1、四川大學華西臨床醫(yī)學院 精神病學教研室,課程名稱：精神病學,焦 慮 障 礙 Anxiety disorder,授課對象：醫(yī)學7年制,講授內(nèi)容,神經(jīng)癥概念的演變 焦慮和焦慮綜合征以及常見的情況 焦慮障礙的診斷標準 焦慮障礙的分類、臨床表現(xiàn)、診治原則 焦慮障礙的流行病學、疾病負擔,一、神經(jīng)癥概念的演變,W.Cullen(1769) “Neuroses”的概念 Pinel,Charchol,Janet,Bernheim(18-19世紀) 精神神經(jīng)癥(Psychoneuroses)的概念 Freud (20世紀) 神經(jīng)癥的分類 焦慮神經(jīng)癥的概念 受前蘇聯(lián)精神病學的影響(1950-1978) 神經(jīng)衰弱、

2、癔癥、精神衰弱和強迫神經(jīng)癥,一、神經(jīng)癥概念的演變（續(xù)）,ICD-9(1978) 神經(jīng)癥作為一大類 DSM-III(1980)取消“神經(jīng)癥”病名和這一 類別 ICD-10(1992) 神經(jīng)癥的分類有大的調(diào)整 CCMD-3(2001) 神經(jīng)癥的分類也有變動,神經(jīng)癥在三種精神障礙分類和診斷系統(tǒng)中的比較,CCMD-3 4 癔癥、應激相關(guān)障礙、神經(jīng)癥 ICD-10 F40-F49神經(jīng)癥性、應激相關(guān)障礙及軀體形式障礙 DSM-IV 焦慮障礙 （恐怖障礙、強迫障礙、驚恐障礙、廣泛性焦慮） 軀體形式障礙（軀體化障礙、未分化軀體形式障礙、轉(zhuǎn)換障礙、疑病癥、軀體形式疼痛障礙） 分離障礙,焦慮的定義,焦慮是帶有不愉

3、快情緒色調(diào)的正常的適應行為，含有對危險、威脅和需要特別努力但對此又無能為力的苦惱的強烈預期。具體表現(xiàn)為內(nèi)心的恐懼、不安體驗、植物神經(jīng)紊亂的表現(xiàn)以及運動的不安。,焦慮情感的意義,個體安全需要的體現(xiàn)（對當前或未來情況的不確定：考試、預期目標、不熟悉的目標、物體、場景等） 一定程度的焦慮是維持個體警覺性、促進軀體的代謝活動、維持基本的精神活動的重要因素 病理性焦慮,病理性焦慮的界限（1）,與外界環(huán)境的不協(xié)調(diào)（沒有相應的刺激源而產(chǎn)生焦慮，或?qū)τ诖碳ぴ此a(chǎn)生的心理和軀體反應明顯與群體中的多數(shù)面對同樣刺激所產(chǎn)生的反應不同。（程度） 持續(xù)存在，超過所處群體面對同樣刺激所出現(xiàn)反應的持續(xù)時間（時間）,病理性焦慮

4、的界限（2）,個體感到自身焦慮出現(xiàn)的不合理性，但沒有辦法控制（認識） 個體為焦慮的出現(xiàn)感到痛苦（體驗）,焦慮綜合征（1）,軀體癥狀: 運動系統(tǒng): 震顫（肌張力增高）、運動性不安（肢體的小動作、坐立不安、活動增多、行為總是有始無終） 、乏力 植物神經(jīng)癥狀： 口干、出汗、軀體發(fā)冷或發(fā)熱、厭食、 腹脹、便秘或腹瀉、尿頻、心悸、呼吸困難或憋氣感等,焦慮綜合征（2）,精神癥狀 內(nèi)心的不安全感（惶惶不可終日）或易激惹 注意力不集中 睡眠障礙（以缺乏睡眠感為特征） 繼發(fā)的抑郁情緒或抑郁綜合征,焦慮綜合征（3）,體征和實驗室檢查發(fā)現(xiàn)： 生命體征的改變（心率、呼吸、血壓） 心電圖和腦電圖的改變 生化和內(nèi)分泌指標

5、的改變 皮膚電阻的改變,焦慮癥狀常見的情況（1）,精神疾病（抑郁障礙、焦慮障礙、應激相關(guān)障礙等） 精神活性物質(zhì)的濫用 軀體疾?。ㄐ难芟到y(tǒng)疾病、內(nèi)分泌和代謝性疾病、消化系統(tǒng)疾病、腫瘤等） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。X血管疾病、癲癇） 藥物（抗結(jié)核藥物、皮質(zhì)激素、降壓藥物等）,焦慮障礙的分類,廣泛性焦慮障礙（GAD） 驚恐障礙（急性焦慮障礙，PD） 強迫障礙（OCD） 社交焦慮障礙（SAD） 創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）,特殊焦慮癥狀（1）,強迫癥狀定義 意識中的自我強迫和反強迫并存,二者強烈沖突 使病人感到焦慮和痛苦;病人體驗到觀驗或沖動 源于自我,但違反自己意愿,雖然極力抵抗,卻無 法控制；病人也意識

6、到強迫癥狀的異常性，但無 法擺脫，病程遷延者可以儀式動作為主而精神痛 苦減輕，但社會功能嚴重受損。,特殊焦慮癥狀（2）,強迫癥狀分類和表現(xiàn) 強迫觀念： 強迫性疑慮 強迫性對立觀念 強迫性反芻 強迫性表象 強迫性回憶 強迫性恐懼 強迫動作和行為： 強迫性計數(shù) 強迫性儀式動作 強迫性檢查,強迫懷疑(Obsessive doubt),強迫窮思竭慮(Obsessive rumination),強迫對立觀念(Obsessive contradictory ideas),1. 強迫觀念（Obsessive ideas）,癥 狀 表 現(xiàn),癥 狀 表 現(xiàn),2. 強迫行為和動作(compulsive)：,強迫性

7、儀式性動作(compulsive ritual),癥 狀 表 現(xiàn),2. 強迫行為和動作(compulsive)：,強迫性儀式性動作(compulsive ritual),強迫檢查(compulsive checking),強迫計數(shù)(compulsive counts),強迫清洗(compulsive washing),強迫意向(compulsive intentions),（二）伴隨癥狀：,1、焦慮,2、抑郁,3、腦衰弱癥狀群,癥 狀 表 現(xiàn),強迫綜合征可見于：,精神分裂癥,腦血管疾病,抑郁癥,神經(jīng)癥,1、精神疾病,2、腦器質(zhì)性疾病,老年癡呆,3、藥源性精神病,強迫綜合征的相關(guān)問題,1、自傷、

8、自殺,2、社會功能明顯受損,3、疾病負擔,特殊焦慮癥狀（3）,恐懼癥狀 定義：對外界物體或場景的不合理的害怕，伴有植 物神經(jīng)系統(tǒng)功能的紊亂和對恐懼對象的回避反應 具體表現(xiàn)：廣場恐懼 幽閉恐懼 高處恐懼 骯臟恐懼 昆蟲恐懼. . . . . . . .,特殊焦慮癥狀（4）,急性焦慮發(fā)作（驚恐發(fā)作）： 1、癥狀為發(fā)作性 2、持續(xù)時間短 癥狀嚴重 瀕死感 3、植物神經(jīng)紊亂（心血管、呼吸、泌尿系統(tǒng)癥狀）,廣泛性焦慮癥狀（慢性焦慮狀態(tài)） 1、持續(xù)存在 2、癥狀相對較輕 3、容易合并出現(xiàn)軀體疾病,廣泛性焦慮（GAD）的流行病學（1）,單純GAD的年患病率為1.1% 終生患病率為5.1% GAD合病的年患病

9、率為3.1% （中國沒有相應的資料）,Wittchen et al. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 35564,有焦慮綜合征的患者（GAD占12%） GAD的患病率高于驚恐障礙4倍 GAD的患病率高于單純恐懼3倍 GAD的患病率約為雙相情感障礙和精神分裂癥的3倍,Roerig. J Am Pharm Assoc 1999; 39: 81121,廣泛性焦慮（GAD）的流行病學（2）,廣泛性焦慮（GAD）的流行病學（3）,GAD帶來的危險因素： 生活質(zhì)量和社會功能的下降 軀體疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生 關(guān)于消化性潰瘍的研究 關(guān)于糖尿病的研究 關(guān)于高血壓的研究 繼發(fā)抑郁情

10、緒以及自傷和自殺,廣泛性焦慮（GAD）的病因問題（1）,患病的危險因素： 焦慮性障礙的家族史 幼年時期的特殊經(jīng)歷（被忽略、單親家庭或不完滿家庭、性虐待經(jīng)歷等） 成年期的生活事件 不良的個性因素 精神活性物質(zhì)的使用,廣泛性焦慮（GAD）的病因問題（2）,GABA-苯二氮卓受體-氯化物通道復合體功能異常 去甲腎上腺素藍斑核團及相關(guān)的腦干核團功能異常 5-HT系統(tǒng)（特別是中縫核及其投射系統(tǒng)）功能異常,廣泛性焦慮（GAD）合病的病因問題（1）,重大生活事件 ( Finley-Jones, 1988 ) - 喪失性生活事件 - 抑郁 - 危險性生活事件 - 焦慮 - 喪失+危險性生活事件抑郁+焦慮,廣泛

11、性焦慮（GAD）合病的病因問題（2）,GABA/BZ、5-HT、NE等中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能失調(diào) 腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子分泌過高(丘腦-垂體-腎上腺軸功能異常) 研究提示抑郁與焦慮障礙可能存在共同的疾病基因,焦慮障礙的識別（1）,正常焦慮情緒 焦慮人格及焦慮型人格障礙 焦慮障礙,焦慮障礙的識別（2）,焦慮障礙的診斷 ICD-10標準 DSM-IV標準 CCMD-3標準,焦慮障礙的治療（1）,藥物治療 心理治療 伴隨癥狀（抑郁、軀體癥狀）的治療,焦慮障礙的治療（2）,抗焦慮藥物 1、苯二氮卓類藥物 阿普唑侖（alprazolam） 利眠寧（chlordiazepoxide） 安定（diazepam

12、） 舒樂安定（estazolam） 勞拉西泮（lorazepam） 氯硝西泮（clonazepam）,焦慮障礙的治療（3）,應用的原則 足劑量 短療程 維持穩(wěn)定的血藥濃度 主要的不良反應 近記憶障礙 過度抗焦慮作用 依賴性（大劑量和長期用藥）,焦慮障礙的治療（4）,2、非苯二氮卓類抗焦慮藥物 坦度羅酮 脫爾煩（tolvon） 丁螺環(huán)酮（buspirone） 谷維素（oryzanol）,焦慮障礙的治療（5）,應用： 一般根據(jù)具體藥物決定用藥方法 一般可以較長時間維持用藥 不良反應因藥而異，主要表現(xiàn)在消化道、過度鎮(zhèn)靜等,其它藥物： 三環(huán)類抗抑郁劑（TCA-阿米替林） 單胺氧化酶抑制劑（MAOI，一般少用） 選擇性5-羥色胺回收抑制劑（SSRI-帕羅西汀） 5-羥色胺/去甲腎上腺素回收抑制劑（SNRI-博樂欣）,焦慮障礙的治療（6）,焦慮障礙的治療（7）,心理治療： 松弛治療 支持性心理治療 認知行為治療 精神分析治療 其它治療： 針對軀體癥狀（如便秘、腹瀉、心率加快、口干等） 電抽搐治療（強