1、骨科圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥的防治,靜脈血栓栓塞癥的基本概念,靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素,對(duì)靜脈血栓栓塞癥的認(rèn)識(shí),克賽在骨科的臨床應(yīng)用,靜脈血栓栓塞的預(yù)防指南,內(nèi)容概要,靜脈血栓栓塞癥的基本概念,指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流性疾病。 深靜脈血栓和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥是其在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。,（一）靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VET）,可發(fā)生在身體各個(gè)部位的靜脈，以下肢深靜脈更為多見，常見于骨科大手術(shù)后。,（二）深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）,指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分

2、支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病。,（三）肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）,靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素,任何引起靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流減慢或停滯、血液處于高凝狀態(tài)的原因都是靜脈血栓栓塞癥的基本危險(xiǎn)因素。,（一）基本危險(xiǎn)因素,骨科大手術(shù)可以同時(shí)導(dǎo)致上述改變， 是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素之一。,（三）骨科手術(shù)VTE危險(xiǎn)分度,對(duì)靜脈血栓栓塞癥的認(rèn)識(shí),致死。PE是圍手術(shù)期最主要的死因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。越來(lái)越成為醫(yī)療糾紛的重要原因，超出醫(yī)生的想象。已成為醫(yī)生的重大風(fēng)險(xiǎn)。許多醫(yī)院都有慘痛的教訓(xùn)。 （ 2009年11月3日，中央電視臺(tái)播出了一

3、檔題為北大醫(yī)學(xué)教授為何死在北大醫(yī)院？的專題片） 致殘。 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大。,現(xiàn)狀一：危害大,現(xiàn)狀二：發(fā)生率高 DVT是沉寂的“殺手”,骨科大手術(shù)患者是DVT的最高危人群，發(fā)生率可達(dá)40-50%,以前誤區(qū)：由于人種差異，中國(guó)人VTE發(fā)病率低，不需要術(shù)后預(yù)防。 1998年，亞洲及中國(guó)人的研究結(jié)果表明：骨科大手術(shù)后亞洲及中國(guó)人的VTE發(fā)病率與歐美相近，開始重視。 骨科對(duì)VTE的認(rèn)識(shí)遂漸提高，越來(lái)越受到重視，許多醫(yī)院還在普及提高階段。骨科在外科系統(tǒng)中較好。 采取VTE預(yù)防措施的比例和國(guó)外還有差異，不同的醫(yī)院，不同的科室、不同的專業(yè)、不同的專家都有不同的用法。 （現(xiàn)在誤區(qū)：未預(yù)防原因主要是怕出血，抗凝時(shí)間？）

4、,現(xiàn)狀三：重視不夠,抗凝治療是預(yù)防深靜脈血栓的重要手段，預(yù)防組發(fā)生率明顯降低 多學(xué)科協(xié)作（骨科，呼吸，超聲，介入，心血管等） 發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成（DVT），與血管外科協(xié)同處理 發(fā)現(xiàn)肺栓塞（PE），與呼吸內(nèi)科，血管外科協(xié)同處理 骨科醫(yī)生的任務(wù):預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn),現(xiàn)狀四：研究證實(shí)預(yù)防有效,克賽在骨科的臨床應(yīng)用,香豆素類：華法林 肝素類：普通肝素、低分子肝素 凝血因子直接抑制劑,靜脈血栓栓塞癥的藥物預(yù)防措施,低分子量肝素,1980s,80年代低分子肝素進(jìn)入臨床,Xa + IIa(Xa IIa) 依賴AT,低分子肝素通過(guò)與抗凝血酶結(jié)合使凝血因子X(jué)a和凝血因子IIa失活而起到抗凝作用抗Xa-IIa比值越高

5、，出血風(fēng)險(xiǎn)越低,低分子肝素 以及超低分子肝素,使凝血因子IIa失活至少需要18個(gè)糖單位,抗Xa/抗IIa比=1:1,使Xa失活的活性更強(qiáng)，而且對(duì)凝血因子IIa的作用較小,依諾肝素抗Xa/抗IIa比=34:1,22,低分子肝素是臨床的最佳選擇之一,有效而安全,快速起效,可預(yù)期,治療窗寬廣,劑量可調(diào)整,指南推薦,克賽在骨科的臨床應(yīng)用（一）,依諾肝素與普通肝素預(yù)防選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后 DVT 的療效及安全性比較,研究設(shè)計(jì),依諾肝素顯著降低 DVT 的發(fā)生率,與普通肝素相比，依諾肝素顯著降低 DVT 的發(fā)生 率達(dá) 28,兩組之間出血的發(fā)生率無(wú)顯著差異,總結(jié),克賽在骨科的臨床應(yīng)用（二）,手術(shù)后深靜脈栓塞

6、的預(yù)防 全髖關(guān)節(jié)置換患者中應(yīng)用普通肝素和低分子肝素 的隨機(jī)對(duì)比研究,研究設(shè)計(jì),依諾肝素組DVT 發(fā)生率顯著低于普通肝素組,依諾肝素組與普通肝素組出血事件相當(dāng),依諾肝素組術(shù)后輸血量?jī)H為普通肝素組的一半,總結(jié),克賽在骨科的臨床應(yīng)用（三）,髖部骨折患者中，依諾肝素或普通肝素預(yù)防血栓對(duì) 8-10 年生存率的對(duì)比研究,結(jié)論,結(jié)論,克賽在骨科的臨床應(yīng)用（四）,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用依諾肝素預(yù)防靜脈血栓的研究,研究設(shè)計(jì),出院3周依諾肝素可顯著降低 VTE 的風(fēng)險(xiǎn),依諾肝素不增加出院后的不良事件,靜脈血栓栓塞的預(yù)防指南,ACCP8 指南（一）,ACCP8 指南（二）,ACCP8 指南（三）,2007 AAOS 全髖/膝成形術(shù)患者肺栓塞預(yù)防指南,2007 AAOS指南（一）,2007 AAOS指南（二）,2007 AAOS指南（三）,2009 中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南,衛(wèi)生部文件將“預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成”列為膝髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的質(zhì)量控制指標(biāo)。（2008） 衛(wèi)生部的臨床路徑。（2009） 法律責(zé)任？ 安全來(lái)自對(duì)危險(xiǎn)的了解。,其它靜脈血栓栓塞預(yù)防的相關(guān)文件,克賽是唯一擁