1、上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)解讀,主講人：,內(nèi) 容,一，序言 二，病歷缺陷與醫(yī)療糾紛范例 三，病歷書寫內(nèi)容與格式 五、病情評估 六、病歷質(zhì)量評分表 七、住院病歷排列順序 八、病歷復(fù)印及內(nèi)容 九、結(jié)語,一、序言,病歷是醫(yī)療活動的記錄，也是臨床醫(yī)師必須掌握 的基本功。當(dāng)前，隨著新形勢的變化，對醫(yī)務(wù)人員書 寫病歷的提出了嚴(yán)格的要求，如患者投訴、醫(yī)保檢查 的不信任，特別是最高人民法院對醫(yī)療侵權(quán)損害案件 實施醫(yī)療機構(gòu)舉證的制度，以及醫(yī)療事故處理條例 等法律法規(guī)，重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機制，更 使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢新情 況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應(yīng)當(dāng)前形勢的需 要，是醫(yī)務(wù)人員面

2、臨的新課題。,從目前看來，病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié) 束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費 時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫的要求除了是加強 醫(yī)療質(zhì)量管理外，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大 患者及社會的挑剔以及法律的約束。 病歷書寫基本規(guī)范自 2002 年衛(wèi)生部制定的以來，在試行 中尚存在著一些問題如: 具體細(xì)則的全國統(tǒng)一（各省市、各醫(yī)院都 有自己的病歷書寫文本）、電子病歷的規(guī)范等，仍急待進一步修訂 完善及解決。為此， 2010年衛(wèi)生部再次對病歷書寫規(guī)范加以補充 完善，并于3月1日執(zhí)行。,2010年3月上海市病歷質(zhì)控中心根據(jù)衛(wèi)生部新的規(guī)范，并結(jié)合 了當(dāng)前醫(yī)療

3、機構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點制定了 上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，其內(nèi)容包括了門診病歷、急診病 歷、急診留觀病歷、住院運行病歷及終末病歷五個部分。并提出了 終未病歷評價標(biāo)準(zhǔn)：甲級病歷90分（應(yīng)改為89分），乙級病歷 76-90分，丙級病歷75分。 當(dāng)前，為了迎接區(qū)質(zhì)空檢查，提高我院的病歷書寫質(zhì)量和水平， 今天特向大家解讀上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合本人過 去的工作經(jīng)驗，介紹過去制定和參與檢查的內(nèi)容，供大家參考。 病歷檢查方面主要是： 格式+內(nèi)容+各類告知書 抽樣檢查：核心制度病歷，如交接班、 疑難、危重、 死亡、輸血、抗生素使用、手術(shù)等病歷。,病歷缺陷與醫(yī)療糾紛范例,二、病歷缺陷

4、與醫(yī)療糾紛范例一 一名膽管炎術(shù)后的患者，夜間病情突然發(fā)生變化， 值班醫(yī)生一夜沒有記病程記錄，次日另一名值班醫(yī)生 仍沒有記錄，直到患者出現(xiàn)了休克、多臟器功能衰竭， 最后搶救無效死亡引起糾紛。 鑒定時從病歷上根本看不出休克是何時發(fā)生的，病 情是怎樣發(fā)展演變的。 醫(yī)療缺陷在哪里？,缺陷原因： 記錄不及時,某患對醫(yī)院某種用藥提出質(zhì)疑，院方將醫(yī)囑重新 整理，刪除了該藥，但是護病記錄沒有修改，幾點鐘 開始靜點，幾點鐘結(jié)束，仍然記錄得很詳細(xì)。結(jié)果病 人不滿發(fā)生了糾紛。 另外有的醫(yī)生在發(fā)生糾紛后對病歷進行了重寫或 部分內(nèi)容的修改，有的在修改病程記錄時一支筆寫到 底，鑒定會上很容易發(fā)現(xiàn)是修改過的。 請問：以上二

5、種情況主要存在什么缺陷？,二、病歷缺陷與醫(yī)療糾紛范例二,篡改病歷,二、病歷缺陷與醫(yī)療糾紛范例三,某女，因腹痛就診XX醫(yī)院。最初精神不振，因 其父三天前病逝，醫(yī)生認(rèn)為是因父親去世悲傷之故， 而未介意，診斷附件炎，進行一般的輸液治療。治療 中患者突然死亡，家屬質(zhì)疑投訴。 院方診斷為心源性猝死，而尸檢報告為：雙側(cè)輸 卵管呈急性蜂窩織炎改變，無心臟疾病的證據(jù)。 專家鑒定認(rèn)為病人因附件炎導(dǎo)致腹膜炎、敗血癥 而死亡，認(rèn)為院方并未認(rèn)識到病情已發(fā)展到感染性休 克，治療上措施不利，搶救不得力。 請問缺陷原因？,觀察病情不全面,科長,二、病歷缺陷與醫(yī)療糾紛范例四,某一公安患者，冠心病不穩(wěn)定型心絞痛合并肺炎入 院，

6、經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院。出院時出院小結(jié)診斷為：冠心病、 晚期肺癌伴轉(zhuǎn)移，多臟器功能衰竭。 出院后患者家屬拿出院小結(jié)去報銷，單位和醫(yī)保局 告知患者已患癌癥病情很重，當(dāng)即患者家屬質(zhì)疑而發(fā)生 糾紛，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的在粘貼復(fù)制病歷時張冠李戴。 其主要糾紛原因？,拷貝粘貼出現(xiàn)原則性錯誤,二、病歷缺陷與醫(yī)療糾紛范例六,某部隊醫(yī)院為一名手外傷患者做了植皮，手術(shù)成功， 患者及單位都比較滿意。但取皮部位的足部后來出現(xiàn)了 肌腱與皮膚粘連，踝關(guān)節(jié)活動受限。這時單位提出異議： 手外傷屬工傷，可以出錢治療，但足部損傷單位不能出 錢?；颊咭蔡岢鋈绠?dāng)時告知取皮以后會出現(xiàn)這種后果， 就不會同意手術(shù)。醫(yī)生在手術(shù)前向患者交待了手術(shù)可能

7、出現(xiàn)的各種問題，但是忽略了取皮部位的告知，因而引 發(fā)了爭議。大家看看主要缺陷在哪里？,告知不周,二、病歷缺陷與醫(yī)療糾紛范例7,某患男性，因胸痛住院行胸部拍片檢查發(fā)現(xiàn)主動脈 弓膨大， 但住院醫(yī)師既未重視，也未請上級醫(yī)生會診。 患者于住院第五天突然死亡而引起糾紛。尸檢報告：主 動脈夾層動脈瘤破裂。 請問缺陷在哪里？,不重視異常 輔助檢查結(jié)果,三、病歷書寫的內(nèi)容與格式,病歷書寫的基本要求,病歷書寫規(guī)范要具備三個符合,1，符合現(xiàn)形法律規(guī)范的要求。 2，符合當(dāng)前質(zhì)量管理的要求。 3，符合客觀減少工作量要求。,1，一般到時，急危重到分。搶救結(jié)束后6小時內(nèi) 2，首次病程錄 8小時； 3，主治查房記錄48小時

8、，因此住院病-主治醫(yī)生查房記錄必須是第2天 4，主任查房記錄1周內(nèi)、死亡討論記錄1周內(nèi)完成 5，入院錄、手術(shù)記錄、出院記、錄死亡記錄、院感調(diào)查表24小時 6，修改、麻醉隨訪記錄72小時 7，階段小結(jié)1個月 8，院內(nèi)會診：普通48小時內(nèi)完成 急會診即刻完成 9，術(shù)后首次病程記錄: 術(shù)后手術(shù)醫(yī)師即刻書寫,病歷書寫的基本要求-時限要求,病歷書寫的基本要求-筆及墨水的選擇,藍(lán)黑水或炭素墨水筆住院病歷 門、急診病歷 圓珠筆（藍(lán)或黑）需復(fù)寫病歷資料時用 紅墨水筆（住院病歷）: 上級醫(yī)生修改、簽名 過敏藥物 醫(yī)囑“取消、簽名” 死亡最后一次搶救記錄(手寫病歷) 檢查陽性結(jié)果 重整醫(yī)囑畫線,病歷書寫的基本要求

9、- 修改,打印病歷需要手簽名 寫錯字句：在錯字上劃雙線，在其旁空白處糾正 (多見于手寫病歷) 寫錯字的故事：尿三膽 上級醫(yī)生修改：保持原記錄清晰可辯。 修改病歷見后頁解讀 修改人簽全名（在下級醫(yī)生署名左側(cè)） 注明修改日期（在簽名右下角） 每頁修改: 3處以上或1處修改超過20字重寫 嚴(yán)禁大段修改和補充！,2010年衛(wèi)生部新病歷書寫規(guī)范解讀,上級修改下級病歷可不簽名 舊規(guī)：第八條上級醫(yī)務(wù)有審核修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。 修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄 清楚、可辨。 新規(guī)：第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上， 保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改

10、人簽名。不 得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù) 人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。,解讀： 是指住院醫(yī)生修改錯字時雙劃線要簽名、注明日期 按照新的規(guī)定，上級醫(yī)務(wù)人員對病歷進行修改，可不 簽名、不注明時間。更重要的是，即便是上級醫(yī)務(wù)人員在 發(fā)生醫(yī)療糾紛后再對病歷進行“修改”，在法律上也是不承 擔(dān)責(zé)任的，甚至被認(rèn)為是合理的，因為新規(guī)沒有對修改時 間提出標(biāo)注要求。,病歷書寫的基本要求-書寫注意點,1，術(shù)前討論記錄不需要上級醫(yī)師簽字 2，術(shù)后首次病程記不需要上級醫(yī)師簽字，但術(shù)后3天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。 3，手寫醫(yī)囑一組液體可以用斜杠寫用法 4，首次病程記錄是病史體征歸

11、納內(nèi)容，主要寫與診斷有關(guān)的陰性和陽性癥狀體征。 不需要與入院錄雷同的與本病無關(guān)的陰性癥狀和體征。首次病程記錄里不能有 “主訴”“現(xiàn)病史”。 5，術(shù)后首次病程記錄另頁書寫，但術(shù)前日常病程記錄結(jié)尾用“以下無記錄”消空 6，出院記錄必須有上級醫(yī)師簽名（上海規(guī)定） 7，入院記錄必須有上級醫(yī)師簽名（上海的規(guī)定） 8，告知書 委托書 知情同意書，患方不得漏簽日期 9，出院記錄屬于病程記錄內(nèi)容之一，應(yīng)有上級醫(yī)師簽字。出院小結(jié)一式兩份，醫(yī) 方、患方各一份，上級醫(yī)師可簽字，也可以不簽字。,病歷書寫的基本要求-書寫注意點,入院記錄（入院錄）：住院醫(yī)師或進修醫(yī)師寫 入院病歷（大病史）：實習(xí)醫(yī)師、無處方權(quán)醫(yī)師 入院2

12、4h后死亡： 完成入院記錄死亡討論等 入院24h內(nèi)死亡： 可不寫入院記錄，要寫入出院錄 他科疾病未愈：現(xiàn)病史另段述 表格填寫： 逐項填寫，不留空格、無內(nèi)容者畫“/” 每張記錄用紙必須填寫楣欄及頁碼 告知委托書、各類知情同意書： 以患者簽字或手印為證，患者簽意見如：同意 代簽字者要注明與患者的關(guān)系,病歷書寫的基本要求-書寫注意點,各種檢查報告單： 按報告日期順序呈疊瓦狀粘整齊 （漏出xx醫(yī)院xx報告） 并在其頂端（左）注明日期及檢查項目 結(jié)果：正常用蘭筆 異常用紅筆 以便查閱 日期填寫： 按年、月、日順序填寫24小時制書寫。 (如2009-8-11 16：00) 急診、搶救等要記錄時分， 疾病診

13、斷、手術(shù)、各種治療操作名稱: 書寫和編碼應(yīng)符合國際疾病分類的規(guī) 范要求,2010年衛(wèi)生部新病歷書寫規(guī)范解讀護理記錄,刪除大量一般護理記錄， 一般患者護理可不記入病歷 舊規(guī)：第三十三條 護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者 護理記錄。 新規(guī)：第二十三條 病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑 和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。,解讀: 1，新規(guī)定縮小了護理記錄的范圍，只記錄危重、病?；颊叩?護理記錄。一般患者護理記錄會寫在護理記錄本上，但一 般護理記錄將不再是病歷的組成部分。 2，這一改動的結(jié)果是，按醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，病人有權(quán) 復(fù)印客觀病歷，但一般護理記錄不屬于病歷，病

14、人也就無 法復(fù)印了。沒有一般患者護理記錄，患方就少了一個重要 參照，很多病情加重是在一般病情基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，如 果沒有一般患者護理記錄，將很難發(fā)現(xiàn)錯在哪里。,三、病歷書寫的內(nèi)容與格式,門診病歷書寫內(nèi)容及格式,1、門(急)診病歷書寫內(nèi)容格式,格式要求：分段書寫 初診：6有1簽名 1，主訴 2，現(xiàn)病史 3，既往史、 4，查體(包括輔助檢查) 5，診斷(右下角書寫) 診斷不明可在疾病后標(biāo)注？ 6，處理 7，簽名：右下角書寫 簽全名并蓋章 復(fù)診：5有1簽名(不需既往史) 患者拒絕診療，患者要簽名， 拒簽名應(yīng)注明,1，對目前病情穩(wěn)定繼續(xù)原用藥的患者 2，代配藥 以上二種情況可無需參照以上標(biāo)準(zhǔn)，可采以下

15、書寫內(nèi)容： X X 病(代)配藥，目前病情穩(wěn)定，維持原治療方案 處理中寫清藥名、劑量、 總量、用法及相關(guān)處理內(nèi)容,門診病歷特殊記錄(上海要求),2、急診留觀病歷書寫內(nèi)容格式,1，留觀記錄(類似入院錄) 一般情況：姓名、性別、年齡、地址、電話、婚否、入院時間。 主訴 現(xiàn)病史 既往史、個人史、婚育史、家屬史 體格檢查 專科檢查 實驗室檢查 特殊檢查 初步診斷 醫(yī)師簽名,2，病程記錄(按住院病程錄要求) 觀察記錄每24小時記錄至少1次， 急危重病人隨時記錄、搶救患者要有搶救記錄 要記錄到時分 會診、轉(zhuǎn)科、收入院、轉(zhuǎn)院、自動出院、手術(shù)等均要有記錄 3, 出觀記錄： 入觀時間，入觀診斷、出觀時間，出觀診

16、斷 入觀情況 診療經(jīng)過 出觀情況 出觀醫(yī)囑,三、病歷書寫的內(nèi)容與格式,住院病歷書寫內(nèi)容與格式,1、入院記錄書寫內(nèi)容格式,入院記錄 【姓名】： 【性別】： 【年齡】： 【民族】： 【婚姻】： 【 職業(yè)】： 【出生地】： 【入院時間】： 【記錄時間】: 【病史陳述者】： 【主訴】：癥狀(或體征)+時間 20個字 、癥狀3個、產(chǎn)生第1診斷 【現(xiàn)病史】：嘉定質(zhì)控為6項：1，發(fā)病情況 2，主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況 (與上海一致) 3，伴隨癥狀 4，發(fā)病后診治經(jīng)過及結(jié)果 5，睡眠和飲食等一般情況 變化 6，與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料 問病史技巧：先聽后問、先遠(yuǎn)后近、客觀誘導(dǎo)、注意鑒別 【既往史】：

17、嘉定質(zhì)控為前3項： 1、傳染病史 2、手術(shù)外傷史 3、系統(tǒng)回顧等 4、預(yù)防接種 5、輸血史 6、食物或藥物過敏史 【個人史】： 【婚育史】： 【月經(jīng)史】： 【家族史】：三代情況，遺傳病史、傳染病史,主訴、現(xiàn)病史-錯誤舉例,例一、 主 訴：潰瘍病穿孔2天 糾 錯：不宜用診斷或檢驗結(jié)果代替癥狀 例二、 主 訴： 反復(fù)暈厥3次 存在問題：主訴無時限 (一般不寫次數(shù) ) 應(yīng)改為：反復(fù)暈厥2天 發(fā)作次數(shù)可在現(xiàn)病史中描述,例三、 主 訴： 間歇性上腹隱痛五年，嘔血3小時。 現(xiàn)病史：患者于昨天在朋友家聚會時，感上腹隱痛不適， 繼則惡心嘔吐，嘔出暗紅色血水。 糾錯： 1，主訴中數(shù)字寫法前后不一致 2，主訴與現(xiàn)

18、病史時間描述不一致，應(yīng)從五年前開始描述。 3，起病時間不具體，急診應(yīng)具體到小時甚至分鐘。 4，誘因不明確：聚會或聚餐飲酒否。 5，起病情況：雖有暗示急起感上腹隱痛，用詞欠準(zhǔn)確， 應(yīng)為：漸感或突感。,主訴、現(xiàn)病史-錯誤舉例,既往史-書寫缺陷 既往史不簡明扼要成為現(xiàn)病史 體格檢查順序顛倒 T、P、R、BP,月經(jīng)史-書寫錯誤,主要存在問題 47101 月經(jīng)史未按規(guī)定格式書寫如：現(xiàn)已絕經(jīng),1、入院記錄書寫格式,體格檢查 體溫： 脈搏： 呼吸： 血壓： 一般情況： 頭部： 頸部： 胸部： 腹部： 直腸、肛門、外生殖器： 脊柱、四肢： 神經(jīng)系統(tǒng)： 【?？茩z查】： 【輔助檢查】： ( 包括時間、醫(yī)療機構(gòu)名稱

19、、項目、結(jié)果、檢查號) 如：2015年7月22日上海中山醫(yī)院頭顱CT：基底節(jié)多發(fā)性腔梗。檢查號1287,1、入院記錄書寫格式,初步診斷： 住院醫(yī)師： 上級醫(yī)師： 簽字時間: 最后診斷（手寫）： 不能越過中線 上級醫(yī)師： 簽字時間:,體格檢查-缺陷,T.P.R.BP順序顛倒 HR應(yīng)為P腹部體檢中有周圍血管體征 輔助檢查缺年份、醫(yī)院名稱 、檢查號,錯例：體 查 記 錄,錯例：體 查 記 錄 T 37.5R 21次/分BP100/60mmHgHR 90次/分 發(fā)育一般，營養(yǎng)中等，神清合作，自動體位，慢性重病容，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié) 無腫大, 頭顱大小正常，五官端正，胸廓對 稱，呼吸自如,氣管居

20、中，甲狀腺無腫大。,改 錯： 1，T、P、R、BP應(yīng)有固定順序。 HR 應(yīng)改為 P 2，皮膚有無出血點蜘蛛痣，對消化道出血是 重要的陰性體征，不能一帶而過。 3，頭顱大小正常，不代表無畸形，不能省。 4，體查應(yīng)按頭頸、胸腹、脊柱四肢的順序， 不能先描寫胸再返回至頸部。,初步診斷-常見存在問題,1. 疾病名稱不規(guī)范 沒寫全名、太簡化： 如冠心病、腦梗等 沒按國際疾病分類書寫 如腦血管性癱瘓 疾病分層有誤: 如高血壓病，很高危 2.缺最后診斷 3.初步診斷已越中線,2、首次病程記錄,要求：首次病程記錄里不能有“主訴”“現(xiàn)病史” 8小時內(nèi)完成 經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫 “首次病程錄”書寫位置要居中 內(nèi)

21、容及格式 ： 病例特點 擬診討論 診斷及診斷依據(jù) 鑒別診斷3個病 診療計劃,首次病程記錄-模板,首次病程記錄 【記錄時間】： 【病例特點】： 【擬診討論】（診斷依據(jù)與鑒別診斷） 【診療計劃】： 醫(yī)師簽名：,首次病程記錄 XX年XX月XX日15:30 患者林XX，男，68歲，已婚，浙江嵊縣藉，漢族，上海越劇院退體琴師。主因“反復(fù)咳嗽，咯痰22年， 心悸、氣急、浮腫2年，加重半月”于XX年XX月XX日下午15時門診以“慢支急性發(fā)作，慢阻肺”收入院。 一、病例特點： 患者林XX,老年男性，自XX年起，每遇發(fā)作持續(xù)7一10天咳嗽、咳痰，其特點：1,2，3， 二、擬診討論： （一）診斷依據(jù)： 1、慢性支

22、氣管炎急性發(fā)作: 2、慢性阻塞性肺氣腫: 3、慢性肺源性心臟病，心功能級: （二）鑒別診斷： 1、支氣管哮喘： 2、肺癌： 3、XXX. 三、診療計劃：（提出具體的檢查及治療措施安排。） 1、今天起連續(xù)送痰培養(yǎng)三天，并行藥敏試驗。 2、立即抽血行血氣分析檢查。 3、明晨抽血查電解質(zhì)及肝、腎功能，行心電圖、胸部CT等檢查。 4、低流量持續(xù)吸氧。 5、抗菌治療：頭孢呋辛、帕珠沙星靜滴。 6、予祛痰、止咳、解痙劑：氨溴索注射液、氨茶堿注射液等。 7、必要時應(yīng)用強心利尿劑、呼吸興奮劑等。注意治療過程有無電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡現(xiàn)象。 8、請上級醫(yī)師查房指導(dǎo)診治。 XXX,3、主治醫(yī)師查房記錄,首次查房 要

23、求：48小時 注明姓名、職稱 內(nèi)容： 補充病史和體征 診斷依據(jù)有及鑒別診斷分析 診療計劃 日常查房記錄 一周二次 病情分析 診療意見,主治醫(yī)師首次查房記錄-模板,主治醫(yī)師首次查房記錄 【記錄時間】： 【補充的病史和體征】 【診斷依據(jù)與鑒別診斷分析】： 【診療計劃】： 記錄醫(yī)師簽名,主治醫(yī)師查房記錄-樣板舉例,2015-6-13 9:00 佘偉揚主治醫(yī)師查房記錄 一、補充病史和體征： 今日上午隨佘偉揚主治醫(yī)師查房，聽取了病史回報，經(jīng) 補充問診及體檢后，對病情作了如下補充及分析： 1、患者 男性，63歲，肥胖體型。患者有高血壓病史10余年，無煙酒 嗜好。 2、患者本次3月19日發(fā)病，是來滬看望子女

24、，因情緒 激動和疲勞突然誘發(fā)：劇烈頭痛，意識不清，呼吸困難，發(fā) 病后患者立即被送去瑞金醫(yī)院北院急診搶救，當(dāng)時CT頭顱掃 查提示“蛛網(wǎng)膜下腔出血”。患者接受了DSA下“腦血管造 影加左椎-基動脈瘤栓塞術(shù)”及“雙側(cè)腦室引流術(shù)”等治療， 并在4月22日因腦積水接受“V-P分流手術(shù)。 3、患者經(jīng)治 療好轉(zhuǎn)從瑞金醫(yī)院北院出院后，直接來我院，要求住院接受 康復(fù)治療。 4、患者目前血壓：158/102mmHg，口角向右輕 度偏斜， 心率76次/分，律不齊，雙肺呼吸音粗，兩肺野滿 布濕性啰音，叩少許實音。右上肢體肌力3級，右下肢肌力2 級，右膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射基本恢復(fù)， 病理反射未能引出?；?/p>

25、者臀部5x5cm褥瘡樣皮損。 二、診斷依據(jù)與鑒別診斷分析： （一）診斷依據(jù) 結(jié)合病史和體征及相關(guān)檢查，目前診斷為：1、蛛網(wǎng)膜下 腔出血后遺癥期；2、高血壓?。?級、很高危）；3、高血壓 性心臟病 房性早搏：4、肺部感染。其診斷依據(jù)為： 1、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥期： 高血壓病史10余年，血 壓時常有波動；2個半月前因“突發(fā)意識不清2天，伴呼吸 困難”在瑞金醫(yī)院北院確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，給予手術(shù)及 相關(guān)治療，病情好轉(zhuǎn)出院；于2015年6月12日因要求康復(fù) 來我院治療，入院時平車帶胃管推入病房，伴有右側(cè)肢體 活動障礙，神志呈嗜睡狀態(tài)，頸項強直，布氏征及克氏征 未引出。,2、高血壓?。?級、很高危）：

26、 患者為老年男性，既往 有高血壓病史10余年，平素服用“氨氯地平片”，血壓時有波 動。入院時測血壓126/86mmHg（服藥后），根據(jù)病史、體 征可明確診斷。 3、高血壓性心臟病: 患者為老年男性，既往有高血壓病 史10余年，平素服用“氨氯地平片”，血壓時有波動。心電 圖示：頻發(fā)房性早搏?？坌臐嵋艚缦蜃髠?cè)擴大，待心臟彩 超及胸片檢查結(jié)果來進一步支持該診斷。 4、肺部感染： 2015年6月5日瑞金醫(yī)院北院胸部CT示： 兩肺炎癥，兩側(cè)胸腔少量積液，兩側(cè)胸膜增厚。入院時 查體發(fā)現(xiàn)雙肺呼吸音粗，可聞及兩肺干濕性啰音。入院 后仍繼續(xù)沿用外院抗感染治療。 （二）鑒別診斷分析 根據(jù)以上診斷需與以下疾病鑒別：

27、 1、顱內(nèi)感染：各種類型的腦膜炎如結(jié)核性、真菌性、細(xì) 菌性和病毒性腦膜炎等，雖有頭痛、嘔吐和腦膜刺激征， 但常先有發(fā)熱，起病較緩慢，腦CT及腦脊液可資鑒別。 2、腦出血：腦出血深昏迷時與蛛網(wǎng)膜下腔出血不易鑒別。 腦出血多見于高血壓，伴有痙攣性偏癱、失語等局灶性神經(jīng) 功能缺失癥狀和體征，神經(jīng)功能檢查、頭顱CT和DSA檢查可 資鑒別。 3、瘤卒中或顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤： 約1.5%腦腫瘤可發(fā)生瘤卒中， 形成瘤內(nèi)或瘤旁血腫合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，根據(jù)詳細(xì)的病史， CSF檢出瘤細(xì)胞及頭顱CT可鑒別。 三、診療計劃： 入院后給予改善腦血供、控制血壓、解除腦血管痙攣、 降低顱壓、控制感染的治療，主要防止腦積水導(dǎo)致的顱內(nèi)

28、 高壓，預(yù)防康復(fù)治療、便秘誘發(fā)再次腦出血，或引發(fā)缺血 性中風(fēng)?；颊卟∏檩^重，家屬配合認(rèn)識方面存在誤區(qū)，病 人病情易發(fā)生變化，請多觀察。 醫(yī)師簽名：,4、主任(副)醫(yī)師首次查房記錄,首次要求： 一周內(nèi)完成(以后1/周次) 注明姓名、職稱 內(nèi)容： 補充病史和體征 分析討論 日常主任 查房記錄內(nèi)容 一周一次 病情分析 診療意見 注：三級查房不準(zhǔn)雷同,主任醫(yī)師首次查房記錄-模板,主任醫(yī)師首次查房記錄 【記錄時間】： 【補充的病史和體征】： 【分析討論】：包括【診療意見】 記錄醫(yī)師簽名,主任(副)醫(yī)師首次查房記錄-樣板舉例,2015-6-14 10:00 楊榮平主任醫(yī)師查房記錄 一、補充病史和體征： 今

29、日上午隨楊榮平主任醫(yī)師查房，主管醫(yī)師匯報病 情，佘偉揚主治醫(yī)師作了補充?；瀳蟾嬉褮w：尿常規(guī) 未見異常；血常規(guī)示：嗜酸性粒細(xì)胞百分比20.7%，生 化示：葡萄糖6.85mmol/L，血清肌酸激酶26U/L。楊榮 平主任醫(yī)師除同意入院后的診斷及處理外，并作以下分 析和指示。 二、分析討論： 楊主任考慮診斷為：蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥，高血 壓?。?級、很高危），高血壓心臟病 房性早搏，肺部 感染。本病應(yīng)與腦出血相鑒別，高血壓性腦出血多見于 動脈硬化和高血壓患者，常伴有偏癱、失語等定位體征 ，頭顱CT檢查可資鑒別?；颊叩蜔峥紤]上呼吸道感染及 伴肺部感染，嘔吐注意電解質(zhì)紊亂，囑明日復(fù)查血常規(guī) 及電解質(zhì)，

30、胸片?；颊邽橹刖W(wǎng)膜下腔出血后遺癥期，注 意控制危險因素，60歲以上血壓控制目標(biāo)150/90mmHg,以下，如能耐受，則可繼續(xù)降低。蛛網(wǎng)膜下腔出血通常 為腦底部動脈瘤或腦動靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛 網(wǎng)膜下腔所致。其誘因為情緒激動，高血壓病，感染等 蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因主要以腦動脈瘤為主，其次 為動靜脈畸形。臨床上主要以劇烈頭痛，惡心嘔吐，腦 膜刺激征陽性為主。常見并發(fā)癥為急性或亞急性腦積水， 腦水腫，腦血管痙攣，反復(fù)再出血及腦實質(zhì)損害。 治療上：1、積極控制誘發(fā)因素：避免用力排便、 咳嗽、情緒激動等。2、降低顱內(nèi)高壓，預(yù)防腦血管痙 攣，控制血壓，防止再次出血。3、功能鍛煉。預(yù)后： 蛛網(wǎng)膜下腔

31、出血預(yù)后與病因、年齡、動脈瘤部位及瘤體 大小、出血量、血壓增高及波動、合并癥和及時手術(shù)治 療等有關(guān)。發(fā)病時意識模糊或昏迷、高齡、收縮壓高、 出血量大、大腦前動脈或椎基底動脈較大動脈瘤預(yù)后差。 患者高齡，預(yù)后較差，如再次出血常可致死亡。目前繼 續(xù)當(dāng)前治療方案，觀察病情變化。醫(yī)師簽名：,5、日常病程記錄要求,危：1次/天、記到分鐘 重：2天記錄1次 穩(wěn)：3天記錄1次,6、有創(chuàng)診療記錄,有創(chuàng)性操作是指： 胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、內(nèi)鏡檢查治療、心包穿刺(上海版無) 心導(dǎo)管檢查、起搏器安裝、各種造影檢查 記錄內(nèi)容：操作完成后實施醫(yī)師即刻書寫 操作名稱 操作時間 操作步驟 結(jié)果 患者一般情況 記錄過程(是

32、否順利) 有無不良反應(yīng) 術(shù)后注意事項 操作醫(yī)師簽名,有創(chuàng)診療記錄-示例,XXXX-XX-XX 胸 穿 記 錄 患者于今日下午行右胸膜腔穿刺術(shù)?；颊呷∽?，以B超定位點為 穿刺部位。常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用2%鹽酸利多 卡因4ml在肋骨上緣的穿刺點自皮膚至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。以 左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針在麻醉處緩緩刺入， 當(dāng)針鋒抵抗 感消失時，將 60ml注射器接到針座后膠皮管上，松開止血 鉗，抽出淡黃色胸水約450ml， 分別送常規(guī)、生化。術(shù)畢拔出穿刺針， 以氨爾碘消毒穿刺點，覆蓋無菌紗布，壓迫穿刺部位片刻后用膠布固定， 囑患者靜臥。整個術(shù)程順利，患

33、者無不適反應(yīng)。操作者：XXX ZZZ 醫(yī)生簽名,有創(chuàng)診療記錄-示例,2012-10-15 肝膿腫穿刺抽吸術(shù)記錄 今日下午患者在彩超引導(dǎo)下，局麻下行肝膿腫穿刺抽膿治療， 抽出灰色粘稠膿液約70ml，并用XXX及xxx混合沖洗膿腔，術(shù)順， 術(shù)后患者無不適，安返病房，測血壓：129/76次/分，脈搏92次 /分，囑其平臥12小時。病情續(xù)觀。操作者：XXX。 醫(yī)生簽名,7、疑難病例討論記錄,選擇標(biāo)準(zhǔn)：診斷困難、療效不確切 時間：2周內(nèi)討論 記錄內(nèi)容：(此項不需記錄在病歷中，記在討論本中)： 日期、主持人(副主任) 參加人員姓名、職稱 具體討論意見(有爭論不記) 疑難病例主任查房記錄：(要記在病歷中)

34、必備二點： 1，癥狀、體征、檢查結(jié)果的鑒別 2，明確診斷的途徑、措施和方法,疑難病例討論記錄-模板,疑難病例討論記錄 【討論日期】： 【主持人及職稱】： 【參加人及職稱】 【具體討論意見】 【主持人小結(jié)】 記錄醫(yī)師簽名： 日期、時間:,疑難病例主任查房記錄-模板,疑難病例主任查房記錄： 【記錄時間】： 【癥狀】： 【體征】： 【輔助檢查結(jié)果在鑒別診斷中的意義】： 【明確診斷的的途徑、措施和方法】： 記錄醫(yī)師：,8、危重病例查房記錄及討論記錄本,要求：告病危后副主任醫(yī)師以上連續(xù)查房3天記錄 主任查房記錄內(nèi)容： 第1天必備兩點： 當(dāng)前主要矛盾 解決主要矛盾的途徑、措施、方法。 第2、3天：如無特殊

35、變化，無需兩點。 其它內(nèi)容： 有告、停病危原因描述 有病危醫(yī)囑及通知書(書寫規(guī)范) 有討論記錄本(臺帳本)、記錄格式準(zhǔn)確。(不記錄在病歷中) 討論本格式 ： 日期、主持人(副主任) 參加人員姓名、職稱 具體討論意見(有爭論不記) 記錄者簽名,危重病例主任查房記-模板,危重病例主任查房記錄： 【記錄時間】： 【當(dāng)前的主要矛盾】： 【解決矛盾的途徑、措施、方法】： 記錄醫(yī)師：,9、搶救記錄,搶救時間：到時分、補記6小時 記錄內(nèi)容：(四大內(nèi)容) 病情變化 搶救時間 搶救措施 搶救結(jié)果 要求： 參加搶救認(rèn)員姓名、職稱 有放棄搶救記錄及受托人簽字 搶救醫(yī)囑、記錄、首頁次數(shù)要一致,搶救記錄-模板,搶救記錄

36、 【病情變化】： 【搶救時間及措施】： 【參加搶救人員及技術(shù)職稱】： 記錄醫(yī)師簽名： 日期、時間:,搶救記錄-錯誤例舉,搶 救 記 錄 上午9 時病人突感心前區(qū)劇痛，繼則出現(xiàn)心跳停止，即給予人呼吸， 胸外心臟按摩，電擊除顫， 靜脈輸 液管內(nèi)注入 “ 心三 聯(lián)”等，搶救30 分鐘，心臟始終未復(fù)跳，而停止搶 救，9：35死亡。 張XX,改錯 搶救記錄已成為病情記錄單獨內(nèi)容 1，沒有詳細(xì)記錄病情變化情況 2，搶救時間，措施，用藥劑量，途徑， 效果記錄不詳 3，心內(nèi)注射及心三聯(lián)針臨床早已廢棄 使用 4，無參加搶救人員的姓名，技術(shù)職務(wù)等,正確的搶救記錄,XX年XX月XX日21:50 搶救記錄 患者林XX

37、， 于今晚21：00突感胸悶、心悸加重，明顯呼吸 困難，立即呼叫值班護士，告知值班醫(yī)生。醫(yī)生于21:03來到患 者病床前立即請示上級醫(yī)師，XXX 副主任醫(yī)師于 21:15到達 病房，經(jīng)過治療后，患者癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，搶救成功。 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員為XXX副主任醫(yī)師，XX主治醫(yī)師，XX護師。 XXX,10、死亡病例討論記錄,時間：副主任) 參加人員姓名、職稱 具體討論意見(有爭論不記) 主持人小結(jié)意見及記錄者簽名 死亡前病程錄要有搶救記錄(含ECG圖要粘帖),11、會診記錄,申請會診記錄內(nèi)容： 有項必填 緊急會診應(yīng)在申請單右上角標(biāo)明“急”字樣或電話通知會診。 有病情及診療情況 會診理由、目的、醫(yī)

38、生簽名 會診記錄內(nèi)容： 主治以上擔(dān)任會診 會診意見、時間、醫(yī)生簽名 要求： 1，急會診10分到場 2，常規(guī)會診48H 3，急會診記錄到時分 4，會診后即刻完成會診記錄 5，病程記錄有反映會診意見及執(zhí)行情況,12、術(shù)前討論記錄,討論內(nèi)容： 術(shù)前準(zhǔn)備情況 手術(shù)指征 手術(shù)方案 可能出現(xiàn)的意外及防范措施 書寫格式： 姓名、職稱 具體討論意見 主持人小結(jié)意見 討論日期、記錄者簽名,術(shù)前討論-模板,術(shù)前討論 【討論時間】： 【參加人員及專業(yè)技術(shù)職務(wù)】： 【主 持 人】： 【術(shù)前準(zhǔn)備情況】： 【手術(shù)指征】： 【手術(shù)方案】： 【可能出現(xiàn)的意外及防范措施】： 【具體討論意見】 【主持人小結(jié)意見】： 記錄醫(yī)師簽名

39、： 日期:,13、術(shù)前小結(jié)記錄-模板,術(shù)前小結(jié) 【簡要病情】： 【術(shù)前診斷】： 【手術(shù)指征】： 【擬施手術(shù)】：(手術(shù)名稱及方式) 【擬施麻醉】：(方式) 【注意事項】： 【術(shù)前查看患者相關(guān)情況】：(病人的準(zhǔn)備、手術(shù)醫(yī)師安排及特殊器械的準(zhǔn)備) 記錄醫(yī)師： 日期、時間：,14、手術(shù)安全核查記錄,1, 核對時間窗： 麻醉實施前，手術(shù)開始前和病人離室前 2, 三方共同核對、確認(rèn)并簽字 (三方：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士) 3,核對記錄內(nèi)容：(8大內(nèi)容) 患者身份 手術(shù)部位 手術(shù)方式 麻醉 手術(shù)風(fēng)險 手術(shù)使用物品清點 血型 用血量,15、手術(shù)記錄,要求： 術(shù)后24小時內(nèi)完成 手術(shù)者書寫(特殊情況下由第

40、一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名 ) 手術(shù)記錄應(yīng)另頁書寫 書寫內(nèi)容： 一般項目：患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床號、住院號或病案號 手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。,手術(shù)記錄-模板,手術(shù)記錄 【一般項目】： 【手術(shù)日期】： 【手術(shù)時間】： 【術(shù)前診斷】： 【術(shù)中診斷】： 【手術(shù)名稱】： 【手術(shù)者】: 【助手】： 【麻醉方式】： 【手術(shù)經(jīng)過】： 【術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理】： 記錄醫(yī)師： 記錄日期、時間： 手術(shù)醫(yī)師： 簽字日期、時間：,16、麻醉術(shù)后訪視記錄,記錄內(nèi)容：可另立單頁。 一般項目：姓名、性別、年齡、科別、病案號。 一般

41、情況 麻醉恢復(fù)情況 清醒時間 術(shù)后醫(yī)囑 是否拔除氣管插管 特殊情況記錄,17、麻醉記錄,要求：麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫 內(nèi)容：患者一般情況 術(shù)前特殊情況 麻醉前用藥 術(shù)前診斷 術(shù)中診斷 手術(shù)方式及日期 麻醉方式 麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間 麻醉期間用藥名稱、方式及劑量 麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理 手術(shù)起止時間 麻醉 醫(yī)師簽名等。,18、術(shù)后首次病程記錄,要求： 參加手術(shù)的 醫(yī)師術(shù)后即刻記錄 術(shù)后連續(xù)記錄3天病程錄 (至少有1天病程錄可體現(xiàn)上級 或術(shù)者查房記錄、術(shù)后三天不包括手術(shù)日) 內(nèi)容：(第1天內(nèi)容) 手術(shù)時間 術(shù)中診斷 麻醉方式 手術(shù)方式 手術(shù)簡要經(jīng)過 術(shù)后處理措施 術(shù)后注意事項,術(shù)后

42、首次病程記錄-模板,術(shù)后首次病程記錄 【記錄時間】： 【手術(shù)時間】： 【術(shù)中診斷】 【麻醉方式】： 【手術(shù)方式】： 【手術(shù)簡要經(jīng)過】： 【術(shù)后處理措施】： 【術(shù)后注意觀察的事項】： 住院醫(yī)師：,19、階段小結(jié)記錄,要求： 每月1次，最長不超過31天 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 內(nèi)容： 入院日期 小結(jié)日期 患者姓名、性別、年齡、 主訴 入院情況 診治經(jīng)過 目前情況 目前診斷 診療計劃 醫(yī)師簽名,20、交接班記錄,要求： 交接班醫(yī)師完成(接班醫(yī)生在接班后24小時內(nèi)完成) 內(nèi)容： 患者姓名、性別、年齡、 主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 目前情況 目前診斷 交班注意事項或接班診療計劃

43、 醫(yī)師簽名,21、輸血記錄,要求： 1，有輸血前查9項（4項乙肝五項） （4項：GPT、丙肝、艾滋病、梅毒） 2，輸血前：交叉配血報告單雙查、雙簽 記錄內(nèi)容： 1，有輸血指征記錄（HB6.0,BPC50） 2，有輸血品種及用血量 3，有連續(xù)3天輸血不良反應(yīng)記 4，有無不良反應(yīng)處理措施,22、其它記錄,輔助檢查及大型檢查 (CT、MRI、DSA-數(shù)字減影血管造影、核素檢查) 四有： 有指征 有醫(yī)囑 、 有報告回單 有病程記錄 貴重用藥 寫明指征 病程記錄體現(xiàn)上級醫(yī)生查房意見 用藥規(guī)范 植入體內(nèi)的人工材料條形碼粘貼在病病中 病程錄中須體現(xiàn)抗生素合理使用的相關(guān)內(nèi)容,23、告知委托書,有選擇內(nèi)容（委托

44、或不委托） 有項必填 委托人變化需及時變更,24、各類知情同意書,1，入院后第1次病情告知書72小時 2，各類知情同意書包括： 有創(chuàng)檢查及治療、費、輸血、麻醉、手術(shù)、化療放療、新技術(shù)等 3，各類同意書患者（受托人）簽字 4，說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案時， 要有患者（受托人）書面同意 5，醫(yī)師簽名 6，知情同意書寫符合病歷書寫規(guī)范 7，有項必填,25、轉(zhuǎn)出（入）記錄,內(nèi)容 入院日期、 轉(zhuǎn)出（入）日期 轉(zhuǎn)出（入）科室 患者姓名、性別、年齡 主訴、 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過 目前情況 目前診斷 轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃 醫(yī)師簽名等。,26、出院(死亡)記錄,要求： 1，出院記錄另立專頁，

45、當(dāng)天完成。 2，自動出院應(yīng)有患者或委托人簽字、拒絕簽字的須在病程錄中記錄。 3，不足24小時出院的應(yīng)在24小時完成出入(死亡)院記錄。 4，一式二份，一份納入住院病歷存檔，另一份交病人保管供復(fù)診備查。 5，出院記錄要有上、下二級醫(yī)生簽名。 6，出院前1天或當(dāng)天須有上級醫(yī)生同意出院記錄。(嘉定區(qū)必查) 7，記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，死亡后24小時內(nèi)未完成。 出院記錄內(nèi)容： 患者姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷、 入院情況、診療經(jīng)過（包括手術(shù)方式、主要藥物使用情況、特殊檢查 治療等）、出院情況、出院醫(yī)囑及注意事項、醫(yī)師簽名。 死亡記錄內(nèi)容： 入院日期、死亡霎時間、入院情況

46、、入院診斷、診療經(jīng)過、死亡原因、 死亡診斷。,出院記錄-模板,出院記錄 【姓名】： 【性別】： 【年齡】： 【記錄時間】 【入院日期】： 【出院日期】： 【入院情況】： 【入院診斷】： 【診療經(jīng)過】： 【出院診斷】： 【出院情況】： 【出院醫(yī)囑】： 住院醫(yī)師： 上級醫(yī)師: 日期:,出院小結(jié)-模板,出院小結(jié) 【姓名】： 【性別】： 【年齡】： 【入院日期】： 【出院日期】： 【手術(shù)日期】： 【入院診斷】： 【出院診斷】： 【入院情況】： 【入院時重要檢查結(jié)果】： 【診療經(jīng)過】： 【輔助檢查結(jié)果】： 【出院時情況】： 【出院醫(yī)囑】： 住院醫(yī)師： 日期:,27、轉(zhuǎn)出（入）記錄,要求： 轉(zhuǎn)入后24小時

47、內(nèi)完成 轉(zhuǎn)出（入）記錄不另設(shè)專頁 內(nèi)容： 入院日期、轉(zhuǎn)出（入）日期、轉(zhuǎn)出(入)科室 患者姓名、性別、年齡、主訴 入院情況 入院診斷 診療經(jīng)過、目前情況 轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃 醫(yī)師簽名,28、24小時內(nèi)入出院記錄 要求： 1，住院不足24小時出院的患者，須書寫24小時內(nèi)入院記錄 (其實是入院錄和出院錄合二為一) 2, 仍要書寫首次病程錄 3，如在病人出院前已完成入院記錄，首次病程記錄的書寫，可按照 一般住院病人的病歷書寫格式記錄 4，須有專頁記錄 內(nèi)容： 一般情況：科室、姓名、性別、年齡、民族、出生地 主訴 入院情況、入院診斷 診療經(jīng)過、出院情況 出院診斷、出院醫(yī)囑,29、24小時入

48、院死亡記錄 要求： 1， 入院不足24小時死亡的患者，可以書寫 24 小時內(nèi)入院死 亡記錄(入院錄和死亡記錄合而為一） 2， 仍要書寫首次病程記錄、病程記錄、搶救記錄、死亡前最 后一次搶救記錄、死亡討論。 內(nèi)容： 一般項目, 供史者（注明與患者關(guān)系）， 入院時間， 診治經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、 死亡時間(具體到時、分）， 死亡原因、死亡診斷， 醫(yī)師簽全名等。,30、醫(yī)院感染調(diào)查記錄,要求： 1，入院當(dāng)天完成一般項目的填寫。 2，及時填寫易感因素及侵襲性操作。 3，發(fā)現(xiàn)院感，立即做病源學(xué)檢查，及時填單。 4，出院時完成未填寫內(nèi)容并簽名。,四、醫(yī)囑書寫規(guī)則,醫(yī)囑書寫基本要求,醫(yī)囑書寫順序,醫(yī)囑書寫基本要

49、求,1，醫(yī)囑不準(zhǔn)代簽名 嘉定區(qū)必查 2，有資質(zhì)醫(yī)師簽名 嘉定區(qū)必查 3，醫(yī)囑不得涂改，需取消時，應(yīng)用紅墨水筆在醫(yī)囑內(nèi)容第二個 字后重疊書寫“取消”字樣，并簽名及注明日期、時間。區(qū)必查 4，書寫要規(guī)范。如：頭孢他定 2.0g 5，抗生素不要超權(quán)使用、使用前要送檢培養(yǎng)及藥敏 6, 藥物過敏試驗陽性者在括號內(nèi)劃紅色“+”號，陰性者在括號 內(nèi)劃藍(lán)色“-”號。 7，每項醫(yī)囑應(yīng)頂格書寫；一行不夠另起一行時，前面應(yīng)空一格； 若只余下劑量和用法，則與末尾排齊寫于第二行。 8，若數(shù)條醫(yī)囑時間相同，簽名者只需第一行及最后一行采用封 頭、封尾簽名。,9，轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩或整理醫(yī)囑時，在最后一項醫(yī)囑的下面畫一 紅橫線

50、，表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑。轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩以后醫(yī)囑 應(yīng)緊接紅橫線下書寫，不另起一頁； 10，重整醫(yī)囑時，應(yīng)保留最后空行用藍(lán)黑墨水筆書寫“重整醫(yī)囑” 并在日期、時間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期、時間。 11，長期醫(yī)囑單超過兩張應(yīng)及時整理。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長期 醫(yī)囑起始日期和時間，由整理醫(yī)師審核簽名。 12，長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。 臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑有效時間24小時以內(nèi)。指定執(zhí)行的臨時醫(yī) 囑，應(yīng)嚴(yán)格在指定時間內(nèi)執(zhí)行。,醫(yī)囑書寫順序,長期醫(yī)囑： 第一項 護理常規(guī)，如內(nèi)科護理，兒科護理第二項 護理級別，如一級護理，二級護理第三項 飲食，如普食，半流食第四項 病重病危，如一般疾

51、病不用寫第五項 臥位，如半臥位，絕對臥床第六項 特殊處理，如測Bp、R、P半小時一次，霧化吸入第七項 各種藥物，按靜脈、肌肉、口服順序書寫。 臨時醫(yī)囑：按處理的時間順序書寫。,五、病情評估,為了保證醫(yī)療質(zhì)量、保障患者的生命安全，降低醫(yī)療風(fēng)險，減少 醫(yī)療失誤，根據(jù)衛(wèi)生部等級醫(yī)院評審及病歷書寫規(guī)范的要求，各醫(yī)療 單位必須對急診、住院、手術(shù)、重癥治療、麻醉、輸血全程、全面要 求對患者進行病情評估，并建立病情評估制度。,病情評估的定義,是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門 輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況 等作出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。,二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2013年版),4.5.1.1 1，有對患者病情評估管理制度、操作流程及程序，至少包括： 患者病情評 估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi) 容、時限要求、記錄文件格式等 2，實施評估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì)； 3，有對醫(yī)務(wù)人員進行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。,病情評估的重點范圍,醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進行病情評估。評估包括：