1、液體復(fù)蘇在急危重癥患者應(yīng)用,課時(shí)目標(biāo),液體復(fù)蘇的概念 液體復(fù)蘇的歷史 小容量復(fù)蘇的臨床意義 液體復(fù)蘇的液體選擇 液體復(fù)蘇的成功標(biāo)準(zhǔn),液體復(fù)蘇的概念,應(yīng)用不同液體來(lái)救治低血容量性急危重癥的方法被稱之為液體復(fù)蘇。（Fluid Resuscitation）。 液體復(fù)蘇的根本目的就是糾正血容量不足,增加有效循環(huán)血量,以保證有效的心輸出量和器官的血流灌注，最終改善組織缺氧。液體復(fù)蘇的失敗往往會(huì)導(dǎo)致病人發(fā)生多器官功能障礙/衰竭綜合征(MODS/MOF),甚至死亡。,小容量復(fù)蘇概念,失血性休克傳統(tǒng)復(fù)蘇，需應(yīng)用1至3倍于失血量的等滲晶體溶液或全血。-實(shí)現(xiàn)困難 小容量復(fù)蘇（small volume resusc

2、itation）是指應(yīng)用高晶體-高膠體滲透壓混合液（Hypertonic-hyperoncotic solution，HHS) 如7.5% 氯化鈉-10%羥乙基淀粉或右旋糖酐進(jìn)行復(fù)蘇。臨床用量較小，僅需3-4ml/kg,故稱為小容量復(fù)蘇。-實(shí)現(xiàn)容易,液體復(fù)蘇的歷史,(一)晶體液： 1.1831年用低滲的氯化鈉溶液經(jīng)靜脈輸入成功復(fù)蘇了幾例霍亂病人。但霍亂疫情消失后,該方法竟然被完全忘記了。 5060年后，產(chǎn)科醫(yī)生Coates重新發(fā)現(xiàn)急性失血時(shí)，靜脈輸入氯化鈉溶液，使血管中有足夠的血容量就可維持生命。 2.1892年以后才逐漸形成了應(yīng)用“氯化鈉注射液”來(lái)救治急性出血等急危重癥患者。著名外科學(xué)家 L

3、ane1891年在他的論文中說(shuō)道：“NO person should die of haemorrhage”hemrd 3.20世紀(jì)40年代后“氯化鈉注射液”救治急性出血才成為臨床上常規(guī)的醫(yī)療程序。以后又配制出了更生理性的氯化鈉溶液（more physiological salt solution）即林格液。,液體復(fù)蘇的歷史,(二）膠體液 1911年：明膠。是一種從動(dòng)物骨頭或結(jié)締組織中提煉出來(lái)，帶淺黃色的膠質(zhì)，主要成分為蛋白質(zhì)。 1946年：右旋醣酐。 20世紀(jì)6070年代：羥乙基淀粉。 上述膠體均與“氯化鈉注射液”配成膠晶體的混合物。,液體復(fù)蘇的歷史,（三）高滲液 1919年就有人報(bào)道高滲N

4、aCL溶液用于失血性休克。 1926年，以5%的氯化鈉溶液輸給血栓閉塞性脈管炎的病人,使用后發(fā)現(xiàn)可以使病人的脈搏有力,肢體溫暖。 1980年巴西學(xué)者Velasco等首先報(bào)道了用7.5%氯化鈉成功復(fù)蘇嚴(yán)重失血性休克犬的文章。同年，英國(guó)的Felippe等在The Lancet報(bào)道了用7.5%氯化鈉使“不可逆休克”的病人逆轉(zhuǎn)的論文。 自此，7.5%氯化鈉的文章日漸增多。,液體復(fù)蘇的歷史,（四）高滲高膠液（HHS) 1990后，越來(lái)越多的研究者將高膠體滲透壓溶液，如白蛋白、低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉等加入高滲NaCL溶液中進(jìn)行研究 小容量復(fù)蘇概念的產(chǎn)生。,什么樣的病人需要液體復(fù)蘇？,血容量不足，血流動(dòng)

5、力學(xué)障礙： 創(chuàng)傷 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 失血 線粒體功能障礙 休克 組織灌注不足 燒傷 氧輸送降低 其他 器官衰竭 微循環(huán)短路開(kāi)放 血管內(nèi)皮損傷 組織液滲出 血液高凝狀態(tài),容量不足,急性應(yīng)激狀態(tài),突發(fā)打擊,重要臟器損傷 或功能失調(diào),有效循環(huán)血量銳減,劇烈疼痛、恐懼等,休克,組織灌注和細(xì)胞氧合不足是 急危重癥患者的重要病生問(wèn)題,為了提高急危重癥患者的生 存率，必須及時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇, 迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量 維持血液攜帶氧的功能 改善微循環(huán)及臟器灌注 減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 預(yù)防或減少多臟器功能不全綜合征（MODS）,液體復(fù)蘇的目的,液體復(fù)蘇的主要目標(biāo)：良好的組織灌注,大量證據(jù)表明 適當(dāng)

6、的組織灌注可改善急危重癥患者的結(jié)局 其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少,越早越好； 在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行；(CVP/有創(chuàng)壓監(jiān)測(cè)） 在復(fù)蘇過(guò)程中不斷評(píng)估并及時(shí)調(diào)整,液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī),選用何種液體 進(jìn)行容量復(fù)蘇？,生理鹽水 林格氏液,賀斯/萬(wàn)汶 明膠 右旋糖酐,晶體,全血 紅細(xì)胞 血漿,血及血制品,膠體,天然膠體,人工膠體,白蛋白,液體復(fù)蘇種類, 血制品需求量不斷上升 捐血量處于平臺(tái)或正在減少 血制品帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)也在激增 必須有協(xié)商一致的成分輸血標(biāo)準(zhǔn),血 制 品, 用于搶救時(shí)的輸血指征：失血量大于全血容量30% 單純擴(kuò)容，嚴(yán)禁使用血漿制品 “衛(wèi)生部輸血指南”,擴(kuò)容效果不理想 全血的血漿增量效力少 ，血液動(dòng)力學(xué)

7、改善并不理想 全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注,并發(fā)危險(xiǎn)性大 病原體傳播：HBV、HCV、 HIV 免疫抑制,血制品不可單純用于擴(kuò)容,近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)血漿的生成快，紅細(xì)胞的生成慢，輸用紅細(xì)胞(氧載體)可以提高病人的攜氧能力，而很少增加病人的循環(huán)負(fù)荷，對(duì)Hb70的創(chuàng)傷病人在補(bǔ)足容量的前提下輸用紅細(xì)胞懸液。 輸用紅細(xì)胞的不良反應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全血（見(jiàn)表），術(shù)后感染率也明顯低于全血,（*P0.01）,輸紅細(xì)胞比輸血漿好,血漿,血漿絕不能作為容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)癥應(yīng)為補(bǔ)充凝血因子 （Br. J. Haematol 2004,126 11；2000衛(wèi)生部輸血指南),生理鹽水 林格氏液,賀斯萬(wàn)

8、汶 明膠 右旋糖酐,晶體,全血 紅細(xì)胞 血漿,血及血制品,膠體,天然膠體,人工膠體,白蛋白,液體復(fù)蘇種類,晶體和膠體如何選擇,生理鹽水 林格氏液,賀斯萬(wàn)汶 明膠 右旋糖酐,晶體,全血 紅細(xì)胞 血漿,血及血制品,膠體,天然膠體,人工膠體,白蛋白,液體復(fù)蘇種類,優(yōu)點(diǎn) 晶體液低廉 擴(kuò)容有效（靜脈輸注后即達(dá)峰） 能更好保護(hù)腎功能 萬(wàn)一過(guò)量能很快在組織和血管之間重分布,等滲晶體的優(yōu)缺點(diǎn),缺點(diǎn) 只有一過(guò)性血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 組織水腫 增加血管外肺水腫 毛細(xì)血管灌注不良 降低組織氧合 擴(kuò)容時(shí)，須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內(nèi)容量的擴(kuò)充 大量輸入降低血漿膠體滲透壓（COP） 7580%輸注的液體迅速進(jìn)入血管外的

9、細(xì)胞間隙,生理鹽水 林格氏液,賀斯萬(wàn)汶 明膠 右旋糖酐,晶體,全血 紅細(xì)胞 血漿,血及血制品,膠體,天然膠體,人工膠體,白蛋白,液體復(fù)蘇種類,膠體,2004年的NATA會(huì)議在評(píng)論有關(guān)膠體擴(kuò)容問(wèn)題時(shí)指出 膠體溶液在擴(kuò)容方面具有很好的作用 選擇何種膠體溶液還存在著習(xí)慣與個(gè)人愛(ài)好 由于羥乙基淀粉可通過(guò)改變分子量、取代基獲得不同的制劑，今后人工膠體的發(fā)展在臨床有很大潛力,天然膠體白蛋白,是否使用白蛋白進(jìn)行容量擴(kuò)充 危重病人低蛋白血癥是否應(yīng)該治療,危重病人常見(jiàn)導(dǎo)致低蛋白血癥的原因,肝臟合成蛋白降低 血液稀釋 血管滲漏增加,低蛋白血癥的不良影響,增加病人并發(fā)癥和死亡率 呼吸機(jī)支持時(shí)間延長(zhǎng) 發(fā)生ARDS危險(xiǎn)

10、增加 ICU停留時(shí)間延長(zhǎng) 醫(yī)療費(fèi)用增加,是否應(yīng)使用白蛋白,爭(zhēng)論很多 意見(jiàn)不一,贊成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用,引起液體負(fù)荷過(guò)重 降低Ca2+利用，影響心肌收縮性 通過(guò)抗凝增加出血 影響水鈉排泄，促使腎功能衰竭 滲漏至間質(zhì),贊成使用者的理由：白蛋白的有益作用,正常膠體滲透壓的75-80%由白蛋白承擔(dān) 有抗氧化和自由基清除作用 與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質(zhì)結(jié)合 能抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡 改變毛細(xì)血管通透性而影響微循環(huán) 調(diào)節(jié)凝血功能（通過(guò)影響血小板功能）,臨床比較一致的做法,不應(yīng)作為常規(guī)的容量擴(kuò)張劑 不應(yīng)作為營(yíng)養(yǎng)藥物使用 營(yíng)養(yǎng)不良的危重病人應(yīng)當(dāng)重視營(yíng)養(yǎng)治療 臨床主要用于糾正低蛋白血癥,人工膠體

11、,賀斯 萬(wàn)汶 明膠 右旋糖酐,1980 New Generation HES,1915 World War,1945 World War,1960 War In Vietnam,明膠 GELATI,右旋糖苷 DEXTRAN,羥乙基淀粉 HES,賀斯 HAES-steril,2000 A Class of Its Own,人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史, 三大類：交聯(lián)明膠、尿聯(lián)明膠、琥珀明膠 擴(kuò)容維持時(shí)間短 動(dòng)物源性，存在過(guò)敏和傳染病的可能 最近幾年其臨床應(yīng)用也逐漸減少,明膠,人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史,蔗糖經(jīng)腸膜狀明串珠菌發(fā)酵后生成的高分子葡萄糖聚合物 臨床有6右旋糖苷70和10的右旋糖苷40兩種 擴(kuò)容效果與其它膠體

12、溶液相比并無(wú)明顯差別 明顯減少凝血因子和損害血小板功能，引起凝血功能紊亂，并且它的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率高、程度重 右旋糖苷已有逐漸退出臨床使用的趨勢(shì),右旋糖苷,人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史,玉米淀粉改造而成，是一種環(huán)保型血漿代用品 結(jié)構(gòu)和糖原相似，過(guò)敏發(fā)生率遠(yuǎn)低于右旋糖酐 無(wú)生物制品的傳染病威脅 治療費(fèi)用相對(duì)較低，日益受到臨床歡迎 擴(kuò)容強(qiáng)度主要決定于體內(nèi)分子量大小，低分子量擴(kuò)容強(qiáng)度小,羥乙基淀粉,人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史,理想的人工膠體應(yīng)具備以下條件： 擴(kuò)容效能高效、穩(wěn)定 改善臟器灌注 安全性高 使用方便、價(jià)格便宜,理想的人工膠體液,傳 統(tǒng),氧債和超常氧運(yùn)輸：糾正氧債是休克復(fù)蘇的終點(diǎn)之一,血壓、心率、尿量、全身表現(xiàn)等,新增指標(biāo)-1, CO4.5L/（min.m2） 氧合指數(shù)400mmHg,液體復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn),血乳酸,新增指標(biāo)-2,組織氧供和氧需求失衡的間接反應(yīng)， 大致能反映低灌注和休克的嚴(yán)重程度。,指標(biāo) 2mmol/L。,液體復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn),0.751.25mmol/L,BE值,反映全身組織灌流和酸中毒情況,-15 mmol/L，則有生命危險(xiǎn),-6mmol/L，ARDS明顯增加,新增指標(biāo)-3,液體復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn),液體復(fù)蘇失敗的原因及處理,ICU的液體復(fù)蘇往往是延遲的 影響液體復(fù)蘇成功的因素是多方面的，最大的問(wèn)題往往是原發(fā)病沒(méi)有得到有效的控制 液體復(fù)蘇的失敗預(yù)示著病情的加重，往往需要進(jìn)