jīng)松解術(shù)。,禁忌癥及術(shù)前準(zhǔn)備,根據(jù)術(shù)前癥狀、腦電檢查和肌電圖檢查確診為完全性損傷，或術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)完全或接近完全斷裂者。 1.按一般外科手術(shù)常規(guī)進(jìn)行術(shù)前備皮和其他準(zhǔn)備。 2.準(zhǔn)備顯微技術(shù)操作所需的器械。 3.衣服，肢腹，手外包,麻醉和體位,一般多采

5、用局部浸潤或神經(jīng)干阻滯麻醉為主。體位的選擇要能使手術(shù)肢體安置于生理狀態(tài)，并能使神經(jīng)松弛，達(dá)到顯露充分和便于操作。,手術(shù)步驟,.1切口和神經(jīng)顯露（1）臂叢手術(shù)的切口和顯露：（2）橈神經(jīng)手術(shù)切口和顯露（3）正中神經(jīng)手術(shù)切口和顯露（4）尺神經(jīng)手術(shù)切口和顯露：（5）坐骨神經(jīng)手術(shù)切口和顯露（6）腓總神經(jīng)手術(shù)切口和顯露（7）脛神經(jīng)手術(shù)的切口和顯露,神經(jīng)松解,顯露神經(jīng)損傷部位后，用橡皮條提起神經(jīng)，以減少對神經(jīng)的牽拉和壓迫。在手術(shù)顯微鏡下行銳性切除瘢痕，將損傷部神經(jīng)游離出來（圖4.22.1-14a、b），并以直流電檢查其支配肌肉的收縮情況，以決定處理對策。應(yīng)用細(xì)注射針向神經(jīng)內(nèi)注入等滲鹽水有助于神經(jīng)的松解。如神經(jīng)外膜與瘢痕難以分開，可一并予以切除，神經(jīng)束間的瘢痕亦可切除，但束間的交通支應(yīng)盡可能保存。一般不切開神經(jīng)束膜，