1、,疑難病例討論模板,1,查房程序,病區(qū)介紹（護(hù)士長） 病例匯報(bào)（責(zé)任護(hù)士） 床邊查房（集體） 集體討論（集體） 專業(yè)發(fā)展（護(hù)士長） 總結(jié)評(píng)價(jià)（護(hù)士長） 學(xué)部點(diǎn)評(píng)（學(xué)部護(hù)士長）,2,查房程序,病區(qū)介紹（護(hù)士長） 病例匯報(bào)（責(zé)任護(hù)士） 床邊查房（集體） 集體討論（集體） 專業(yè)發(fā)展（護(hù)士長） 總結(jié)評(píng)價(jià)（護(hù)士長） 學(xué)部點(diǎn)評(píng)（學(xué)部護(hù)士長）,3,簡要病例介紹,一般資料 診療經(jīng)過 輔助檢查 手術(shù)治療 用藥治療 護(hù)理問題 護(hù)理措施 觀察要點(diǎn),4,姓名 性別 年齡 ，入院時(shí)間。 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史：,病例介紹,5,查體: 檢查陽性結(jié)果： 診斷：,病例介紹,6,入院處理： 完善檢查，擇期手術(shù)。,病例介紹,7

2、,血常規(guī)： 尿常規(guī)： 肝功： 腎功： 電解質(zhì)： 血脂： 血糖： 病毒： 凝血四項(xiàng)：,實(shí)驗(yàn)室檢查,8,術(shù)前診斷及手術(shù)治療方案,手術(shù)名稱與方式： 手術(shù)日期：,術(shù)前診斷： 手術(shù)指征：,9,手術(shù)過程,10,治療用藥,11,護(hù)理評(píng)估,生命體征： 神志： 情緒： 營養(yǎng)： 睡眠： 排泄： 皮膚： 肢體活動(dòng)： 跌倒： 墜床： 壓瘡： 疼痛： 自我照護(hù)能力： 認(rèn)知功能： 家庭支持系統(tǒng)： 環(huán)境：,12,護(hù)理問題（手術(shù)前后）,術(shù)前,術(shù)后,13,術(shù)前護(hù)理問題：,14,術(shù)后護(hù)理問題,15,手術(shù)前、后的觀察要點(diǎn),16,查房程序,病區(qū)介紹（護(hù)士長） 病例匯報(bào)（責(zé)任護(hù)士） 床邊查房（集體） 集體討論（集體） 專業(yè)發(fā)展（護(hù)士長

3、） 總結(jié)評(píng)價(jià)（護(hù)士長） 學(xué)部點(diǎn)評(píng)（學(xué)部護(hù)士長）,17,查房程序,病區(qū)介紹（護(hù)士長） 病例匯報(bào)（責(zé)任護(hù)士） 床邊查房（集體） 集體討論（集體） 專業(yè)發(fā)展（護(hù)士長） 總結(jié)評(píng)價(jià)（護(hù)士長） 學(xué)部點(diǎn)評(píng)（學(xué)部護(hù)士長）,18,討論分析,19,查房程序,病區(qū)介紹（護(hù)士長） 病例匯報(bào)（責(zé)任護(hù)士） 床邊查房（集體） 集體討論（集體） 專業(yè)發(fā)展（護(hù)士長） 總結(jié)評(píng)價(jià)（護(hù)士長） 學(xué)部點(diǎn)評(píng)（學(xué)部護(hù)士長）,20,國內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài),21,查房程序,病區(qū)介紹（護(hù)士長） 病例匯報(bào)（責(zé)任護(hù)士） 床邊查房（集體） 集體討論（集體） 專業(yè)發(fā)展（護(hù)士長） 總結(jié)評(píng)價(jià)（護(hù)士長） 學(xué)部點(diǎn)評(píng)（學(xué)部護(hù)士長）,22,總結(jié)評(píng)價(jià),23,查房程序,病區(qū)介紹（護(hù)士長） 病例匯報(bào)（責(zé)任護(hù)士） 床邊查房（集體） 集體討論（集體） 專業(yè)發(fā)展（護(hù)