1、全髖關(guān)節(jié)置換,1,體位及物品準(zhǔn)備,體位：側(cè)臥位 物品：腋墊1、側(cè)位板1、骶尾支撐2、 器械：輔料包+骨科包+關(guān)節(jié)置換18件+衣服包、電刀、吸引器一套、手套、骨科套針、23號刀片、0號薇喬2根、薄膜巾4-5張、沖洗球2個、負(fù)壓吸引球1個,2,髖關(guān)節(jié)應(yīng)用解剖知識,髖關(guān)節(jié)是人體最大、最穩(wěn)定的關(guān)節(jié)之一，屬于典型的球臼關(guān)節(jié)。,3,4,圓韌帶將股骨頭和髖臼相連，增加了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。 股骨頸相對細(xì)長并與股骨干形成一定的角度，具有重要的生物力學(xué)意義，同時增加了髖關(guān)節(jié)的活動范圍。 髖關(guān)節(jié)周圍有豐富而強(qiáng)大的肌肉和韌帶組織。,解 剖 特 征,髖臼的邊緣有纖維軟骨構(gòu)成的盂唇使得髖臼加寬加深，并使得髖臼對股骨頭的覆蓋

2、超出半徑水平。,髖臼的前下方有髖臼切跡，增加了髖關(guān)節(jié)的活動度。,5,髖臼的入口平面與身體的矢狀面外翻成角約4510， 與身體的額狀面前傾成角155。,6,髖關(guān)節(jié)周圍有豐富的肌肉 它有利于髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和運(yùn)動的靈活性,髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉群,7,髖關(guān)節(jié)的主要血液供應(yīng)由臀上、下動脈和旋股內(nèi)、外側(cè)動脈。 髖關(guān)節(jié)的前方由股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)支配，后方由坐骨神經(jīng)和臀上神經(jīng)支配。,髖關(guān)節(jié)的主要血供和神經(jīng),8,人工關(guān)節(jié)基本知識,9,人工關(guān)節(jié)的概念簡單地說，就是一種旨在恢復(fù)人體關(guān)節(jié)運(yùn)動功能的人造器官。它是一種目前在臨床上已經(jīng)廣泛成功使用的人造器官。 大多數(shù)的人工關(guān)節(jié)在世界范圍內(nèi)的應(yīng)用都獲得了成功。其標(biāo)志是設(shè)計(jì)成熟的假體

3、置入人體后其20年的假體存活率已超過了90%，甚至部分假體在人體內(nèi)的存活超過了30年。,什么是人工關(guān)節(jié)?,10,人工關(guān)節(jié)置換的目的,緩解疼痛,改善功能,矯正畸形,11,歷史與發(fā)展 關(guān)節(jié)周圍的軟組織做成的“關(guān)節(jié)面”； 筋膜做成的“關(guān)節(jié)面”； 豬的膀胱做成的“關(guān)節(jié)面”； ,12,1939年，Wiles設(shè)計(jì)了全金屬的全髖關(guān)節(jié)也成功地用于臨床。他們被稱為現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)的先驅(qū)。,歷史與發(fā)展,13,英國的Charnley在人工全髖關(guān)節(jié)置換方面取得革命性的進(jìn)展。他被人們稱為“人工關(guān)節(jié)之父”。 1、確立了金屬與超高分子聚乙烯配伍使用，了較小直徑的股骨頭（直徑22.5mm），使得人工關(guān)節(jié)的磨損大大降低。所謂低磨損

4、原理。 2、采用了骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）固定人工髖關(guān)節(jié)，使人工全髖關(guān)節(jié)的成功率大大提高。 3、倡導(dǎo)采用層流凈化手術(shù)室，使感染率大大降低。,歷史與發(fā)展,14,人工關(guān)節(jié)的材料,鈷鉻鉬合金 鈦合金 超高分子聚乙烯和陶瓷,目前所選用的材料為:,15,假體的表面,為了使假體與周圍的骨水泥或骨質(zhì)獲得更好的固定 通常將假體的表面作一些特殊處理。 比如：粗糙表面 微孔表面 HA涂層（羥基磷灰石） 骨水泥預(yù)涂等等。,16,人工關(guān)節(jié)置換的原則,1.盡可能少的截骨；,2.方便可能面臨的翻修問題；,3.盡可能多地保留周圍的血供；,4.手術(shù)操作應(yīng)體現(xiàn)假體的設(shè)計(jì)理念；,5.所選假體應(yīng)符合局部的生物力學(xué)特征；,6.假體

5、的安裝要考慮即期穩(wěn)定和遠(yuǎn)期穩(wěn)定；,17,伴隨其他疾病，影響到手術(shù)的過程或康復(fù)； 比如：心血管疾病、糖尿病、血液病等； 局部或遠(yuǎn)方有感染灶或是潛在的感染時; 3. 功能不可能重建，骨骼、血管、神經(jīng)或肌肉的原因 造成肢體無功能，骨骼對假體失去有效地固定功能； 病人不配合，或?qū)祻?fù)沒有信心； 手術(shù)醫(yī)生的原因：對手術(shù)和假體沒有充分的認(rèn)識； 6. 醫(yī)院的原因或是手術(shù)室原因， 比如：當(dāng)病人出現(xiàn)意外情況時不能得到及時有效地處理, 及手術(shù)室的無菌條件不合格；,禁忌癥,18,“只有充分了解手術(shù)的并發(fā)癥才能更好地駕馭手術(shù)。”,一、神經(jīng)、血管的損傷 每一個關(guān)節(jié)周圍都有豐富的神經(jīng)和血管，其中不乏重要的神經(jīng)和血管。手術(shù)

6、過程中包括入路、假體的安裝以及手術(shù)中的體位的變化都有可能造成其周圍神經(jīng)血管的損傷。手術(shù)前熟悉局部解剖、輕巧準(zhǔn)確的假體安裝以及輕柔合理的放置體位是盡可能減少并發(fā)癥的保證。 手術(shù)后肢體的過分延長也是造成血管神經(jīng)損傷的常見原因之一。,早期并發(fā)癥,19,二、血腫 手術(shù)后血腫形成會大大增加感染的機(jī)會。手術(shù)中認(rèn)真仔細(xì)地止血，手術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流管并保持通暢是有效預(yù)防血腫的措施。一旦發(fā)生血腫應(yīng)及時處理。 三、出血 手術(shù)中對較大的出血點(diǎn)要進(jìn)行嚴(yán)密的止血。對于有出血傾向的病人應(yīng)尤為注意，必要時請血液內(nèi)科醫(yī)生會診。 對于合并血液病、長期慢性肝病，使用抗凝劑和有家族史的病人應(yīng)作好充分的手術(shù)前準(zhǔn)備。,早期并發(fā)癥,2

7、0,四、疼痛 疼痛是手術(shù)后最為常見的并發(fā)癥。通常發(fā)生在手術(shù)后的第一天和第二天，長時間存在的疼痛應(yīng)及時查找其它原因。最可能發(fā)生的是感染性松動。 常規(guī)的處理方法是使用鎮(zhèn)痛劑或放置鎮(zhèn)痛泵等。,早期并發(fā)癥,21,五、感染 手術(shù)后的感染是人工關(guān)節(jié)置換最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其后果是災(zāi)難性的。常常導(dǎo)致手術(shù)徹底失敗，或造成病人殘廢，嚴(yán)重者甚至死亡。 當(dāng)病人合并其他疾病時有可能增加感染的機(jī)會。最常見的有糖尿病等。 長期使用激素、免疫抑制劑、二次手術(shù)、局部瘢痕等都會增加感染的機(jī)會。 所以，當(dāng)手術(shù)野有感染病灶或是身體遠(yuǎn)方有感染病灶時都是人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的禁忌癥。,早期并發(fā)癥,22,六、骨折 骨折可以發(fā)生在術(shù)中，也可見于術(shù)

8、后。前者多與手術(shù)操作有關(guān)，如：術(shù)中體位的變化、髓腔銼的使用方法、復(fù)位等；后者大多與外傷或假體松動有關(guān)，屬于晚期并發(fā)癥。 治療方法很多，比如：植入內(nèi)固定物、植骨、外固定等。更重要的是注意手術(shù)操作方法，采用正確的康復(fù)手段和生活方式避免骨折的發(fā)生。,早期并發(fā)癥,23,七、血栓形成 血栓形成的原因有：1、手術(shù)前后長時間臥床，肌肉張力下降造成靜脈血流滯緩；2、手術(shù)中對靜脈的直接或間接損傷；3、手術(shù)中大量出血，進(jìn)食水相對不足造成血液處于高凝狀態(tài)。 主要表現(xiàn)為患肢的腫脹和肌肉壓痛，可以伴隨有低熱。嚴(yán)重時會發(fā)生肢體紫紺、水腫。 血栓形成的預(yù)防和治療。鼓勵病人早期做全身肌肉的等張收縮訓(xùn)練?？梢允褂玫头肿佑倚囚?/p>

9、、肝素、阿斯匹林等藥物進(jìn)行預(yù)防。必要時手術(shù)取出血栓。,早期并發(fā)癥,24,八、脫位：術(shù)后假體脫位尤其是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見 的并發(fā)癥，常見的原因有： 同一關(guān)節(jié)既往有手術(shù)史； 手術(shù)入路與脫位； 假體位置不當(dāng)； 假體之間的撞擊； 關(guān)節(jié)周圍軟組織張力差； 術(shù)后關(guān)節(jié)放置位置（或康復(fù)）不當(dāng)；,早期并發(fā)癥,25,正確防止假體的位置； 盡量保證關(guān)節(jié)周圍軟組織的張力； 術(shù)中安裝假體之前充分利用試模檢查關(guān)節(jié)的活動度； 術(shù)后避免過度內(nèi)受屈髖的動作； 術(shù)后關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者，應(yīng)適當(dāng)延長外固定時間； 閉合復(fù)位，可在麻醉下進(jìn)行，結(jié)合外固定； 手術(shù)切開復(fù)位，,預(yù)防與治療術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的方法,26,骨水泥及操作技術(shù),骨水泥聚甲基丙烯酸

10、甲酯（PMMA) 骨水泥的作用不是作為一種粘合劑，其作用有兩點(diǎn)：一是容積填塞（bulkfilling)；二是微觀交鎖（micro-interlock), 容積填塞：骨水泥填充在假體和骨之間的不規(guī)則空間，有假體應(yīng)力傳導(dǎo)的作用 微觀交鎖：骨水泥在壓力作用下滲透到骨小梁內(nèi)和假體表面，防止假體的微動。,27,在臨床上骨水泥的應(yīng)用中主要的副作用為心血管系統(tǒng)反應(yīng)，猝死等。其主要原因是； 1單體吸收后周圍血管擴(kuò)張，引起反射性心動過緩。 2單體引起的過敏反應(yīng)導(dǎo)致血管活性物質(zhì)釋放。 3骨水泥填塞過程中由于壓力的原因造成脂肪、空氣等進(jìn)入血液循環(huán)形成栓塞。骨水泥植入綜合癥使髓內(nèi)高壓造成的脂肪栓塞所致。所以使用骨水泥

11、槍應(yīng)由淺入深地注入骨水泥，同時使用排氣管以減少髓內(nèi)壓力。另外，骨水泥還可因機(jī)械壓迫或熱損傷造成周圍血管、神經(jīng)和其它組織器官的損傷。,骨水泥引起血栓的原因,28,術(shù)前洗手護(hù)士除必要的物品清點(diǎn)外,還應(yīng)該與跟臺人員確認(rèn)電池是否有電，清點(diǎn)器械，請跟臺人員將主機(jī)接擺鋸和鋸片，并將髖臼銼和髓腔銼按順序排好，將鑰匙等常用器械都放在手邊。,29,1.切口：自大粗隆后緣沿股骨干向下 46cm，弧形向后上至髂后上棘方向68cm 2.切開皮膚、皮下脂肪和筋膜，切除大粗隆滑囊 3.沿肌纖維間隙分開部分臀大肌纖維 4.將下肢伸直內(nèi)旋，顯露外旋肌群在大粗隆后方的止點(diǎn) 5.在外旋肌的止點(diǎn)處切斷，鈍性分離關(guān)節(jié)囊外的脂肪組織，

12、顯露關(guān)節(jié)囊 6.分別于髖臼緣和股骨粗隆間切開關(guān)節(jié)囊并作大部切除,手術(shù)操作過程,30,手術(shù)操作過程,將下肢屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋使關(guān)節(jié)脫位,31,截骨; 于小粗隆上方11.5cm垂直股骨頸截骨，可先用電刀做出記，防止截骨時發(fā)生偏差 跟臺人員：準(zhǔn)備好取頭器,手術(shù)操作過程,32,清理髖臼:清除髖臼周圍的骨渣和關(guān)節(jié)囊以及髖臼內(nèi)的軟組織 跟臺人員：準(zhǔn)備好髖臼銼,暴露切口：內(nèi)旋后伸直下肢，在股骨上端與髖臼前緣之間插入髖臼拉鉤，臼后下緣亦應(yīng)用髖臼拉鉤牽開，注意保護(hù)坐骨神經(jīng),手術(shù)操作過程,33,挫髖臼： 連接動力工具磨削髖臼軟骨，髖臼銼自小到大直到顯露出髖臼的軟骨下骨（即界面有較均勻的點(diǎn)狀出血） 使用髖臼銼時應(yīng)注意

13、：將髖臼銼完全置入髖臼內(nèi)后再開動動力，避免損傷髖臼的邊緣骨質(zhì),手術(shù)操作過程,34,確認(rèn)髖臼假體的規(guī)格，通常情況下所選假體的外徑比最后使用的髖臼銼規(guī)格小4mm（此時假體周圍骨水泥的厚度恰為2mm） 跟臺人員：準(zhǔn)備好試杯，試杯柄,手術(shù)操作過程,35,將髖臼智能鉆頭連接動力工具，在髖臼內(nèi)除底部之外的骨質(zhì)上鉆57個孔 跟臺人員：髖臼智能鉆頭連接動力工具 充分沖洗髖臼，用3的雙氧水沖洗可以有較好的止血作用,手術(shù)操作過程,36,準(zhǔn)備好所選的髖臼假體、骨水泥、骨水泥碗、壓杯器桿和壓杯器頭,手術(shù)操作過程,37,將調(diào)制好的骨水泥置入干燥的髖臼內(nèi)，迅速置入髖臼假體并用壓杯器壓緊保持正確位置（外翻45前傾15）直到

14、骨水泥完全固化（912分鐘）。并迅速將溢出的骨水泥及時清理干凈,手術(shù)操作過程,38,將下肢內(nèi)收內(nèi)旋90并屈曲90，注意保護(hù)臀中肌,手術(shù)操作過程,39,選擇使用開口器在轉(zhuǎn)子間沿股骨髓腔的方向鉆髄腔，開口深度約11.5cm,跟臺人員：準(zhǔn)備好髓腔銼和髓腔銼柄,注意操作方向避免將軟鉆穿出髓腔,手術(shù)操作過程,40,打入髄腔挫： 選擇合適的髓腔銼，連接髓腔銼柄沿股骨髓腔有節(jié)奏地打入直到股骨近端截骨面下方2mm，打入過程中注意髓腔銼的前傾角，通常情況下髓腔銼的截面長軸與股骨近端截骨面的長軸重疊即可,手術(shù)操作過程,41,安裝頸領(lǐng)試模和金屬試模頭,手術(shù)操作過程,42,復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查股骨假體和髖臼假體之間的位置

15、是否正確，通常情況下在髖關(guān)節(jié)屈曲90時仍然沒有發(fā)生脫位即為合適,手術(shù)操作過程,43,再次脫位髖關(guān)節(jié)，取下頸領(lǐng)試模和金屬試模頭,手術(shù)操作過程,44,1.充分沖洗股骨髓腔，用栓塞置入器將所選用合適的髓腔栓塞置入股骨髓腔合適的深度（栓塞置入器上有深度標(biāo)志） 2.旋出栓塞置入器，再次沖洗股骨髓腔 跟臺人員：準(zhǔn)備好所選用的股骨假體柄、預(yù)先冷藏的骨水泥、骨水泥注射槍頭、骨水泥槍、骨水泥碗、持柄鉗和擊柄器,手術(shù)操作過程,45,與麻醉師共同觀察病人的血壓變化，當(dāng)骨水泥注入股骨髓腔后可能引起病人一過性的低血壓,手術(shù)操作過程,46,用手指按壓高出股骨近端截骨面的骨水泥，使骨水泥在股骨髓腔內(nèi)產(chǎn)生一定的壓力 2.,用持柄鉗迅速將假體柄插入股骨髓腔內(nèi)，注意股骨假體柄的前傾角（15）,手術(shù)操作過程,47,將假體輕輕敲打，直至假體的頸領(lǐng)與股骨近端截骨面充分吻合，,手術(shù)操作過程,48,用塑料試模頭安裝在假體上，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，再次檢查假體的位置和關(guān)節(jié)的松緊度，確認(rèn)所用假體頭的規(guī)格,手術(shù)操作過程,49,將假體柄的頸部擦拭干凈，安裝假體頭，用擊頭器輕擊12下，安裝陶瓷頭時注意旋入，切忌暴力打入,手術(shù)操作過程,50,復(fù)位關(guān)節(jié)，檢查假體位置是否合適，假體與股骨頸基部是否適