1、第十二章創(chuàng) 傷,長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 肖典明,目的和要求,1.掌握創(chuàng)傷的診斷和治療原則； 2.掌握各種軟組織損傷的臨床特點(diǎn)和處理原則、方法； 3.掌握開(kāi)放性損傷的傷口處理原則和清創(chuàng)方法； 4.熟悉創(chuàng)傷的分類和創(chuàng)傷后人體的病理生理變化特點(diǎn)及修復(fù)過(guò)程； 5.了解戰(zhàn)傷的特點(diǎn)及救治原則。,第一節(jié) 創(chuàng)傷概論創(chuàng)傷：是機(jī)械性致傷因素作用于人體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性的破壞或功能障礙。,一、創(chuàng)傷分類,按致傷因素： 燒傷 （熱力作用） 冷傷 （冷作用） 擠壓傷 （機(jī)械壓迫） 刃器傷 （機(jī)械作用） 火器傷 （火器作用） 沖擊傷 （沖擊波作用） 核放射傷（射線作用） 毒劑傷 （化學(xué)作用） 復(fù)合傷 （多因素作用）,按

2、受傷部位： 顱腦傷、頜面部傷、頸部傷 胸(背)部傷、腹(腰)部傷 骨盆傷、脊柱脊髓傷、四肢傷 多發(fā)傷,按傷后皮膚完整性： 閉合傷挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折、閉合性內(nèi)臟傷等。 開(kāi)放傷擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷、刺傷 按傷情輕重：輕、中、重傷,總分 020分；03分，輕傷；420分，重傷,9分，輕或中度傷；1016分，重傷；17分，極重傷,二、創(chuàng)傷病理,1、局部反應(yīng)：炎癥反應(yīng) 由于組織結(jié)構(gòu)破壞，細(xì)胞變性壞死，微循環(huán)障礙，或病原微生物入侵及異物存留所造成。 2、全身反應(yīng)：非特異性應(yīng)激反應(yīng) 1.神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)：動(dòng)員機(jī)體代償能力，對(duì)抗致傷因素的損害作用 2.代謝變化：基礎(chǔ)代

3、謝率增高,3、組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合 、組織修復(fù)的方式：全完修復(fù)與不完全修復(fù)。 、組織修復(fù)的過(guò)程：局部炎癥反應(yīng)階段；細(xì)胞增殖分化和肉芽組生成階段；組織塑形階段。 、創(chuàng)傷愈合的類型： 一期愈合清潔傷口的愈合 二期愈合感染傷口的愈合,一期愈合傷口（疤痕組織少，多見(jiàn)于清潔傷口愈合）,二期愈合傷口（特點(diǎn)是疤痕組織多，多見(jiàn)于感染傷口愈合）,、影響創(chuàng)傷愈合的因素： 局部因素：感染、損傷范圍、壞死組織多少、是否有異物、局部血液循環(huán)障礙等。 全身因素：營(yíng)養(yǎng)不良、使用細(xì)胞增生抑制劑、免疫功能低下及全身并發(fā)癥等。,創(chuàng)傷并發(fā)癥 感染 休克 脂肪栓塞綜合征 應(yīng)激性潰瘍 凝血功能障礙 器官功能障礙,第二節(jié) 創(chuàng)傷的診斷與治療

4、,一、創(chuàng)傷的診斷,（一）受傷史 1、受傷情況: 致傷原因可明確類型、性質(zhì)和程度 受傷的時(shí)間和地點(diǎn) 了解暴力致傷的大小、部位、方式及持續(xù)時(shí)間 受傷時(shí)的體位,2、傷后表現(xiàn)及其演變過(guò)程 神經(jīng)系統(tǒng)損傷 胸部損傷 腹部損傷 開(kāi)放性損傷 傷后處理情況 3、 傷前情況 了解傷前是否存在各種相關(guān)疾病。,（二）體格檢查 1、初步檢查:呼吸、脈搏、血壓、體溫、意識(shí)狀態(tài)、面容、體位姿勢(shì)等 2、詳細(xì)檢查:CRASHPLAN檢診程序、心臟(A)、呼吸(R)、腹部(A)、脊柱(S)、頭部(H)、骨盆(P)、肢體(L)、動(dòng)脈(A)、神經(jīng)(N) 3、傷口檢查:傷口形狀、大小、邊緣、深度及污染情況、出血的性狀、外露組織、異物存

5、留傷道位置,入口和出口，,（三）輔助檢查 1、 實(shí)驗(yàn)室檢查: 常規(guī)檢查，電解質(zhì)檢查 2、穿刺和導(dǎo)管檢查 3、 影像學(xué)檢查: X線平片，MRI，CT,（四）創(chuàng)傷檢查的注意事項(xiàng) 、首先搶救危重情況(窒息、大出血、心搏驟停等) 、檢查步驟盡量簡(jiǎn)捷，勿因檢查而加重?fù)p傷 、重視癥狀明顯的部位，同時(shí)尋找隱蔽的損傷 、接收批量傷員時(shí)，不可忽視異常安靜的患者 、密切觀察，爭(zhēng)取盡早確診,二、創(chuàng)傷的處理,（一）急救 目的是換救生命和穩(wěn)定傷情 1、復(fù)蘇： 用于心跳、呼吸驟停時(shí) 胸外心臟按壓、人工呼吸、給氧、氣管插管、電擊除顫、開(kāi)胸按壓心臟、藥物治療等。,口對(duì)口人工呼吸,簡(jiǎn)易呼吸器人工呼吸,2、通氣 呼吸道阻塞原因

6、異物阻塞：多見(jiàn)于頜面部及頸部傷 血腫壓迫：多見(jiàn)于頸部血管傷 氣管受損：多見(jiàn)于頸部傷 傷員昏迷：多見(jiàn)于顱腦傷 喉及氣道黏膜水腫：多見(jiàn)于吸入性燒傷 肺出血或支氣管損傷：多見(jiàn)于肺爆震傷,呼吸道阻塞通氣方法： 、手指掏出致阻塞異物或吸引管吸出 、抬起下頜,提頦法通氣,托下頜法通氣,口咽通氣管通氣,環(huán)甲膜穿刺通氣,、環(huán)甲膜穿刺或切開(kāi),環(huán)甲膜切開(kāi)通氣,氣管插管,喉罩通氣,氣管插管,、氣管切開(kāi),3、止血,、指壓止血法（用于動(dòng)脈出血的臨時(shí)止血）,、加壓包扎法,填塞法 止血帶止血法,絞棒止血法,注意事項(xiàng)： 不宜扎或絞得過(guò)緊，以能止血為度。 應(yīng)標(biāo)記、注明啟用時(shí)間 每1時(shí)小松12分鐘，使用時(shí)間不宜超過(guò)4小時(shí) 松解止

7、血帶時(shí)應(yīng)補(bǔ)血容量、準(zhǔn)備好止血器材 止血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，已經(jīng)發(fā)生壞死時(shí)，應(yīng)行截肢術(shù)。,4、包扎目的：保護(hù)傷口、減少污染、止血、固定骨折及關(guān)節(jié)并止痛。,三角巾頭部包扎法,三角巾風(fēng)帽式包扎法,三角巾胸(背)包扎法,三角巾腹部包扎法,三角巾手部包扎法,三角巾上肢懸吊包扎法,繃帶回返包扎法,繃帶螺旋反折包扎法,腦組織及腹腔臟器脫出包扎法,5、固定,卷式可塑性?shī)A板固定方法 （該方法一般作為現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)固定，到達(dá)醫(yī)院后應(yīng)改用制式固定）,前臂夾板固定法,上臂夾板固定法,下腿固定于健肢,小腿夾 板固定,股骨骨折夾板固定法,骨盆骨折簡(jiǎn)易固定法,搬運(yùn),單人搬運(yùn),雙人搬運(yùn),單人搬運(yùn),（二）進(jìn)一步救治 1、 判斷傷情: 致命性創(chuàng)

8、傷，短時(shí)間緊急復(fù)蘇后，應(yīng) 手術(shù)治療 平穩(wěn)傷員，觀察或復(fù)蘇，作好手術(shù)準(zhǔn) 備再手術(shù) 潛在性創(chuàng)傷，密切觀察，進(jìn)一步檢查,2、呼吸支持: 維持呼吸道通暢，胸腔穿刺 排氣或閉式引流；供氧。 3、循環(huán)支持: 積極抗休克。 4、鎮(zhèn)靜止痛：哌替啶75100mg 或 鹽酸嗎啡510mg 5、防治感染：破傷風(fēng)抗毒素， 抗生素 6、密切觀察：監(jiān)測(cè)和進(jìn)一步檢查 7、支持治療：維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡 營(yíng)養(yǎng)支持,迅速評(píng)估傷情,通氣、心肺復(fù)蘇、止血等,了解受傷史，分析受傷情況，仔細(xì)體格檢查,實(shí)施各種診斷性穿刺或必要的輔助檢查,確定性治療,有無(wú)威脅生命的緊急情況,有,無(wú),（三）急救程序,傷員分類,輕度傷,歸隊(duì),中、重度傷,

9、必要的緊急救治，穩(wěn)定傷情,后 送,進(jìn)一步分類,急救或確定性治療,（四）批量傷員的救治,(五)、閉合性創(chuàng)傷的治療 臨床表現(xiàn): 局部疼痛、腫脹、觸痛，或有皮膚發(fā)紅繼而轉(zhuǎn)為皮下青紫瘀斑 治療：常用物理療法（初期局部冷敷，后期熱敷或理療）；挫傷后有血腫形成時(shí)，可加壓包扎；強(qiáng)大暴力所致挫傷，檢查深部組織器官有無(wú)損傷； 閉合性骨折和脫位應(yīng)予以復(fù)位后固定制動(dòng)；重要部位閉合性創(chuàng)傷，須仔細(xì)檢查診斷、治療,（六）開(kāi)放性創(chuàng)傷的處理 清潔傷口: 無(wú)菌手術(shù)切口，可以直接縫合 污染傷口: 細(xì)菌污染但尚未構(gòu)成感染 清創(chuàng)后一期縫合或二期縫合 感染傷口：傷口已發(fā)生感染 先引流，再作其他處理 異物應(yīng)盡量取出 注射破傷風(fēng) 使用抗生

10、素,1、淺表傷口的處理： 2、一般傷口的處理：應(yīng)清創(chuàng)，使污染傷口變清潔傷口。,清創(chuàng)術(shù) 時(shí)機(jī)：傷后68小時(shí)內(nèi) 越早越好 步驟：,先用無(wú)菌敷料覆蓋傷口，清洗周圍皮膚，取出明顯可見(jiàn)的異物、血塊及脫落的組織碎片，常規(guī)消毒鋪巾, 沿原傷口切除創(chuàng)緣皮膚12mm，必要時(shí)可擴(kuò)大 注意：肢體部位應(yīng)沿縱軸切開(kāi)，經(jīng)關(guān)節(jié)的切口應(yīng)作S形切開(kāi), 切開(kāi)深筋膜,切除失活組織， 清除血腫、凝血塊和異物，對(duì)損傷的肌腱和神經(jīng)可酌情進(jìn)行修復(fù)或僅用周圍組織掩蓋, 取出游離污染的碎骨片 注意：與骨膜相連的大骨片應(yīng)保留,徹底止血后，用生理鹽水反復(fù)沖洗傷腔，污染重者可用3%過(guò)氧化氫溶液清洗后再以生理鹽水沖洗,骨折對(duì)位,縫合筋膜,注意：這兩項(xiàng)

11、措施主要用于平時(shí)創(chuàng)傷清創(chuàng), 縫合傷口，并置引流條 注意：此方法僅適于平時(shí)創(chuàng)傷清創(chuàng) 如傷口張力大，可行減張縫合,戰(zhàn)傷傷口不行一期縫合，可用疏松填塞或/和放置引流條（注意：頭、手、面和會(huì)陰部傷口可行一期縫合）,3、感染傷口的處理：用等滲生理鹽水或呋喃西林紗布外敷，可引流膿液及促肉芽生長(zhǎng)。 （七）康復(fù)治療：包括物理治療與功能鍛練。,第三節(jié) 戰(zhàn)傷救治原則,戰(zhàn)傷是指戰(zhàn)斗中由武器直接或間接造成的各種種損傷。,1、戰(zhàn)傷救治的特點(diǎn) 大批傷員 野戰(zhàn)環(huán)境（氣候，地形，常需轉(zhuǎn)移） 資源有限（人員，物資缺乏） 分級(jí)救治（傷員需多次轉(zhuǎn)運(yùn)） 火線急救，挽救生命,2、火器傷： 組織損傷大、范圍廣、易感染。 易造成復(fù)雜的傷道各多部位、多器管損傷。 治療盡早清創(chuàng)、充分顯露傷道、清除壞死和失活組織，35天后再酌情延期縫合，同時(shí)抗感染治療。,火器傷處理原則 組織損傷分區(qū),傷道,3、沖擊傷： 沖擊波的超壓和負(fù)壓引起的損傷 主要造成含氣器管的損害 體表?yè)p傷較少，易誤診。 治療的關(guān)鍵是早期、正確的診斷、救治原則與其他傷相似。 注意掌握輸血輸液量與速度 中耳沖擊傷時(shí)禁填塞、沖洗或滴藥液。,4、復(fù)合傷： 十分嚴(yán)重、死亡率高、休克率高感染發(fā)生早。 治療是盡早消除致傷因素，同時(shí)采取針對(duì)性措施，抗休克、復(fù)蘇、防治感染、傷口處理及全身支持。,病例分析,某多發(fā)傷傷員，存在窒息、腹腔內(nèi)臟脫出、股骨開(kāi)放性骨折，傷員血壓低、脈弱而快。急救