1、小 兒 肺 炎,概 論,肺炎是由不同病原體或其它因素所致的肺部炎癥,臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定細(xì)濕啰音為特征,是兒科常見疾病,是兒童死亡的第一位原因。,肺炎是兒科的一種常見疾病 世界衛(wèi)生組織(WHO)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明小兒肺炎占5歲以下小兒死亡數(shù)的1/31/4 中國小兒肺炎患兒占住院兒童總?cè)藬?shù)的24.556.2,是小兒死亡的第一位原因,發(fā)病率,分 類,病理分類 大葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎、支氣管肺炎 病因分類 細(xì)菌性、病毒性、支原體性、衣原體性、真菌性、原蟲性、非感染性因素引起的肺炎等,分 類,病程分類 急性(1月)、遷延性(1-3月)、慢性(3月)病情分類 輕癥者只有呼吸系統(tǒng)癥狀,無全身中毒癥

2、狀;重癥除呼吸系統(tǒng)受累嚴(yán)重外,全身中毒癥狀明顯,并累及其它系統(tǒng)(循環(huán)、消化、神經(jīng)等系統(tǒng)),支氣管肺炎,是小兒最常見的肺炎,病 因,細(xì)菌 發(fā)展中國家多見,以肺炎雙球菌為主,其它G+、G-菌均可致病。 病毒 發(fā)達(dá)國家多見,以呼吸道合胞病毒、腺病毒等為主,也可混合感染。,病 理,以肺泡炎癥為主,肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、肺泡壁水腫、肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、纖維素性滲出和細(xì)菌等,支氣管及細(xì)支氣管也受炎癥累及,充血、水腫、滲出增加,引起呼吸道阻塞,影響通氣和換氣功能。,病 理,病毒性肺炎以間質(zhì)受累為主 細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)損害為主,病 理 生 理,肺的通氣和換氣功能障礙,必然引起低氧血癥和CO2潴留,同

3、時(shí)合并嚴(yán)重的毒血癥將導(dǎo)致如下結(jié)果:,病 理 生 理,呼吸系統(tǒng) 呼吸加深加快,發(fā)紺、鼻扇、三凹征等,甚至出現(xiàn)呼吸衰竭(PaO250mmHg, PaCO250mmHg);,病 理 生 理,循環(huán)系統(tǒng) 病原體和毒素可致中毒性心肌炎;缺氧肺小A收縮肺A高壓右心負(fù)荷;誘發(fā)心衰,甚至微循環(huán)障礙、休克和DIC;,病 理 生 理,消化系統(tǒng) 缺氧和毒血癥胃腸功能紊亂厭食、嘔吐、腹瀉、便血、肝功能損害,甚至中毒性腸麻痹腹脹;,病 理 生 理,神經(jīng)系統(tǒng) 缺氧和CO2潴留腦血管舒縮功能失調(diào)、腦血管擴(kuò)張、血管通透性血管源性腦水腫;同時(shí)腦血流緩慢,腦組織缺血缺氧和毒素Na-K-ATP酶活性細(xì)胞中毒性腦水腫,因此引起彌漫性腦

4、水腫;,病 理 生 理,體液紊亂 呼吸性、代謝性或混合性酸中毒;低Na、高K等;,病原體,上呼吸道炎,支氣管炎,肺炎,肺組織充血滲出,支氣管粘膜充血水腫,換氣障礙,通氣障礙,低氧血癥,高碳酸血癥,毒血癥,氣促 紫紺,中細(xì)濕啰音,發(fā)熱,咳嗽,上呼吸道炎,肺炎,肺組織充血滲出,支氣管粘膜充血水腫,換氣障礙,通氣障礙,低氧血癥,高碳酸血癥,肺動(dòng)脈高壓,心力衰竭,循環(huán)衰竭 DIC,消化道出血,腸麻痹,中毒性心肌炎,肺動(dòng)脈 反射性收縮,酸堿失衡,呼吸衰竭,毒血癥,腦水腫,腦病,支氣管炎,病原體,臨 床 表 現(xiàn),輕癥 以呼吸系統(tǒng)癥狀為主,出現(xiàn)發(fā)熱(熱型不一),咳嗽(初為干咳,后有痰),氣促(呼吸頻率,鼻扇

5、,重者發(fā)紺、三凹征、點(diǎn)頭呼吸等),肺部體征早期不明顯,以后可出現(xiàn)雙下肺固定的中、細(xì)濕羅音等;,臨 床 表 現(xiàn),重癥 患兒除出現(xiàn)上述癥狀和體征外,多還伴有循環(huán)、消化、CNS等受累;,重癥肺炎臨床表現(xiàn),心肌炎 面色蒼白、乏力、心動(dòng)過速、心音低鈍、心律不齊,ECG示ST段下移、T波低平或倒置;,支 氣 管 肺 炎,肺 膿 腫,右肺上葉大葉性肺炎,金黃色葡萄球菌肺炎,大葉性肺炎,正常胸片,間質(zhì)性肺炎,正常胸片,膿氣胸,正常胸片,肺膿腫,正常胸片,重癥肺炎臨床表現(xiàn),心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn) 心率突然增快,達(dá)160-180次/分,不能用發(fā)熱和呼吸困難來解釋, 呼吸困難和紫紺加重,無法用肺炎和其并發(fā)癥作解釋者, 突然

6、極度煩躁不安,面色蒼白或發(fā)灰,不能用肺炎來解釋;,重癥肺炎臨床表現(xiàn),心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn) 心音低鈍,奔馬律,頸靜脈怒張, 肝進(jìn)行性增大超過2cm以上, 少尿或無尿,顏面或下肢浮腫;,重癥肺炎臨床表現(xiàn),中毒性腸麻痹 厭食、嘔吐、腹瀉、便血、腹脹、肝功能損害等;,重癥肺炎臨床表現(xiàn),中毒性腦病 開始表現(xiàn)為煩躁或思睡,而后出現(xiàn)嗜睡、昏睡、昏迷、反復(fù)驚厥,查體可見前囟膨隆、呼吸不規(guī)則、視乳頭水腫、瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失等;,重癥肺炎臨床表現(xiàn),呼吸衰竭 開始表現(xiàn)為周圍性呼衰呼吸頻率的改變(呼吸加深加快),而后出現(xiàn)中樞性呼衰呼吸節(jié)律的改變(呼吸不規(guī)則、出現(xiàn)點(diǎn)頭樣、嘆氣樣、抽泣樣或下頜呼吸等)。,并發(fā)癥,主要是由金

7、黃色葡萄球菌引起的肺炎常見并發(fā)癥,如肺膿腫、膿胸、膿氣胸和肺大泡等,有時(shí)可見并發(fā)化膿性心包炎,X線有助診斷。,輔助檢查,血象 細(xì)菌感染:WBC、N,核左移,中毒顆粒。 病毒感染:WBC正?；蚱?。 病原學(xué)檢查:多次的痰培養(yǎng)有助明確。,輔助檢查,X線征象 早期可見肺紋理增粗,以后可見兩肺有非特異性小斑片狀陰影,并可融合成大斑片狀浸潤陰影,以兩肺下野、心膈角及中、內(nèi)帶居多,有時(shí)可見肺膿腫、膿胸、膿氣胸和肺大泡等的征象。,診 斷,根據(jù)患兒有熱、咳、氣促、肺部中細(xì)濕羅音即可確定診斷,X線檢查僅作輔助手段。,鑒 別 診 斷,主要與肺結(jié)核相鑒別:卡介苗接種史、結(jié)核接觸史、結(jié)核中毒癥狀、PPD試驗(yàn)及X線檢查

8、等有助鑒別。,治 療,一般治療 抗生素治療 對(duì)癥治療 支持治療,一 般 治 療,空氣清新、休息、高蛋白和維生素,保持呼吸道通暢吸痰,翻身拍背利于排痰,嚴(yán)格控制液體輸用速度以防止誘發(fā)心衰的發(fā)生,同時(shí)密切觀察病情變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)心衰等并發(fā)癥。,控制感染,抗菌和抗病毒治療,細(xì)菌感染 原則:據(jù)病原菌選用敏感藥物;早用、足量、 療程足;聯(lián)合用藥,重癥靜脈用藥; 常用抗生素:青霉素類 頭孢類 大環(huán)內(nèi)酯類 療程: 普通細(xì)菌:12周或體溫正常后57天, 或臨床癥狀消失后3天; 金黃色葡萄球菌:34周或體溫正常后23周; 肺炎支原體: 23周;,抗生素的選用,病毒感染:無特效抗病毒藥 常用有三氮唑核苷（病毒唑）、阿昔洛韋、更昔洛韋、干擾素 等,控制感染,對(duì)癥治療,