1、,冠心病健康教育,心內(nèi)一 曹龍龍,主要內(nèi)容,病史匯報 治療經(jīng)過 輔助檢查 護理診斷及措施, 姓名：楊福坤 性別：男 年齡：79歲 婚姻：已婚 出生地：鎮(zhèn)江市 民族：漢族 職業(yè)：退休 入院時間：2015-08-12 09:51:56 主訴：反復(fù)發(fā)作胸悶心悸4年,個人資料,現(xiàn)病史,患者4年前間斷出現(xiàn)胸悶心悸，活動后加劇，偶伴黑曚、頭暈、頭痛、嘔吐，有暈厥史，來我院前未行系統(tǒng)診療。今日來我院門診就診，門診心電圖示：顯著竇性心動過緩，少數(shù)室性早搏，度房室傳導阻滯，少數(shù)房性早搏，門診擬“竇性心動過緩”收入病房。一周前因受涼感冒，偶有咳嗽咳痰，無畏寒發(fā)熱，病來神清、精神可，飲食、夜眠可，大小便正常。,既往

2、史 -既往有高血壓病史，最高180/70mmHg，平 素服用“復(fù)方利血平”，血壓控制尚可。 個人史 -生于原籍，久居本地，否認血吸蟲疫水疫 區(qū)接觸史和工業(yè)粉塵接觸史，有吸煙史20 余年，每天一包，飲酒史20余年，每日二 兩。已婚已育，子女及配偶體健。 家族史 -否認有相關(guān)家族遺傳性病史。,米粉、牛奶及 腸內(nèi)營養(yǎng)液為主,五方面,睡眠良好夜間睡眠可達6-7h,便秘,飲食,休息與 睡眠,排泄,不良嗜好,重度依賴， 自我保健意識一般。,自理 保健,吸煙飲酒史,臨床診斷,心律失常：竇性心動過緩 伴度房室傳導阻滯 高血壓3級（極高危）,2015-08-18,12:30,17:00,因竇性心動過緩 一度房室

3、傳導阻滯伴暈厥史于心臟介入中心行了CAG+永久起搏器植入術(shù)、CAG示LAD 30%狹窄 術(shù)后入CCU心電監(jiān)護、血壓193/67mmHg予硝酸甘油靜脈泵入。,治療經(jīng)過,T 38.5予布洛芬0.1g口服。,22:00,復(fù)測T 37.8 。,夜間,血壓平穩(wěn)予停硝酸甘油泵入。,2015-08-18至08-27,患者反復(fù)咳嗽咳痰，間斷畏寒發(fā)熱 、醫(yī)囑予抗炎、 復(fù)查血常規(guī)、CRP及降鈣素原。,治療經(jīng)過,2015-08-27,11:00,患者主訴胸悶不適伴呼吸急促予面罩吸氧，心電監(jiān)測示：血氧飽和度仍明顯低于正常，SPO2 86%。心率110次/分，竇性心律轉(zhuǎn)入CCU監(jiān)護治療、呼吸機輔助呼吸ST模式、FiO2

4、 80%。,2015-08-27,-指脈氧82%，血壓：200/100mmHg，心率110次/分 -復(fù)查血清:鉀(3.32 mmol/L)，腎功能正常; -動脈血 二氧化碳分壓:5.72 KPa、 PH值:7.360 、 氧分壓:5.19 KPa、氧飽和度:0.720。 -給予措施：予靜脈泵入速尿改善心功能，加快硝酸甘油泵速 并聯(lián)合應(yīng)用烏拉地爾降壓，目前考慮型呼衰+肺部感染+心衰請呼吸科會診不排除ARDS可能，建議升級為泰能+萬古霉素抗感染治療，并予甲強龍靜滴，調(diào)整呼吸機參數(shù)：吸入氧濃度為：100%，PEEP為9mmH2O。 -結(jié)果：經(jīng)以上處理患者指脈氧升至95%，血壓降至122/60mmHg

5、 心率70次/分。,治療經(jīng)過,夜間主訴胸悶不能平臥,治療經(jīng)過,2015-08-28,留置胃管,腸內(nèi)營養(yǎng)液胃管內(nèi)注入營養(yǎng)支持治療,2015-09-09,停呼吸機輔助呼吸、改鼻導管吸氧,目前治療,心電監(jiān)護、氧氣吸入、24h出入量,亞胺培南、左氧抗感染治療、呋塞米、螺內(nèi)酯、酚酞片利尿通便治療,心超,主動脈瓣退行性變伴輕度主動脈瓣反流 輕度二尖瓣、三尖瓣反流 中度肺動脈高壓 左房增大，左室舒張功能減退，EF76%。,輔助檢查,動態(tài) 心電圖,總心搏數(shù)73367次，平均心率52次/分 最慢心率 41次/分，最快心率 74次/分 室早總數(shù) 1次，室上早總數(shù) 17次 竇性心動過緩，IAVB,輔助檢查-胸片,1

6、.主動脈型心臟 2.兩下肺滲出性 病變（炎癥？） 3.右側(cè)少量胸水,1.心臟起搏器術(shù)后觀 2.兩肺滲出性病變 3.兩側(cè)胸腔積液,08-12,08-21,08-26,起搏器植入術(shù)后復(fù)查結(jié)果： 1.心臟起搏器術(shù)后觀 2.心影增大兩肺滲出性病變 3.兩側(cè)少量胸水,輔助檢查,血清(2015-08-13): -白球比:1.2、白蛋白:32.3 g/L,總蛋白:60.1 g/L -谷丙轉(zhuǎn)氨酶:8.0 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶:9.3 U/L -尿素氮:9.55 mmol/L、尿酸:641.0 umol/L -鉀:3.39 mmol/L、 血清(2015-08-12): -乙肝核心抗體:4.050 PEI U/m

7、l -乙肝e抗體:0.282 PEI U/ml,輔助檢查,輔助檢查,輔助檢查,主要護理診斷,1、潛在并發(fā)癥：猝死 2、活動無耐力：與心律失常致心排血量減少有關(guān) 3、有受傷的危險：與高血壓方式傳導阻滯引起的頭暈乏力有關(guān) 4、潛在并發(fā)癥：心律失常、電極移位、囊袋血腫等 5、心跳模式的改變：與植入永久起搏器有關(guān) 6、體溫升高：與感染有關(guān) 7、清理呼吸道低效：與呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有關(guān) 8、自理能力缺陷：與術(shù)后制動有關(guān) 9、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量,主要護理診斷,10、氣體交換受損：與肺淤血、肺水腫或與肺部感染有關(guān) 11、潛在并發(fā)癥：高血壓急癥 12、面罩機械通氣潛在并發(fā)癥 13、有管道

8、滑脫的風險 14、腸內(nèi)營養(yǎng)潛在并發(fā)癥 15、電解質(zhì)紊亂：與利尿劑使用有關(guān) 16、有皮膚完整性受損的危險 17、便秘：與長期臥床有關(guān) 18、潛在并發(fā)癥：血栓形成,P1、08-12潛在并發(fā)癥：猝死,護理目標：患者住院期間發(fā)生猝死能被及時發(fā)現(xiàn)和救治。 護理措施： 1、密切觀察生命體征，有異常立即報告醫(yī)生，配合搶救，備好 抗心律失常的藥物及其他搶救藥品、除顫儀等。 2、根據(jù)護理級別及病情巡視病房，仔細傾聽患者主訴，如有不 適及時通知醫(yī)生。 3、清淡易消化飲食，保持大便通暢，避免過度用力排便。 護理評價：患者住院期間未發(fā)生猝死。,P2、08-12活動無耐力： -與心律失常致心排血量減少有關(guān),護理目標：能

9、進行有效的休息與活動，活動耐力逐漸提高。 護理措施： 1、體位與休息：告知患者胸悶心悸發(fā)作時注意臥床休息、予心 理護理、保持情緒穩(wěn)定。保證充足的休息與睡眠。 2、吸氧：伴呼吸困難、發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)時予氧氣吸入。 3、根據(jù)病人活動耐力情況制定活動計劃、循序漸進。若出現(xiàn)不 適、立即停止活動臥床休息，通知醫(yī)生協(xié)助處理。臥床期間 加強生活護理。 護理評價：08-14 患者可以完成日常生活料理。,P3 08-12有受傷的危險： -與高血壓及房室傳導阻滯引起的頭暈乏力有關(guān),護理目標：患者能描述導致受傷的原因，并采取積極應(yīng)對措施， 不發(fā)生受傷。 護理措施： 1、密切觀察患者病情變化，有異常匯報醫(yī)生，患者有頭暈

10、、乏 力、胸悶發(fā)作應(yīng)注意臥床休息。 2、家屬陪護、避免病人單獨外出，防止意外。 3、臥床休息注意床欄遮擋、下床穿防滑鞋、著合適衣物。保持 周圍環(huán)境無障礙物。 4、指導患者改變體位應(yīng)緩慢，避免長時間站立、預(yù)防體位性低 血壓。 護理評價：患者住院期間未發(fā)生跌倒、墜床等事件。,P4、08-18潛在并發(fā)癥： -心肌穿孔、電極移位、囊袋血腫等,護理目標：能及時發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥得到及時處理。 護理措施： 1、體位與休息：術(shù)后24小時絕對臥床休息，平臥位或左側(cè)臥位、避免 右側(cè)臥位。保證充足的休息與睡眠。臥床期間加強生活護理。 2、嚴密心電監(jiān)測、觀察起搏器功能情況。 3、觀察傷口敷料是否清潔干燥、傷口有無紅腫熱

11、痛,遵醫(yī)囑使用抗生素。 4、飲食應(yīng)注意低鹽低脂、易消化、無刺激飲食。保持大便通暢、預(yù)防 感冒，防止劇烈咳嗽引起電極移位。 護理評價：住院期間患者起搏器工作正常，未發(fā)生上述并發(fā)癥。,P5、08-18心跳模式的改變 -與植入起搏器有關(guān),護理目標：患者發(fā)生心律異常能及時發(fā)現(xiàn)并處理。 護理措施： 1、密切觀察生命體征的改變。 2、觀察心電監(jiān)護有無心律異常。 3、術(shù)側(cè)肢體制動，觀察傷口有無滲血，皮下血腫，瘀斑情況。 4、觀察起搏器感知及起搏功能是否良好。 5、術(shù)后遵醫(yī)囑抗感染治療。 護理評價：08-20 患者術(shù)后未發(fā)生心律異常。,P6、08-18 體溫過高：與感染有關(guān),護理目標：患者體溫升高能得到及時發(fā)

12、現(xiàn)與處理。 護理措施： 1、飲食與休息：保證營養(yǎng)的攝入，多飲水進食清淡易消化富 含維生素飲食，臥床休息，保持病室溫度適宜，定時通風。 2、遵醫(yī)囑抗生素及退燒藥物治療。復(fù)查血常規(guī)等。 3、監(jiān)測體溫變化。 護理評價：08-28 患者體溫恢復(fù)正常。,P7、08-19 清理呼吸道低效 -與呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有關(guān),護理目標：經(jīng)治療和深呼吸后能有效地咳出痰液。 護理措施： 1、環(huán)境：保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風2次，每次1520分鐘, 注意保暖。保持室溫在1822，濕度在50%60%。 2、促進有效排痰：指導患者有效咳痰的方法。排痰前可協(xié)助 病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內(nèi)。如果咳

13、嗽 無效，必要時吸痰。 3、遵醫(yī)囑使用止咳化痰藥物。 4、病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰情況、詳細記錄痰液量性狀顏 色，正確留取痰標本、及時送檢。 護理評價：患者能夠進行有效咳嗽、呼吸道通暢。痰量減少。,P8、08-18自理能力下降： -與醫(yī)源性制動有關(guān),護理目標：患者住院期間基本需求得到滿足。 護理措施： 1、患者臥床期間協(xié)助洗漱進食，大小便及個人衛(wèi)生等生活護理。 2、床旁留陪護，加強巡視，及時滿足病人所需。 3、向陪住家屬交代注意事項并把呼叫器至于患者伸手可及處 4、加強巡視，觀察患者輸液情況，及時詢問患者有無不適 5、保證環(huán)境安靜，加強心理護理。 護理評價：08-21 患者制動期間的生活需要

14、得到及時滿足。,P9、08-18營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量,護理目標：患者營養(yǎng)狀況得到改善。 護理措施： 1、提供可口的、不油膩的、高營養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋。注意少量多餐，當病人感到惡心、嘔吐時，暫停進食。指導病人進食易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，新鮮水果蔬菜，以補充維生素類； 2、加強口腔護理，保持口腔濕潤，清潔，以增進食欲； 3、遵醫(yī)囑給予靜滴腸道外營養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸等。 4、定期稱體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)的變化情況。 護理評價：09-05 患者營養(yǎng)供給滿足需求。,P10、08-28氣體交換受損： -與胸腔積液及肺部感染有關(guān),護理目標：患者呼吸困難減輕或消失。 護理措施： 1、病人有明顯呼吸

15、困難時應(yīng)臥床休息，搖高床頭協(xié)助患者坐起，以減 輕心臟負擔。衣著寬松，蓋被輕軟，以減輕憋悶感。 2、做好患者心理護理，鼓勵病人，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，穩(wěn)定情緒， 降低交感神經(jīng)興奮性 ,利于減輕呼吸困難。 3、氧療：對于有低氧血癥者給予氧療，必要時呼吸機輔助呼吸。遵醫(yī) 囑用藥。 4、病情監(jiān)測：密切觀察呼吸困難有無改善，發(fā)紺是否減輕肺部濕羅音 是否減少，監(jiān)測血氧血氣結(jié)果是否正常。 護理評價：09-01 患者呼吸困難減輕。,P11、08-28潛在并發(fā)癥：高血壓急癥,護理目標：患者發(fā)生高血壓急癥可以得到及時發(fā)現(xiàn)與處理 護理措施： 1、避免誘因：避免情緒激動，保持心緒平和、穩(wěn)定避免過度勞累和寒冷刺激。長期服

16、用降壓藥物嚴格遵醫(yī)囑用藥，不隨意增減藥量，更不可突然停服，以免血壓急劇增高， 2、病情監(jiān)測：定期監(jiān)測血壓，一旦發(fā)現(xiàn)血壓急劇增高、劇烈頭痛、大汗、嘔吐、視力障礙、面色及神智改變、肢體運動障礙等癥狀立即通知醫(yī)生。 3、病人絕對臥床休息，抬高床頭，避免一切不良刺激和不必要的活動，保持心情平和輕松，協(xié)助生活護理。保持呼吸道通暢、吸氧。 4、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑盡早使用降壓藥物、密切關(guān)注血壓變化、避免出現(xiàn)血壓驟停。 護理評價：08-28 患者發(fā)生高血壓急癥得到及時處理。,誤吸,腹脹,壓迫性損傷,排痰障礙,口咽干燥,刺激性角膜炎,無創(chuàng)呼吸機并發(fā)癥,P12、08-28面罩機械通氣潛在并發(fā)癥：,護理目標：

17、患者在使用呼吸機過程中能及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并得到及時處理。 護理措施： 1、心理護理：醫(yī)務(wù)人員向病人及家屬介紹病情，讓其認識到無創(chuàng)呼吸機使用的必要性，同時向病人及家屬講述無創(chuàng)通氣的原理和作用，并說明上機初期會感到憋氣更嚴重，指導其配合，消除病人對無創(chuàng)呼吸機的陌生感和恐懼感、使其處于最佳心理狀態(tài)，積極配合治療。 2、面罩護理： 選擇跟病人面部大小合適的面罩，并以頭套固定，以頭移動時面罩不易移位，松緊度以病人舒適又較少漏氣為宜，過松會造成漏氣，過緊則影響面部血液循環(huán)。充分利用患者飲水、進食、排痰等斷開無創(chuàng)呼吸機的時間用溫水洗臉，改善臉部血運循環(huán)，恢復(fù)皮膚彈性局部使用水膠體敷料，加強局部皮膚保護。,3、

18、保持呼吸道通暢：抬高床頭大于30。，加強氣道濕化，鼓勵病人主動咳痰， 盡量采取有效排痰痰措施，如：讓病人用力咳嗽、咳痰，或給予叩背、霧 化吸入等促進排痰。對于痰液黏稠者， 指導其多飲水，霧化吸入以稀釋痰 液，有利于痰液咳出。也可予以藥物治療，幫助痰液排出。 4、預(yù)防的關(guān)鍵就是正確使用呼吸機面罩，指導患者正確配合治療，達到人機配 合，同時醫(yī)務(wù)人員密切觀察，保持其氣道通暢，及時清除呼吸道分泌物，加 強氣道濕化管理，防止出現(xiàn)面部壓迫傷。做好呼吸機各接口、螺紋管、鼻面 罩等消毒工作、減少醫(yī)源性呼吸道感染。如出現(xiàn)胃腸脹氣，指導患者用鼻呼 吸，減少吞咽動作的同時，調(diào)節(jié)合適的 IPAP，一般小于 22cmH

19、2O，必要時應(yīng) 用胃腸動力藥物；經(jīng)常檢查管道有無漏氣，出現(xiàn)鼻梁漏氣導致的角膜炎可適 當應(yīng)用抗生素眼藥水。 護理評價：09-09 患者使呼吸機過程中未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。,P13、08-29有管道滑脫的風險,護理目標：患者置管期間能及時發(fā)現(xiàn)管道滑脫和解決問題。 護理措施： 1、置管后，在體外用膠布做一標記，經(jīng)常巡視，防止管道脫出。各班應(yīng)床頭交接管道的位置及通暢情況。護理人員應(yīng)認真評估患者意識狀態(tài)及合作程度，確定患者是否存在管路滑脫的危險。對存在管路滑脫危險的患者，應(yīng)告知本人及家屬，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要性，取得配合，必要時約束肢體。 2、告之患者及家屬保持管道的功能位置，避免導管受壓，翻身時

20、注意勿牽拉。患者躁動時，應(yīng)有專人看護或進行肢體約束，以免患者自行拔出。護理人員進行各種護理操作時，避免導管牽拉脫出。 3、對外出做檢查或下床活動的患者，應(yīng)認真檢查導管接口處是否銜接牢固，并告之患者及家屬注意避免牽拉。 4、一旦發(fā)生胃管不慎脫出，切勿將胃管插入胃內(nèi)。應(yīng)及時檢查患者有無因胃內(nèi)容物流出造成嗆咳或窒息。 護理評價：09- 05患者置管期間未發(fā)生胃管滑脫。,腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥,胃腸性并發(fā)癥,機械性并發(fā)癥,喂養(yǎng)導管堵塞,代謝性并發(fā)癥,感染性并發(fā)癥,吸入性肺炎,高血糖,腹脹、 惡心、 嘔吐、 腹瀉、便秘等,腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥,P14、08-29腸內(nèi)營養(yǎng)潛在并發(fā)癥：,護理目標：患者在腸內(nèi)營養(yǎng)期間能及時

21、發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并得到及時處理。 護理措施： 1、輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液之前，檢查營養(yǎng)管是否在位，輸入前后均要進行溫水 沖洗，保持管路的通暢，妥善固定。 2、根據(jù)患者的病情及營養(yǎng)狀況選擇合適的營養(yǎng)液，保證機體的需要。 3、適當抬高患者床頭30。-45。，輸注過程中嚴格控制輸入的速度、濃度及溫度，并且記錄。 4、輸入營養(yǎng)液時應(yīng)注意檢查有無胃潴留，一旦胃潴留液 100 ml ，應(yīng) 暫停營養(yǎng)液輸入 2 4 h , 然后逐步調(diào)整輸入量并注意復(fù)查。 5、一旦發(fā)生營養(yǎng)液誤吸應(yīng)及時停止輸注, 抽吸胃內(nèi)容物, 防止再次吸入, 并徹底清理呼吸道, 必要時可適當應(yīng)用抗生素，對于胃腸功能不佳而 易發(fā)生誤吸的高?；颊? 可采用鼻空腸置管。 護理評價：患者住院期間未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。,P15、08-29低血鉀：與使用利尿劑有關(guān),護理目標：維持患者電解質(zhì)平衡。 護理措施： 1、維持與監(jiān)測水平衡：監(jiān)測24h出入量。 2、及時補鉀遵醫(yī)囑用藥口服或靜脈補鉀。并定期監(jiān)測血鉀濃度防止高鉀血癥。 3.預(yù)防并發(fā)癥加強陪護，避免意外損傷。嚴密觀察呼吸、脈搏、血壓、尿量，及時做血清鉀測定和心電圖檢查，密切關(guān)注循環(huán)功能衰竭或心室纖顫的發(fā)生。 護理評價：08-30患者血鉀恢復(fù)正常。,P16、08-28有皮膚完整性受損的危險,護理目標：患者住院期間可以保持皮膚完整。 護理措施： 1、保持床鋪平整，清潔干燥無渣屑。保持