1、老年人骨關(guān)節(jié)疾病,云南省第二人民醫(yī)院 老年病科 尹昭,Osteoarthropathy In the Elderly,提綱： 一、老年人骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病概述 二、骨關(guān)節(jié)炎 三、頸椎病 四、腰腿痛 五、骨質(zhì)疏松癥 六、骨質(zhì)疏松性骨折,一、老年人骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病概述,（一）病因：隨年齡增長(zhǎng)，人體骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)功能逐漸下降，病痛也逐漸增加。 （ 1 ）骨骼肌肉系統(tǒng)衰老的典型癥狀：骨量丟失、骨骼肌質(zhì)量和強(qiáng)度的丟失。 （2）老年人骨的更新速度較低，陳舊骨不能及時(shí)清除與更替，且礦化期延長(zhǎng)，增加了骨基質(zhì)脆性，導(dǎo)致骨強(qiáng)度降低。,一、老年人骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病概述,（二）老年人常見的骨關(guān)節(jié)疾?。和诵行怨顷P(guān)節(jié)炎、頸椎病、骨質(zhì)疏

2、松癥。 而腰腿痛是老年人最常見的主訴在老年人中發(fā)病率高達(dá)60%-80%，在我國老年人慢性疼痛患病率達(dá)60.2%。骨關(guān)節(jié)疾病是導(dǎo)致腰腿痛的常見病因。全世界55歲以上人群骨關(guān)節(jié)疾病患病率超過80%，60歲以上老年人幾乎都患有不同程度的骨關(guān)節(jié)疾病。,二、老年人骨關(guān)節(jié)炎,（1）定義：骨關(guān)節(jié)?。╫steoarthritis OA）以往又稱骨性關(guān)節(jié)病、老年性骨關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎等，是以關(guān)節(jié)軟骨退行性變、關(guān)節(jié)邊緣、軟骨下骨繼發(fā)性骨質(zhì)增生為病理特征的慢性骨關(guān)節(jié)病變，老年人中這種退行性疾病尤為多見，目前國際上稱為骨關(guān)節(jié)炎。,二、老年人骨關(guān)節(jié)炎,（2）分類：原發(fā)性（特發(fā)性）或繼發(fā)性（繼發(fā)于某種特定因素） 原發(fā)性

3、OA是指原因不明的OA，可累積多個(gè)關(guān)節(jié)，可歸為原發(fā)性全身性O(shè)A。 繼發(fā)性O(shè)A是由軟骨微小環(huán)境改變引起的，包括嚴(yán)重創(chuàng)傷，先天性關(guān)節(jié)畸形，代謝缺陷（如血色病、Wilson病），感染（感染性關(guān)節(jié)炎），內(nèi)分泌和神經(jīng)源性疾病的因素改變了透明軟骨的正常結(jié)構(gòu)和功能，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)和軟骨鈣質(zhì)沉著病。,1.年齡 80歲左右?guī)缀跗毡榇嬖?老年患者男女患病率基本相似。有OA病理改變的人中只有半數(shù)會(huì)出現(xiàn)癥狀。 流行病學(xué)資料顯示： 國外：60歲以上為50%,75歲以上為80%; 國內(nèi)：60歲患病率為78. 5% ; 原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎患病率隨年齡增長(zhǎng)而增高,病因：,2.肥胖 肥胖是一種慢性低度的炎癥,肥胖相關(guān)性炎癥的

4、發(fā)生與血清中的炎性因子、脂肪因子的異常密切相關(guān)。膝關(guān)節(jié)是機(jī)體主要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，體重指數(shù)超標(biāo)后,骨關(guān)節(jié)軟骨單位面積所承受的負(fù)荷將增加，造成膝關(guān)節(jié)軟骨被損害的幾率增加，易形成0A,因此肥胖是OA發(fā)病的高危因素之一。,3.性別 研究表明老年女性患者因雌激素缺乏有增加OA的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而雌激素替代治療可以預(yù)防絕經(jīng)后婦女的諸多慢性病包括骨關(guān)節(jié)炎，減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后或全髖置換術(shù)后的再修補(bǔ)手術(shù)。 4.遺傳 膝關(guān)節(jié)OA不是一種單純的老化過程,而是遺傳度較高的疾病。目前已有較多候選基因被視作OA的易感基因。薈萃分析也顯示,GDF5 +104T/C 多態(tài)性是高加索人及亞洲人OA的保護(hù)因素。,病理,正常關(guān)節(jié)具有較低

5、的摩擦系數(shù)，如無異常過勞和損傷，關(guān)節(jié)就不會(huì)磨損。 OA開始于機(jī)械損傷導(dǎo)致的組織破壞(如半月板撕裂),從滑液至軟骨傳遞炎性介質(zhì),或軟骨代謝缺陷。 組織破壞刺激軟骨細(xì)胞修復(fù)蛋自多糖與膠原合成，降解軟骨的酶與炎癥因子產(chǎn)生,炎癥介質(zhì)觸發(fā)炎性周期刺激軟骨細(xì)胞和滑膜襯里細(xì)胞破壞軟骨,發(fā)生程序性細(xì)胞死亡(調(diào)亡) 暴露的骨組織開始出現(xiàn)致密化和硬化改變。,臨床表現(xiàn),本病好發(fā)于膝髖、手(遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第腕掌關(guān)節(jié))、足(第 跖趾關(guān)節(jié)、足跟)、脊柱(頸椎及腰椎)等負(fù)重或活動(dòng)較多的關(guān)節(jié)。 1.關(guān)節(jié)疼痛及壓痛最常見的表現(xiàn)是關(guān)節(jié)局部的疼痛和壓痛。 2.關(guān)節(jié)腫大早期為關(guān)節(jié)周圍的局限性腫脹，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)彌漫性腫脹、滑囊

6、增厚或伴關(guān)節(jié)積液，后期可在關(guān)節(jié)部位觸及骨贅。,3.晨僵可出現(xiàn)晨起或關(guān)節(jié)靜止一段時(shí)間后僵硬感，活動(dòng)后可緩解。 4.關(guān)節(jié)摩擦音(感)多見于膝 關(guān)節(jié),由于軟骨破壞、關(guān)節(jié)表面相糙,關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)骨摩擦音(感)。 5.關(guān)節(jié)活動(dòng)受限由于關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)減少，肌肉萎縮，軟組織攣縮等引起關(guān)節(jié)無力，活動(dòng)受限。,不同部位OA的表現(xiàn)特點(diǎn): 1.手以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累最為常見。 2.膝膝關(guān)節(jié)受累在臨床上最為常見。 3.鏡男性髖關(guān)節(jié)受累多于女性，單側(cè)多于雙側(cè)。 4.足跖趾關(guān)節(jié)常常受累。 5.脊柱頸椎受累比較常見，腰椎3.4椎體為多發(fā)部位。,輔助檢查,1.影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查不僅幫助確診0A,而且有助于評(píng)估關(guān)節(jié)損傷的嚴(yán)重程

7、度，評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展性和治療反應(yīng),及早發(fā)現(xiàn)疾病或相關(guān)的并發(fā)癥。 X線為常規(guī)檢查手段,放射學(xué)的特征性表現(xiàn)為:軟骨下骨質(zhì)硬化、軟骨下囊性變及骨贅形成關(guān)節(jié)間隙變窄等,嚴(yán)重時(shí)關(guān)節(jié)變形及半脫位，是OA診斷的重要依據(jù)。 磁共振檢查不常用,但有助于發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)相關(guān)組織的病變。 超聲有助于檢測(cè)關(guān)節(jié)少量滲出、滑膜增殖、骨贅、胭窩囊腫、炎癥反應(yīng)，也有助于鑒別手的侵蝕性和非侵蝕性O(shè)A。,2.檢驗(yàn) 在OA患者中實(shí)驗(yàn)室檢查多是正常的,伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)CRP和ESR輕度升高。,診斷,診斷OA主要根據(jù)患者癥狀、體征、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查。 手OA診斷標(biāo)準(zhǔn)(臨床標(biāo)準(zhǔn)): 1.近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有手關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)酸,發(fā); 2.10個(gè)

8、指間關(guān)節(jié)中,有骨性膨大的關(guān)節(jié)2個(gè); 3.掌指關(guān)節(jié)腫脹2個(gè); 4.遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨住膨大2個(gè); 5.10個(gè)指間關(guān)節(jié)中,畸形關(guān)節(jié)1個(gè)。 滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手OA。,膝OA診斷標(biāo)準(zhǔn):臨床標(biāo)準(zhǔn) 1.近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛 2.有骨摩擦音; 3.晨僵時(shí)間30分鐘; 4.年齡38歲; 5.有骨性膨大。 滿足1+2+3+4條,或1+2+5條或1+4+5條者可診斷膝0A。,臨床+放射學(xué)+實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn): 1.近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛; 2. X線示骨贅形成; 3.關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠,WBC2000個(gè)/ml; 4.年齡40歲; 5.晨僵30分鐘; 6.有骨摩擦音。 滿

9、足1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條者可診斷膝0A。,髖OA診斷標(biāo)準(zhǔn):臨床標(biāo)準(zhǔn)： 1.近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有髖痛; 2.內(nèi)旋15; 6.晨僵時(shí)間50歲; 8.內(nèi)旋時(shí)疼痛。 滿足1+2+3條或1+2+4條或1+5+6+7+8條者可診斷,髖0A臨床+放射學(xué)+實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn): 1.近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有髖痛; 2. ESR20mm/h; 3. X線示骨贅形成; 4. X線髖關(guān)節(jié)間隙狹窄; 5. 晨僵30分鐘。 滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條者可診斷髖OA。,鑒別診斷,1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 2.強(qiáng)直性脊柱炎 3.銀屑病關(guān)節(jié)炎 4.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 5.感染性關(guān)節(jié)炎,治療,治療目的在于緩解疼痛、

10、阻止和延緩疾病的進(jìn)展保護(hù)關(guān)節(jié)功能改善生活質(zhì)量。治療方案應(yīng)個(gè)體化，充分考慮患者的危險(xiǎn)因素受累￥節(jié)的部位、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變.炎癥情況疼痛程度伴發(fā)病等具體情況及病情。治療原則應(yīng)以非藥物治療(物理治療)聯(lián)合藥物治療為主，必要時(shí)手術(shù)治療。,1.物理治療康復(fù)治療 要盡可能在殘疾發(fā)生之前就開始。鍛煉有助于保持關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍,并能增加肌腱和肌肉的力量，減少關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)對(duì)軟骨產(chǎn)生的壓力。強(qiáng)調(diào)在平衡膳食的基礎(chǔ)上,規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)、游泳等，從而減輕體重，控制代謝綜合征(肥胖,2型糖尿病等),對(duì)阻止髖或膝部OA的發(fā)生、發(fā)展尤其重要。 改善日常生活方式也有助于疾病的改善。腰椎、髖或膝OA的患者應(yīng)避免使用軟椅或臥椅，睡有床板的

11、平板床,使用前傾且設(shè)計(jì)舒適的汽車座位，進(jìn)行身體姿勢(shì)訓(xùn)練,穿合適的鞋子或運(yùn)動(dòng)鞋等,堅(jiān)持工作和鍛煉。 在脊柱、膝、第一掌指骨關(guān)節(jié)炎患者,不同的器械支持可減輕疼痛,改善功能,但為了保持柔韌性,必須同時(shí)進(jìn)行特殊訓(xùn)練。在侵蝕性0A中，溫水中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可預(yù)防攣縮。,2.藥物治療 對(duì)乙酰氨基酚最大劑量為1g,口服，每天4次，能有效鎮(zhèn)痛,且比較安全,有此患者可能需要更有效的鎮(zhèn)痛劑。 在疼痛或炎癥體征(如局部發(fā)紅，皮溫升高)反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，可使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)，包括環(huán)氧化酶-2(C0X-2)抑制劑或昔布類藥物。 NSAIDS聯(lián)合應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛劑(如曲馬多阿片類藥物)可更有效地緩解癥狀。,當(dāng)患病關(guān)節(jié)的肌

12、肉受牽拉而引起疼痛時(shí)，偶爾可應(yīng)用肌松藥(通常小劑量給予),但在老年人群中弊大于利。 口服糖皮質(zhì)激素?zé)o效。而有關(guān)節(jié)積液或炎性體征出現(xiàn)時(shí)，可予關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素,有助于減輕疼痛和增加關(guān)節(jié)柔韌性。合成的透明質(zhì)烷(與透明質(zhì)酸相似，關(guān)節(jié)中的正常成分)可被注射于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，可較長(zhǎng)時(shí)間(長(zhǎng)達(dá)一年)緩解疼痛,但療效有限。硫酸氨基葡萄糖1500mg/d可減輕關(guān)節(jié)疼痛，減緩關(guān)節(jié)退化。硫酸軟骨素1200mg/d也可用于減輕疼痛。,3.其他輔助治療：也可以緩解疼痛，包括按摩熱敷、減肥、針灸經(jīng)皮神經(jīng)電刺激和局部摩擦(如用辣椒素)。 4.外科治療：對(duì)于內(nèi)科保守治療無效的嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎患者，日?；顒?dòng)受限時(shí)，可按需要行手術(shù)治療。

13、手術(shù)治療方法主要有:游離體摘除術(shù)，關(guān)節(jié)清理術(shù)，截骨術(shù),而關(guān)節(jié)置換術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)通常被看作OA的最終治療手段,是疼痛和功能障礙嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時(shí)的最終選擇。,三、頸椎病,定義： 頸椎病(cervicalspondylosis)，又稱頸椎綜合征,即頸椎椎間盤退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)(神經(jīng)根脊髓、椎動(dòng)脈交感神經(jīng)等),出現(xiàn)的組臨床綜合征。,分類,根據(jù)受系組織和結(jié)構(gòu)的不同，頸椎病分為: 1.預(yù)型頸椎病( 又稱軟組織型)：臨床上較多見，由各種原因?qū)е骂i椎過伸或過屈，頸部某些肌肉、神經(jīng)受到牽張或壓迫所致。 2. 神經(jīng)根型頸椎病：由椎間盤退變或突出、椎體后緣及鉤椎關(guān)節(jié)骨贅形成頸椎不穩(wěn)等

14、因素引起。 3.脊髓型頸椎病：以上病變進(jìn)一步發(fā)展，椎間盤突出、骨贅形成、韌帶骨化造成椎管的繼發(fā)性狹窄，壓迫脊髓或引起缺血，導(dǎo)致育髓功能障礙。 4.交感型頸椎病：由于椎間盤退變或椎體不穩(wěn)等因素，對(duì)頸部交感神經(jīng)造成刺激，產(chǎn)生交感神經(jīng)功能紊亂。 5.椎動(dòng)脈型頸椎病：椎體不穩(wěn)、椎間盤狹窄造成椎動(dòng)脈受到擠壓，或椎體邊緣及鉤椎關(guān)節(jié)等處的骨贅直接壓迫椎動(dòng)脈刺激椎動(dòng)脈表面的交感神經(jīng)引起椎動(dòng)脈短暫的血流變化，引起椎基底動(dòng)脈供血不足而出現(xiàn)癥狀。 6.其他型頸椎?。耗壳爸饕甘彻軌浩刃?，是由于椎體前緣骨贅較大，向前刺激或壓迫食管,引起吞咽困難的癥狀，此型臨床上少見。,頸椎退行性變（主因） 慢性勞損 頭頸部外傷,病因

15、：,臨床表現(xiàn),1.頸型頸椎病：臨床上較多見，為各型頸椎病的早期階段,臨床表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直疼痛,主要見于中青年。 2.神經(jīng)根型頸椎病：依據(jù)神 經(jīng)根受壓的程度不同而表現(xiàn)出不同的臨床癥狀。 初期出現(xiàn)頸痛和頸部發(fā)僵, 上肢節(jié)段的運(yùn)動(dòng)障礙或疼痛麻木感,沿著受累神經(jīng)根的走行和支配區(qū)放射，稱為根型疼痛，癥狀的出現(xiàn)與緩解和患者頸部的位置與姿勢(shì)有明顯關(guān)系。 體征：壓頂試驗(yàn)陽性,臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性。,3.脊髓型頸椎病：此為最嚴(yán)重的 一種類型，致殘率高。 多數(shù)患者首先出現(xiàn)側(cè)或雙側(cè)下 肢麻木、沉重感行走困難步態(tài)不穩(wěn)有踏棉花感一側(cè)或雙側(cè)上肢出現(xiàn)麻木疼痛、無力，精細(xì)動(dòng)作難以完成,嚴(yán)重者不能自行進(jìn)食。 胸、腹部等軀干部位常

16、出現(xiàn)有如皮帶樣的捆綁感，稱為“束帶感”,嚴(yán)重患者可出現(xiàn)排尿排便功能障礙。 病情進(jìn)一步發(fā)展,可致肢體癱瘓，臥床不起，生活不能自理。 上肢或軀干部出現(xiàn)節(jié)段淺感覺障礙, 肌力下降，四肢肌張力增高。 體征：肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱等活躍或亢進(jìn)。上肢Hofmann征、Rosollimo征、Babinski征等陽性。髕陣攣、踝陣攣、低頭、仰頭試驗(yàn)、屈頸試驗(yàn)陽性。,4.交感型頸椎?。鹤甸g盤退變和節(jié)段性不穩(wěn)定刺激頸椎周圍的交感神經(jīng)末梢交感神經(jīng)功能紊亂。 頭暈、眩暈、頭痛;視物不清、耳鳴聽力下降、味覺改變; 惡心、嘔吐、腹脹、消化不良; 心悸、胸悶、心前區(qū)疼痛、心律失常、血壓變化; 面部或某-肢體多汗 、

17、無汗等。 體征：有心率過速、過緩，血壓高低不穩(wěn),低頭和仰頭試驗(yàn)可誘發(fā)癥狀發(fā)作或加重。 5.椎動(dòng)脈型頸椎病：老年患者中發(fā)生率較高。 發(fā)作性眩暈，有時(shí)伴隨惡心嘔吐、耳鳴或聽力下降、下肢突然無力摔倒等椎-基底動(dòng)脈供血不足的癥狀。 癥狀的出現(xiàn)與消失和頭部位置改變有關(guān)。 體征：轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)陽性，低頭、仰頭試驗(yàn)陽性等。,輔助檢查,1. X線檢查： 正位片：鉤椎有無骨質(zhì)增生及其他異常，椎問隙有無狹窄及狹窄程度; 側(cè)位片：頸椎的生理曲度、椎間隙改變、椎體前后緣骨贅形成及測(cè)量椎體矢狀徑; 過伸過屈位片：對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)頸椎椎節(jié)不穩(wěn)定有幫助;左右斜位片可見椎間孔縮小、變形。 2. CT檢查：可以確切判定頸椎椎體與椎管矢狀

18、徑的大小,椎問關(guān)節(jié)退變程度，橫突孔大小,椎間盤突出的部位、程度，有無鈣化，后縱韌帶骨化情況，椎體增生的部位等多方面情況及與神經(jīng)根的關(guān)系。,3.頸部磁共振(MRI)檢查：可以清晰地觀察到頸椎、椎向盤，神經(jīng)根與脊髓，能顯示椎管、脊髓內(nèi)部的改變對(duì)于頸椎損傷頸椎病及腫瘤的診斷具有重要價(jià)值。 4.肌電圖檢查：有助于對(duì)肌肉萎縮的病因進(jìn)行鑒別，如肌肉源性還是神經(jīng)源性，可以幫助了解神經(jīng)損傷的部位、范圍和程度。 5.其他檢查經(jīng)顱彩色多普勒(TCD)數(shù)字減影血管造影（ DSA ）等檢查可以有助于探查椎-基底動(dòng)脈血流。,診斷要點(diǎn):,1.頸型頸椎?。旱湫偷穆湔硎芳邦i部癥狀體征。 影像學(xué) 檢查可正常或僅有輕度生理曲度改

19、變。 2.神經(jīng)根型頸椎?。焊苑植嫉陌Y狀(麻木、疼痛)和體征,椎間孔擠壓試驗(yàn)和(或)臂從牽拉試驗(yàn)陽性。影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)基本相符合。 3.脊髓型頸椎病：出現(xiàn)頸段脊髓損害的臨床癥狀及體征。影像學(xué)顯示頸椎退行性改變頸椎管狹窄，并證實(shí)育髓壓迫與臨床表現(xiàn)相符合。,4.交感型頸椎?。涸\斷較難,常常缺乏客觀的診斷指標(biāo)?；颊吲R床上有交感神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，影像學(xué)顯示頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定。對(duì)部分癥狀不典型的患者，經(jīng)星狀神經(jīng)節(jié)結(jié)封閉或頸椎高位硬膜外封閉后,癥狀有所減輕,則有助于診斷。 5.椎動(dòng)脈型頸椎?。涸锈У拱l(fā)作、并伴有頸性眩暈病史，旋頸試驗(yàn)陽性,頸部運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性。影像學(xué)顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)增生。眩暈在

20、這型頸椎病中常見，診斷時(shí)特別需要注意除外其他原因所致的眩暈，如梅尼埃綜合征、青光眼、屈光不正、動(dòng)脈粥樣硬化性椎基底動(dòng)脈供血不全、腔隙性腦梗死、腦外傷后遺癥、顱腦腫瘤等疾病。,鑒別診斷:,臨床出現(xiàn)頸椎病：要與老年人常見的非頸椎病相鑒別。 神經(jīng)根型頸椎病：與其他引起頸肩部疼痛的疾病相鑒別,如肩周炎、關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性肌炎、胸廓出口綜合征等。 脊髓型頸椎?。号c脊髓外傷脊髓腫瘤、累及脊髓的自身免疫性疾病相鑒別。 交感型頸椎病：出現(xiàn)胸悶胸痛、心律失常、血壓波動(dòng)等變化,在老年人中常常需要與冠心病、心律失常、高血壓等疾病相鑒別。 椎動(dòng)脈型頸椎?。貉灠Y狀,應(yīng)排除耳源性心源性、腦源性及眼源性眩暈疾病，如內(nèi)耳眩暈、

21、前庭功能紊亂、聽神經(jīng)瘤、室性心律失常、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、腔隙性腦梗死顱腦腫瘤、青光眼等。,治療,頸椎病主要有手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種。大部分頸椎病患者經(jīng)非手術(shù)治療效果優(yōu)良，僅小部分患者經(jīng)非手術(shù)治療無效或病情嚴(yán)重而需要手術(shù)治療，老年患者首先考慮采用非手術(shù)治療。,一、 非手術(shù)治療：絕大部分的頸椎病患者經(jīng)過非手術(shù)治療獲得痊愈或緩解。非手術(shù)治療目前主要是采用中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合以及康復(fù)治療等綜合療法。 1.臥床休息； 2.藥物治療： 散風(fēng)除濕、活化瘀、舒筋止痛類中藥; 非備體抗炎鎮(zhèn)痛藥物；肌松藥物; 營養(yǎng)神經(jīng)藥物。但這些藥物不能從根本上治療頸椎病。 3.推拿按摩：但是脊髓型頸椎病不適合推拿按摩。 4

22、.牽引治療：但是退行性病變嚴(yán)重、椎管狹窄明顯、韌帶及關(guān)節(jié)囊鈣化嚴(yán)重者不宜行牽引治療。 5.物理因子治療：如聲光、電、熱、磁等； 6.運(yùn)動(dòng)治療：鍛煉頸肩背部肌肉力量,增加頸椎穩(wěn)定性； 7.矯形支具療法:佩帶頸托、頸圍和支架；,二、手術(shù)治療：主要目的是解除對(duì)脊髓或血管的壓迫以及重建頸椎的穩(wěn)定性。 脊髓型頸椎病一旦確診,經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情日益加重者應(yīng)當(dāng)積極手術(shù)治療; 神經(jīng)根型頸椎病癥狀重、影響患者生活和工作、或者出現(xiàn)了肌肉運(yùn)動(dòng)障礙. 其他各型頸椎病經(jīng)保守治療無效或反復(fù)發(fā)作的，均可考慮行手術(shù)治療。 手術(shù)分為前路手術(shù)后路手術(shù)兩種： 前路手術(shù)：經(jīng)領(lǐng)前人路切除病變的椎間盤和骨刺，并能進(jìn)行椎體間植骨。 后

23、路手術(shù)：經(jīng)頸后人路將頸椎管擴(kuò)大,使脊髓獲得減壓。,四、腰腿痛,腰腿痛是以腰痛、腿痛為主要臨床表現(xiàn)，包括腰、背腿臀等1個(gè)或多個(gè)部位的酸軟、麻木或疼痛,并不是一種疾病，而是組癥狀。 腰腿痛的發(fā)病率高，尤其在老年人群中,發(fā)病率高達(dá)60%80%。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國老年人慢性疼痛患病率達(dá)60.2%,而其中最常見的疼痛部位為下肢(64.1%),其次為腰骶部(39.6%)。,發(fā)病特點(diǎn)：,一、腰腿痛常見的危險(xiǎn)因素 1.年齡：是腰腿痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,隨著年齡的增加,腰部肌肉、韌帶以及骨和關(guān)節(jié)易于發(fā)生退行性變,導(dǎo)致腰腿痛。 2.工作性質(zhì)：長(zhǎng)期進(jìn)行負(fù)重彎腰、扭轉(zhuǎn)活動(dòng)，或從事導(dǎo)致全身振動(dòng)的職業(yè)如卡車司機(jī)，容易導(dǎo)致腰腿部受傷

24、或增加腰腿部負(fù)荷引起腰腿痛。 3.姿勢(shì)不良坐站時(shí)姿勢(shì)不正確：會(huì)增加腰腿部的負(fù)荷，引起肌肉疲勞或疼痛。 4.肥胖：會(huì)增加關(guān)節(jié)負(fù)荷,加速關(guān)節(jié)退變。5.關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)軟骨的組織結(jié)構(gòu)和功能改變,導(dǎo)致不同程度的關(guān)節(jié)疼痛。 6.骨質(zhì)疏松：可引起全身骨痛,尤以腰背痛最為多見。 7.其他：情緒緊張或抑郁吸煙等均可引起或加劇腰腿痛。,二、老年人腰腿痛的常見病因： （一）腰椎本身病變引起的腰腿痛 1.椎間盤退行性變 2.腰椎間盤突出 3.腰椎管狹窄 4.骨質(zhì)疏松 5.其他腰椎疾病 （二）其他原因引起的腰腿痛 1.急慢性腰肌勞損腰肌勞損 2.腹腔臟器疾病 3.帶狀皰疹 4.精神性因素,臨床特點(diǎn),一、腰椎本身病變引起的

25、腰腿痛 1.腰椎間盤退行性變：多表現(xiàn)為晨起后出現(xiàn)疼痛,適當(dāng)活動(dòng)后可緩解，活動(dòng)過多或負(fù)重后疚痛V涿漸加重，同時(shí)可出現(xiàn)活動(dòng)受限的情況。 2.腰椎間盤突出：腰痛伴側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛和(或)麻木。體格檢查可見:踝反射或膝反射受損，同側(cè)或交叉直腿抬高試驗(yàn)陽性，蹕趾踝關(guān)節(jié)或股四頭肌乏力，下肢感覺缺失。腰椎CT或MRI檢查可見腰椎間盤突出的表現(xiàn)。,3.腰椎管狹窄：隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增加,50歲前少見。有三大特征:嚴(yán)重腿痛,間歇性跛行.坐位時(shí)無疼痛。體格檢查可發(fā)現(xiàn):寬底式步態(tài),間歇性跛行，腰椎后伸30秒后大腿疼痛。腰椎CT或MRI檢查可見腰椎椎管狹窄的表現(xiàn)。4.骨質(zhì)疏松老年男性及絕經(jīng)后女性多發(fā),骨質(zhì)疏松引起的腰

26、背痛無特異性,多為鈍痛,無固定壓痛點(diǎn)，并向脊柱兩側(cè)擴(kuò)散;若胸腰椎發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折則可出現(xiàn)急性疼痛，體位改變時(shí)尤為明顯，該骨折部位相應(yīng)的棘突出現(xiàn)叩擊痛。雙能X線骨密度檢查可明確診斷。,二、其他原因引起的腰腿痛1.急慢性腰肌勞損：腰部酸痛,常伴有腰肌緊張,勞累后加重，休息后緩解，長(zhǎng)時(shí)間刺激可導(dǎo)致腰部活動(dòng)受限。2.腹腔臟器疾?。貉惩吹某潭?、性質(zhì)取決于不同的臟器病變，有原發(fā)病的表現(xiàn)。3.帶狀皰疹：老年及免疫低下患者常見，多為單側(cè)皮膚皰疹,疼痛為典型的神經(jīng)痛,大部分患者表現(xiàn)為燒灼樣的深部疼痛、針刺樣或電擊樣痛,伴感覺異常.如感覺過敏以及難以忍受的瘙癢癥狀夜間為重。4.精神性因素可引起腰腿痛.疼痛非特

27、異性,思者存在心理或情緒異常，無明確的臨床或解劑學(xué)異常。,診斷要點(diǎn) 因腰腿痛不是種疾病,而是組癥狀，病因、臨床表現(xiàn)+分復(fù)雜,因此需要將臨床癥狀、體征與影像學(xué)檢查及其他輔助檢查緊密結(jié)合,綜合分析，根據(jù)各自特點(diǎn)最后作出正確診斷。一、癥狀仔細(xì)詢問患者腰痛的誘因性質(zhì)持續(xù)時(shí)間是否伴有腿部疼痛有無外傷史等病史，協(xié)助明確腰腿痛的原因。,腰腿痛持續(xù)時(shí)間對(duì)疼痛轉(zhuǎn)歸及指導(dǎo)治療有重要意義。 急性腰腿痛大多數(shù)無法確定病因,多與創(chuàng)傷及肌肉韌帶拉傷有關(guān)，且多數(shù)能在4周內(nèi)好轉(zhuǎn)。 慢性疼痛常持續(xù)不緩解或反復(fù)發(fā)作，易導(dǎo)致功能障礙。 亞急性疼痛可看作是急性和慢性的過渡期。因此，建議 根據(jù)疼痛持續(xù)時(shí)間將腰腿痛分類: 急性腰腿痛:持

28、續(xù)時(shí)間小于4周; 亞急性腰腿痛:持續(xù)時(shí)間412周;慢性腰腿痛:持續(xù)時(shí)間超過12周。,二、體格檢查 檢查腰背部疼痛區(qū)域有無壓痛叩痛、感覺異常,可行腰椎活動(dòng)度及脊柱穩(wěn)定性評(píng)定,檢查雙下肢有無感覺受損、肌力下降，踝反射或膝反射是否受損，同側(cè)或交叉直腿拾高試驗(yàn)是否陽性。三、輔助檢查 雙能X線骨密度檢查：是目前臨床上診斷骨質(zhì)疏松的“金標(biāo)準(zhǔn)”,絕經(jīng)后女性和老年男性需要進(jìn)行此項(xiàng)檢查以明確有無骨質(zhì)疏松及評(píng)估骨質(zhì)疏松程度。,影像學(xué)檢查(X線平片CT及MRI)： X線平片可顯示椎體的形態(tài)、有無退行性變、椎間隙有無狹窄、有無骨折、腫瘤等征象; CT平掃可清楚顯示椎管橫斷面的骨性結(jié)構(gòu)和軟組織影，可以顯示腰椎間盤纖維環(huán)

29、破裂髓核突出鈣化的輪廓,以及突出方向和與鄰近組織的關(guān)系; MRI可顯示多個(gè)節(jié)段的神經(jīng)組織和周圍的軟組織結(jié)構(gòu),并且能很好地顯示終板改變和椎間盤變性、脫水的程度，大大提高腰痛的診斷水平，使得對(duì)疾病的定位更準(zhǔn)確,為行精確的手術(shù)治療奠定了基礎(chǔ)。,治療方法 （一）藥物治療 1.有多種藥物,對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥是一線藥物; 2.一線藥物無效時(shí)，可考慮短期使用肌松劑及阿片類藥物;3.但研究發(fā)現(xiàn)肌松劑并不比非甾體抗炎藥有效，且副作用大。 4.抗抑郁藥度洛西汀被批準(zhǔn)用于治療慢性腰腿痛，但所有抗抑郁藥均不適用于急性腰腿痛; 5.抗痙攣藥物如卡馬西平對(duì)于治療神經(jīng)根性腰腿痛,有少許有益的證據(jù); 6.已有很好的證

30、據(jù)證明全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不能減輕慢性腰腿痛;7.硬膜外激素注射治療常用于治療椎間盤突出患者的神經(jīng)根病變。,（二）其他非藥物治療措施 可能有益的是脊柱推拿、按摩及針灸;其他療法如局部熱療、牽引經(jīng)皮電神經(jīng)刺激、超聲波、低頻激光治療短波等。 （三）手術(shù) 適應(yīng)癥： 1.懷疑脊髓或馬尾受壓，以及懷疑脊柱感染的腰腿痛者； 2.大小便失禁的患者需要立即外科處理，尤其尿潴留及尿失禁者、會(huì)陰部感覺減退、坐骨神經(jīng)痛、感覺運(yùn)動(dòng)功能障礙、嚴(yán)重或進(jìn)展性的單側(cè)或雙側(cè)運(yùn)動(dòng)障礙； 3.懷疑惡化的椎管狹窄、神經(jīng)功能障礙、保守治療無效的疼痛； 4.踝關(guān)節(jié)和大蹲趾功能障礙、踝反射消失、足部感覺障礙,間歇性跛行，持續(xù)性腿痛重于腰痛,

31、可考慮手術(shù)。,五、骨質(zhì)疏松癥,骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,0P)是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病，是與年齡增長(zhǎng)密切相關(guān)的老年常見疾病。,病因 1.全身性激素 低雌激素水平與老年男性骨質(zhì)疏松有關(guān)； 糖皮質(zhì)激素過多能導(dǎo)致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥； 其他全身性激素可能和增齡引起的骨質(zhì)疏松癥有關(guān)。2.局部因素骨 質(zhì)疏松癥的以下兩種現(xiàn)象表明局部因素參與了其發(fā)病機(jī)制:影響骨骼的全身性激素，包括雌激素、PTH,都能改變局部因子的產(chǎn)生(如細(xì)胞因子、前列腺素和生長(zhǎng)因子)。不同骨丟失發(fā)生在骨骼的不同部位。3.營養(yǎng)和生活方式 早年鈣攝人不足和運(yùn)動(dòng)過少會(huì)導(dǎo)致峰值骨量降低，

32、并加速后期的骨丟失。體重體脂和骨密度之間有正相關(guān)。,4.非骨骼因素 低體重或體重下降是骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。 神經(jīng)肌肉因素，如肌肉力量減弱，平衡能力降低、視力損害，會(huì)使人容易跌倒造成髖部骨折。 5.衰老 衰老導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松主要與骨重建功能衰退鈣和VD缺乏、腸和腎對(duì)礦物質(zhì)代謝紊亂及繼發(fā)性甲旁亢等因素有關(guān)。,病理 1.低骨峰值和骨強(qiáng)度 2.骨吸收增加 3.骨形成減少 4.生化異常,臨床表現(xiàn) 1.骨痛和肌無力 2.身材縮短 3.骨折,診斷目前臨床上用于診斷骨質(zhì)疏松的通用指標(biāo)是發(fā)生了脆性骨折或骨密度測(cè)定。雙能x線吸收測(cè)定法(DXA法)為目前世界上測(cè)定骨密度的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 WHO推薦的骨質(zhì)疏松

33、診斷標(biāo)準(zhǔn)(基于DXA法),治療 由于發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折后,可出現(xiàn)生活質(zhì)量下降，各種合并癥甚至死亡的發(fā)生，所以骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防比治療更現(xiàn)實(shí)和重要。其預(yù)防和治療的最終目的是避免發(fā)生骨折或再次骨折。,（一）基礎(chǔ)治療 1.建立正確的生活方式 富含鈣低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡飲食 適當(dāng)戶外活動(dòng)和日照 采取防止跌倒的各種措施 加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施等。 2.骨健康基本補(bǔ)充劑 鈣劑:鈣攝人可減緩骨的丟失，改善骨礦化。 維生素D:促進(jìn)鈣的吸收、對(duì)骨骼健康、維持肌力、改善身體穩(wěn)定性、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)有益。,(二)藥物干預(yù)適應(yīng)癥： 確診骨質(zhì)疏松者(骨密度:T-2.5者)，無論是否有過骨折； 骨量低下患者(骨密度:-2.

34、5T值-1.0)并存在項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素,無論是否有過骨折； 無骨密度測(cè)定條件時(shí),具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療:已發(fā)生過脆性骨折,OSTA篩查為高風(fēng)險(xiǎn)、FRAX工具計(jì)算出髖部骨折幾率3%，或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率20%。,抗骨質(zhì)疏松的藥物有多種，其作用機(jī)制包括抑制骨吸收或促進(jìn)骨形成，也有藥物兼有這兩種作用。常用藥物：1.雙膦酸鹽類(bisphosphonates) 第一代雙膦酸鹽類藥物:依替膦酸鈉。 第二代雙膦酸鹽類藥物:氯膦酸鈉、帕米膦酸鈉和替魯膦酸鈉。 最新一代雙膦酸鹽類藥物:阿侖膦酸鈉、奈立膦酸鈉、奧帕膦酸鈉、利塞膦酸鈉以及伊班膦酸鈉、唑來膦酸。 不良反應(yīng)包括:上消化

35、道副作用及食管癌；急性期反應(yīng):包括發(fā)熱、肌肉疼痛、乏力、骨痛；不典型骨折;下頜骨壞死；房顫其他:眼部副作用一葡萄膜炎鞏膜炎、鞏膜周圍炎；皮膚副作用Stevens-Johnson綜合征、中毒性表皮剝脫；低鈣血癥；肝毒性:見于少數(shù)個(gè)案報(bào)道。,2.降鈣素 抑制破骨細(xì)胞的活性并能減少破骨細(xì)胞的數(shù)量,從而減少骨量丟失并增加骨量。 適應(yīng)證:SFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證為治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。 3.選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs) 選擇性地作用于雌激素靶器官,與不同的雌激素受體結(jié)合后，發(fā)生不同的生物效應(yīng)。 適應(yīng)證:國內(nèi)已被SFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)證為治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。 4.甲狀旁腺激素(PTH) 是當(dāng)前促進(jìn)骨形成

36、藥物的代表性藥物:小劑量有促進(jìn)骨形成作用。 適應(yīng)證:已被批準(zhǔn)用于治療男性和女性嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。,六、骨質(zhì)疏松性骨折,骨質(zhì)疏松性骨折(脆性骨折)：是指原發(fā)性骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨密度和骨質(zhì)量下降,骨強(qiáng)度減低輕微暴力(如平地或身體重心高度跌倒所引起的損傷)甚至日常活動(dòng)中即可發(fā)生的骨折，是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的后果。常見的骨折部位是脊柱、髖部橈骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。 骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生率很高，據(jù)報(bào)道美國45歲以上人群中每年有1500萬2000萬人患骨質(zhì)疏松、而其中約有20萬人發(fā)生骨折。到2000年約50萬人發(fā)生骨折。,病因及病理 1.骨質(zhì)疏松是骨折發(fā)生的高危因素：骨質(zhì)疏松是造成骨強(qiáng)度下降，骨折發(fā)生率增加的根源。 2.不

37、能及時(shí)就診：未及時(shí)就診臥床后各種并發(fā)癥的出現(xiàn)會(huì)影響治療、甚至錯(cuò)過治療時(shí)期。 3.暴力因素 4.多次骨折,臨床表現(xiàn)骨折的一般表現(xiàn)包括疼痛、壓痛腫脹和功能障礙。但骨質(zhì)疏松骨折患者也可沒有疼痛或僅有輕微疼痛,或表現(xiàn)為原有疼痛加重。功能障礙也可很輕微,甚至患肢仍可活動(dòng)。骨折的特有表現(xiàn)包括畸形、骨擦感(音)、反?；顒?dòng)。此外，還可合并骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，如身高變矮,脊柱側(cè)凸或駝背畸形等。,臨床表現(xiàn) 髖部骨折：多見于老年性骨質(zhì)疏松患者,通常于摔倒或擠壓后發(fā)生，骨折部位多在股骨頸部(股骨頸骨折,完全性股骨頸骨折多需手術(shù)治療,預(yù)后不佳)。髖部骨折的特點(diǎn)是: 髖部骨折后一年內(nèi)的死亡率高達(dá)50%,幸存者有50%75%的

38、患者伴活動(dòng)受限,生活自理能力明顯下降或喪失。 骨壞死率及不愈合率高 致畸致殘率高 康復(fù)緩慢,2.脊柱骨折：多見于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者,發(fā)生骨折后出現(xiàn)突發(fā)性腰痛,臥床而取被動(dòng)體位但般無脊髓或神經(jīng)根壓迫體征。腰椎壓縮性骨折后常導(dǎo)致胸廓畸形、胸廓容量變小,使得心排出量下降,肺容量減小，導(dǎo)致心肺功能障礙。 3.其他部位骨折：前臂及脛骨遠(yuǎn)端骨折常見于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松,而股骨、脛骨及肱骨近端及骨盆骨折常見于老年性骨質(zhì)疏松。肋骨盆骨及鎖骨和胸骨骨折比較少見。 肱骨外科頸骨折和橈骨遠(yuǎn)端骨折常有肩部外傷(肩部撞擊)、或手部撐地史。對(duì)合并其他部位的惡性腫瘤老年人，出現(xiàn)骨折時(shí)應(yīng)詢問腫瘤病史，松質(zhì)骨是腫瘤轉(zhuǎn)移常見部位，需

39、仔細(xì)檢查以排除或確定骨轉(zhuǎn)移瘤造成的病理性骨折。,診斷一、骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(fractureriskasssmenttool,FRAX)FRAX是2008年世界衛(wèi)生組織推薦的種可用于評(píng)估患者10年骨折風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具。目前在互聯(lián)網(wǎng)可直接訪問該軟件。 二、骨折診斷相對(duì)較容易、主要根據(jù)以下方面進(jìn)行診斷（一）病史仔細(xì)詢問外傷時(shí)間.地點(diǎn)、外傷時(shí)暴力大小，是否有其他系統(tǒng)合并損傷,平時(shí)生活、活動(dòng)能力,內(nèi)科并存癥多少。以利治療方案的制訂。,（二）體征觀察患者反應(yīng)能力言語能力,心肺情況,局部腫脹、壓痛、淤血,肢體和關(guān)節(jié)的體置。雙下肢有無神經(jīng)體征。 （三）輔助檢查1.X光片：是診斷骨折最簡(jiǎn)單、有效的辦法、般的骨折都

40、能在X光片上顯示，觀察和確定骨折部位移位方向和程度并進(jìn)行分型、分度。 (1)股骨頸骨折的Garden分度:I度:不完全骨折;日度:完全骨折,但無移位:I度:完全骨折輕度移位;N度:完全骨折明顯移位。,(2)粗隆間骨折:I型:粗隆間骨折,大、小轉(zhuǎn)子未撕脫II型:大、小粗隆間骨折、小轉(zhuǎn)子撕脫、內(nèi)翻移位。I型:大、小粗隆間粉碎骨折，大、小粗隆均有撕脫。IV型:大、小粗隆間骨折伴粗隆下骨折。(3)肱骨近端骨折:肱骨折近段分成四個(gè)部位即大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨頭和腦骨干。移位判斷標(biāo)準(zhǔn)為骨塊移位1cm或成角大于450。依骨折移位情況分為I、I、I、IV部分骨折。I部分骨折:即肱骨近端有2塊以上的骨塊,但無明顯

41、移位。II部分骨折:四部分中有.處骨折移位。II部分骨折:四部分中有2處骨折移位。N部分骨折:四部分中有三處骨折移位。,2.CT掃描：CT掃描對(duì)脊柱骨折的診斷特別有意義。可觀察骨折椎體的椎管是否完整;是否有骨塊后移進(jìn)人椎管,以間接判斷脊髓受損情況。3.MRI：對(duì)平片不能顯示骨折,而臨床又需確定是否骨折時(shí)可采取此檢查方法。 4.骨掃描作為骨折檢查手段少用,是X光片的一種輔助手段。,治療一、老年骨質(zhì)疏松骨折的治療特點(diǎn)1.合并癥多 老年人骨折治療與成年人相比有許多不同之處。其要求高、難度大。 要求把老年骨折患者當(dāng)作內(nèi)科和骨科2個(gè)患者看待。 要求從事老年創(chuàng)傷的骨科醫(yī)生,熟悉些內(nèi)科疾病的處理。 提高老年

42、骨折患者治療的安全性、減少死亡率。對(duì)老年人骨折,特別是髖部骨折的治療應(yīng)采取既慎重又積極的態(tài)度。,2.術(shù)后并發(fā)癥多 老年人本來體質(zhì)差，免疫功能低下,抵抗感染能力低。骨折和手術(shù)雙重打擊后容易出現(xiàn)肺部或泌尿系統(tǒng)等各種感染、褥瘡、肢體深靜脈血栓等。 術(shù)后康復(fù)慢 長(zhǎng)期臥床后引起的各種全身并發(fā)癥難以避免,3.骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)量差 老年人因出現(xiàn)骨量丟失及骨內(nèi)微結(jié)構(gòu)改變,導(dǎo)致骨的強(qiáng)度減弱輕微暴力后即可發(fā)生骨折。 骨折的內(nèi)固定困難,二、老年骨質(zhì)疏松骨折患者的治療方法復(fù)位、固定功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松治療是治療骨質(zhì)疏松骨折的基本原則。 復(fù)位和固定應(yīng)以方法簡(jiǎn)便、安全有效為原則,以盡早恢復(fù)傷前生活質(zhì)量為目的。 要求： 創(chuàng)傷

43、小 對(duì)關(guān)節(jié)功能影響少 不應(yīng)強(qiáng)求骨折的解剖復(fù)位， 應(yīng)著重于組織修復(fù)和功能恢復(fù)。,對(duì)于確需手術(shù)的患者,要充分考慮骨質(zhì)疏松骨折骨質(zhì)量差愈合緩慢等不同于-般創(chuàng)傷性骨折的特點(diǎn),可酌情采用以下措施： 使用特殊內(nèi)固定器材,如鎖定加壓鋼板、粗螺紋螺釘、具有特殊涂層材料的內(nèi)固定器材等; 使用應(yīng)力遮擋較少的內(nèi)固定器材，減少骨量的進(jìn)步丟失; 采用特殊的內(nèi)固定技術(shù),如螺釘固定時(shí)穿過雙側(cè)骨皮質(zhì),增加把持力; 采用內(nèi)固定強(qiáng)化技術(shù),如螺釘周圍使用骨水泥、膨脹器及生物材料強(qiáng)化; 骨缺損嚴(yán)重者，可考慮采用自體或異體骨移植以及生物材料(骨水泥、碳酸鈣等)充填; 視骨折固定的牢固程度骨折部位及患者的全身情況，酌情選用外固定。外固定

44、應(yīng)可靠,保持足夠的時(shí)間，并盡可能減少對(duì)骨折鄰近關(guān)節(jié)的固定。,（一）髖部骨折髖部骨折發(fā)生率高、危害最大。所以對(duì)它的治療應(yīng)引起足夠重視。 1.非手術(shù)治療 (1)指征:存在多種并存癥伴有重要器官功能不全或衰謁，短期內(nèi)難以糾正。傷前活動(dòng)能力很差或長(zhǎng)期臥床不起,已失去了負(fù)重和行走功能.或存在嚴(yán)重意識(shí)障礙。預(yù)24期生存期不超過6個(gè)月。無移位的穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折和I度股骨頸骨折。 (2)方法:下肢骨牽引術(shù):于脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上穿針牽引。維持外展中立位,并保持肢體長(zhǎng)度。骨牽引8周以上可改用下肢皮膚牽引或長(zhǎng)襪套式牽引。也可用“丁”字鞋于外展、中立位維持位置。骨折愈合時(shí)間需1012周。,(3)注意事項(xiàng):治療期間應(yīng)注

45、意加強(qiáng)觀察護(hù)理，預(yù)防褥瘡肺炎的發(fā)生,按摩和被動(dòng)活動(dòng)肢體預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。 應(yīng)定期測(cè)量肢體長(zhǎng)度，進(jìn)行床旁X線攝片，避免發(fā)生過度牽引、短縮、內(nèi)翻及旋轉(zhuǎn)畸形。在下地負(fù)重前應(yīng)經(jīng)臨床檢查與X線攝片確定已骨性愈合。粉碎性不穩(wěn)定型骨折,雖已有骨痂愈合如過早負(fù)重仍能出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形。對(duì)大部分非手術(shù)治療患者而言,髖內(nèi)翻和肢體不同程度的短縮比較常見.原因是骨痂尚未完全礦化成熟時(shí),強(qiáng)大的內(nèi)收肌肌力與較弱的外展肌力相比易導(dǎo)致發(fā)生上述畸型的傾向。,2.手術(shù)治療 (1)目的:準(zhǔn)確復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定,早期離床活動(dòng)、防止長(zhǎng)期臥床引起的致命性并發(fā)癥。 (2)指征:只要患者健康狀況允許，能耐受麻醉和手術(shù)治療者,對(duì)各種類型的轉(zhuǎn)子間骨折和II、I、IV度股骨頸骨折均可考慮采用手術(shù)治療。 手術(shù)禁忌證:急性心?；蚰X出血病史3個(gè)月以內(nèi)者。傷