1、武警廣東總隊(duì)醫(yī)院 心內(nèi)科 袁 明 遠(yuǎn),“H型”高血壓的防治 及其理論基礎(chǔ),“H型”高血壓-我國(guó)腦卒中防治新策略,2008.11.14 柳葉刀亞洲卒中論壇 美國(guó)伊利諾伊大學(xué) 流行病學(xué)教授，哈佛大學(xué)遺傳室主任 徐希平教授 首次根據(jù)歐美與亞太地區(qū)的心腦血管事件流行病學(xué)差異提出 2008.12 胡大一教授、徐希平教授 有效控制”H”型高血壓，預(yù)防卒中的新思路 *1 2008.12 劉力生教授、王擁軍教授 我國(guó)卒中防治策略思考：同時(shí)控制高血壓和高同型半胱氨酸水平 *2 2009.06 捷克布拉格第7屆世界HCY年會(huì)，美國(guó)西北大學(xué)王濱燕教授 中國(guó)“H型”高血壓與卒中防治新策略 H型高血壓的定義: 人體當(dāng)血

2、中同型半胱氨酸水平高于10 mol/l時(shí)稱為高同型半胱氨酸血癥*3*4，這種伴隨有同型半胱氨酸水平升高的高血壓稱為H型高血壓 相對(duì)于以冠心病為主要危害的C型高血壓（伴有膽固醇升高的高血壓），H型高血壓主要危害腦血管。,“H型”高血壓的定義,*1中華內(nèi)科雜志2008年chin J Inter Med,2008,47(12):976-7 *2中華醫(yī)學(xué)雜志2008年China J Natl Med,2008,88(47)3316-8 *3Circulation,2006.113:39:e409-449 *4 Selhub J，D Angelo A.Relationship between homoc

3、ysteine and thrombotic disease.Med Sci，1998，316（2）:129141.,心血管主要危險(xiǎn)因素相對(duì)危險(xiǎn)度比較*,“五高”心腦血管相對(duì)危險(xiǎn)度比較,* JAMA. 2006;177:1235-1236,Asian Pacific Region Stroke (2002),127.6,105.9,97.3,72.6,68.4,65.5,57.0,56.3,43.2,42.4,41.0,39.9,31.0,0,20,40,60,80,100,120,140,China,Japan,South Korea,Vietnam,Myanmar,Laos,Indones

4、ia,USA,Cambodia,Malaysia,Singapore,Thailand,Philippines,Incidence per 100,000,Atlas of Heart Disease and Stroke. MacKay J 354.,3.JAMA. 2003;289:2363-2369,4. 北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版) 2007;(39) 614-618,薈萃研究表明*： Hcy每升高5mol/L 腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)升高59% 缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加32% Hcy每降低3mol/L 腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低24% 缺血性心臟病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低16%,* JAMA,1995,274:104

5、91057,中國(guó)降壓治療的主要目標(biāo)：減少腦卒中 收縮壓每降低9mmHg 舒張壓每降低4mmHg 腦卒中降低36% 冠心病降低3% （中國(guó)高血壓防治指南2005版）,Hcy水平對(duì)心腦血管事件影響,蛋氨酸循環(huán)的中間代謝產(chǎn)物,人體非必須氨基酸。 1931年 Vigneaud 膀胱結(jié)石 60年代，McCully 高胱氨酸尿癥 心梗、中風(fēng)、嚴(yán)重AS 70年代，動(dòng)物模型證實(shí) 血管損害 80年代，Wilken 流行病學(xué)調(diào)查 心血管獨(dú)立危險(xiǎn)因素 90年代，歐洲19中心 “HCY與血管性疾病”協(xié)作研究 證實(shí) 2004年 Boushey 27研究薈萃分析 證實(shí)獨(dú)立危險(xiǎn)因素* 2006年, AHA 動(dòng)脈粥樣硬化、腦

6、卒中/TIA 獨(dú)立危險(xiǎn)因素,* JANA.2004;7:11-24,一、Hcy研究回顧,心血管主要危險(xiǎn)因素相對(duì)危險(xiǎn)度比較*,* JAMA. 2006;177:1235-1236,一、Hcy研究回顧,血栓調(diào)節(jié)素下調(diào),纖溶活性降低,凝血活性升高,HCY,目前已證實(shí)Hcy可能的 病理作用主要包括： 1、損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞 2、促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖 3、促使載脂蛋白在血管壁堆積 還有影響纖溶蛋白活性等4種假說,一、Hcy研究回顧,Hcy導(dǎo)致血管硬化過程示意圖,一、Hcy研究回顧,血漿Hcy水平與心腦血管事件發(fā)生率*,* JAMA.2004;7:11-24,一、Hcy研究回顧,血漿hcy水平與心腦血管事

7、件有密切聯(lián)系*,中國(guó)39165例10年跟蹤hcy流行病學(xué)研究,* Lancet 2007；369：1876-82,Hcy水平,發(fā)生概率,心血管事件,腦血管事件,心血管事件死亡,腦血管事件死亡,一、Hcy研究回顧,高血壓與高Hcy在心腦血管事件上有協(xié)同危害,* JAMA. 1997;277:1775-1781,一、Hcy研究回顧,中國(guó)高血壓合并高Hcy發(fā)生率*,* AHA,血漿thcy10umol/L,一、Hcy研究回顧,* Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8,高同型半胱氨酸血癥的標(biāo)準(zhǔn),診斷參考： 中國(guó)絕大多數(shù)成年人檢測(cè)值分布范圍在515mol/L，平均值為1

8、0mol/L *1 健康男性血漿總Hcy水平為9.261.88mol/L 女性水平為7.852.29mol/L WHO ICD11 高同型半胱氨酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)： 血漿HCY10mol/L,*2 Selhub J，D Angelo A.Relationship between homocysteine and thrombotic disease.Med Sci，1998，316（2）:129141.,*1 Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8,“a reasonable approach is to determine levels of fasting ho

9、mocysteine in “high-risk patients”, i.e., in those with strong family history for premature atherosclerosis or with arterial occlusive diseases, particularly in the absence of other risk factors, as well as in members of their families. -Statement from American Heart Association,小 結(jié),HCY危害很嚴(yán)重 hHCY發(fā)病率

10、很高 Hcy與高血壓有協(xié)同危害,Recent study shown that “elevated homocysteine level was the only vascular risk factor independently associated with stroke” -Stroke 09 July, 2008,Pages 917-1036,August 28, 2002,Positive results from the first large intervention study of homocysteine-lowering therapy -JAMA August 28,

11、 2002, Vol 288, No. 8,Negative results from the large intervention studies of homocysteine-lowering therapy,二、H型高血壓的防治,適量的葉酸可以降Hcy并有效預(yù)防腦卒中,* Lancet 2007；369：1876-82,* JAMA,May7,2008-Vol 299,No.17 2027,葉酸在與ACEI合并使用時(shí)，降Hcy意義才更明顯,二、 H型高血壓的防治,葉酸與依那普利組合的Hcy最佳治療劑量0.8mg/d,* Lancet 2007; 369: 187682,長(zhǎng)期服用大劑量葉

12、酸：影響鋅代謝，VB12缺乏,二、H型高血壓的防治,依葉 唯一治療hcy升高的基礎(chǔ)降壓藥,依葉四周即可有效降低血漿Hcy水平,* Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8,二、H型高血壓的防治,主要降壓藥物歷史累計(jì)銷售金額對(duì)比,* IMS2006年數(shù)據(jù),處方量最大 臨床驗(yàn)證最多 金標(biāo)準(zhǔn)藥物,二、H型高血壓的防治,JNC7,不同藥物的強(qiáng)制適應(yīng)癥,有全部強(qiáng)制適應(yīng)癥,二、H型高血壓的防治,Chinese journal of drugs2009,18(17)1635-1639,循證醫(yī)學(xué)證實(shí)單方聯(lián)用與復(fù)方制劑療效有顯著的差別,HCY變化濃度,二、H型高血壓的防治,依葉-全球唯一獲準(zhǔn)治療hcy升高的基礎(chǔ)降壓藥 依那普利與適量葉酸的組合 唯一經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的安全有效劑量,二、H型高血壓的防治,總結(jié),腦卒中是我國(guó)第一位死因，每年以8.7%速度增加； 高同型半胱氨酸(H