1、一例緊張型頭痛的診治及體會,紹興市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 鐘芳芳,一、醫(yī)生信息,病人頭痛,醫(yī)生也頭痛 -話說頭痛,頭痛是門診及急診最常見的癥狀和多見的主訴。 是許多疾病或某些致死性疾病的主要癥狀之一。,人類可以忍受饑餓,也可以忍受嚴(yán)寒暑熱,但難以忍受庝痛,也不易從庝痛中解脫 讓患者無痛,是21世紀(jì)每位醫(yī)生的奮斗目標(biāo)和神圣職責(zé),1000名25-64 歲人群中有頭痛經(jīng)歷的：男性 93% 女性 99% Rasmussen BK, et al. J Clin Epidemiol.1991;44(11):1147-57,頭痛的診治中的困惑,是否為單一的頭痛？是何種頭痛？導(dǎo)致頭痛的病因是什么？ 患者頭痛背后是

2、否存在危及生命的癥狀和體征 ？（SAH、腦炎、卒中、夾層A瘤、靜脈竇血栓形成等） 頭痛的分型？ 鑒別診斷？ 頭痛的用藥及療程？,病歷介紹,一般情況： 患者，女性，退休教師，61歲。于2013年8月11日就診。 門診號：0650859。 既往史： 有“高血壓病”史3年，服用“尼福達(dá)1#bid”； 有“冠心病”史1年，平素服用“魯南欣康20mg bid”。 10月前曾有車禍，右側(cè)胸7、8肋骨骨折史，保守治療。 當(dāng)時(shí)曾顱腦CT無殊。 個(gè)人史、家族史無殊。 主訴：“反復(fù)頭痛頭脹7月”。,附加信息,診療經(jīng)過： 曾紹興縣某醫(yī)院診治，考慮“外傷性頭痛”，給予“芬必得”等藥服用，頭痛暫時(shí)緩解。但每月仍有發(fā)作，

3、后因胃腸道反應(yīng)已停止痛藥。 近4月發(fā)作頻繁，幾乎每天均好發(fā)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間較前延長，休息服藥均無緩解。,體格檢查,相關(guān)內(nèi)科體格檢查： 體溫血壓正常，頭顱大小正常，皮膚鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，未見異常流淚，顳動(dòng)脈無異常波動(dòng)，顳區(qū)無壓痛；乳突、鼻竇區(qū)無壓痛；頸部肌肉僵硬，頸枕部輕壓痛。甲狀腺無腫大，心肺聽診無殊，腹軟，肝脾肋下未及。下肢無水腫。 神經(jīng)系統(tǒng)體檢： 意識清，精神可。 顱神經(jīng)：未見明顯異常。腦膜刺激征：陰性。 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：四肢肌力5級，肌張力正常，共濟(jì)（-）。 感覺系統(tǒng)：雙側(cè)深淺感覺無障礙。 反射：四肢腱反射正常，雙側(cè)Babinski征陰性,輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查： 生化：甘油三酯3.91mm

4、ol/L， 三大常規(guī)、 CRP、抗O全套、抗核抗體譜、血沉、腫 瘤指標(biāo)、梅毒、HIV均無殊 。 眼壓測量正常。,輔助檢查 影像學(xué)檢查,頸部血管超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙。 心超：主動(dòng)脈瓣，肺動(dòng)脈瓣輕度返流。 CTA：右側(cè)椎動(dòng)脈纖細(xì)，屬變異。 胸片：右胸7、8肋骨骨折（骨伽生長期）。 頸椎MRI ：1、頸椎骨質(zhì)退行性變；2、頸4/5、頸5/6椎間盤輕度膨??； 頭顱MRI：雙側(cè)半卵圓中心散在小區(qū)脫髓鞘病變。,頭顱MRI,診斷： ?,診斷依據(jù)：,女性，患者，反復(fù)頭痛7月。 頭痛為雙側(cè)輕中度鈍痛，緊箍感；以額、頂部、枕部為主。伴有頭昏，失眠等。無畏光惡心等。不影響日常生活。 持續(xù)一至數(shù)小時(shí)；每月15天以

5、上，近四月每天發(fā)作，持續(xù)不緩解 查體：頸枕部輕壓痛，余神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。 輔助檢查頭顱MRI等排除繼發(fā)因素。 ICHD-II各型緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn),緊張型頭痛的類型(ICDH-II),伴有顱周肌肉觸痛,： 不伴有顱周肌肉觸痛,伴有顱周肌肉觸痛,不伴有顱周肌肉觸痛,偶發(fā)性緊張型頭痛 Infrequent episodic (平均每月發(fā)作1日；1年12日）,頻發(fā)性緊張型頭痛 Frequent episodic （至少3個(gè)月每月發(fā)作1-14日， 每年=12日，180日）,慢性緊張型頭痛 Chronic （至少3個(gè)月每月發(fā)作=15日，每年=180日）,伴有顱周肌肉觸痛,不伴有顱周肌肉觸痛,診斷 緊

6、張型頭痛 分型: 慢性緊張型頭痛（伴顱周壓痛）,鑒別診斷,偏頭痛： 叢集性頭痛：,鑒別診斷,3.外傷性頭痛 4.藥物相關(guān)性頭痛 5.藥物過度使用性頭痛,藥物過度使用性頭痛（MOH),A 頭痛發(fā)作天數(shù)增加15天/月 至少下例特征之一 1. 雙側(cè)頭痛 2. 性質(zhì)為壓迫性或緊箍樣 (非搏動(dòng)性) 3. 輕到中度頭痛 并符合C,D標(biāo)準(zhǔn) B 麥角類或一般鎮(zhèn)痛劑 15天,持續(xù)3月 C 藥物濫用期間頭痛發(fā)作增加和加重 D 停用2月頭痛緩解或恢復(fù)原有頭痛發(fā)作 形式,治 療 ？,急性發(fā)作的治療,非甾體類鎮(zhèn)痛消炎藥 （阿司匹林、布洛芬等，或者+/-咖啡因） 對乙酰氨基酚（500mg Bid-Tid） 阿片類鎮(zhèn)痛藥通

7、常不做常規(guī)使用 弱阿片類：可待因、雙氫可待因、曲馬多等。 原則：避免發(fā)生MOH，應(yīng)每月使用日少于15天，聯(lián)合用藥少于10天。使用頻率遠(yuǎn)較使用劑量重要。 鎮(zhèn)靜藥通常不做常規(guī)使用。 避免藥物依賴性頭痛是醫(yī)生的重要職責(zé)！,預(yù)防性綜合治療預(yù)防性綜合治療,Manaka: Strides of Medicine, 158,13, 839(1991),推拿、按摩 針灸 體操 運(yùn)動(dòng) 生物反饋,焦慮/抑郁,預(yù)防性藥物 肌肉松弛劑 抗焦慮劑 抗抑郁劑,解決社會問題和壓力,心理治療,藥物治療,物理治療,顱周肌肉高張力,頭痛,如頭痛日記,自我管理,本例治療？,藥物處方,妙納50mg tid，阿米替林12.5mg qn

8、,生活處方：,1.避免勞累，緊張，放松心情、作息規(guī)律，保證睡眠等。 2、按摩，熱敷松弛頸肩肌肉訓(xùn)練等物理療法。,生活處方3：記錄頭痛日記,復(fù)診,復(fù)診1調(diào)整治療方案,停服阿米替林，妙納50mg tid繼續(xù)服用，結(jié)合按摩等。,復(fù)診2,復(fù)診2 頭痛日記,復(fù)診2 再次詢問病史,睡眠情況：存在睡眠障礙，入睡困難，早醒 工作情況 家庭情況 生活習(xí)慣 社會因素：患者車禍牽涉到理賠糾紛，存在心煩，一定心理壓力,90秒詢問篩查焦慮癥狀,90秒詢問篩查抑郁癥狀,復(fù)診2 治療？,建議心理專科門診診治拒絕,一、心理治療,詳細(xì)解釋病情，多因素影響。 放松心情，保持平和、良好的心態(tài)。 適當(dāng)體育鍛煉，太極、飯后散步等,心理

9、治療,睡眠衛(wèi)生教育： 減少中午睡眠時(shí)間 睡前洗熱水澡、泡腳，聽音樂等讓身體放松 不在床上看書，看電視 不喝濃茶，咖啡，晚上少喝水 定時(shí)作息，早睡早起等,二、調(diào)整藥物處方,妙納 50mg tid，黛力新1片早、中,復(fù)診3,一月后復(fù)診，頭痛頭脹緩解，失眠改善，眼脹、頸部僵硬感消失。,病例總結(jié),患者10月前曾有車禍?zhǔn)?，平素在服用“魯南欣康、尼福達(dá)”等藥。反復(fù)頭痛7月，每周發(fā)作1-2次以上，近4月每天好發(fā)。發(fā)作持續(xù)1至數(shù)小時(shí)或持續(xù)不緩解。為雙側(cè)彌漫性輕中度鈍痛。伴有頭昏，頸僵。查體頸枕部壓痛余無陽性體征。輔助檢查頭顱、頸椎MRI等排除繼發(fā)因素。故慢性緊張型頭痛診斷明確。 患者單用妙納及按摩物理療法，頭

10、痛改善不明顯。復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在睡眠障礙，有早醒焦慮表現(xiàn)，仔細(xì)詢問病史后獲悉患者因擔(dān)心車禍理賠，存在一定的心理壓力。故耐性進(jìn)行心理疏導(dǎo)，詳細(xì)指導(dǎo)生活方式，加用抗焦慮藥物預(yù)防性綜合治療，第三次復(fù)診病情終于有改善。,小結(jié),TTH的診斷主要是臨床診斷（依賴于醫(yī)生對病情的詳細(xì)了解與分析）。 阻止TTH的慢性化及在治療過程中避免產(chǎn)生藥物依賴性頭痛是神經(jīng)科醫(yī)生的重要職責(zé)。 CTH是一種輕度致殘的疾病，需要正規(guī)就醫(yī)及預(yù)防性綜合治療。 需要仔細(xì)考慮那些患者需進(jìn)行預(yù)防性藥物治療，及如何治療。,預(yù)防性藥物治療,單用鎮(zhèn)痛藥物效果不明顯的需要進(jìn)行預(yù)防性藥物治療。 每月發(fā)作=2次，隨著時(shí)間延長，以后發(fā)作更頻繁* 每周發(fā)

11、作=1次，發(fā)作頻繁程度將會呈指數(shù)性增長* 預(yù)防性用藥應(yīng)進(jìn)行干預(yù)* 。 Scher AI，et al. Pain2003;106:81-9,哪些患者需要繼續(xù)預(yù)防性藥物治療？,預(yù)防性藥物治療,阿米替林 25-150mg/d （注意副作用！） SSRIs 肌松藥物（如鹽酸乙哌立松） 部分抗癲癇藥：如丙戊酸鈉 BTX-A顱外肌肉注射可在嚴(yán)重顱周肌肉痙攣患者中選擇試用，但缺乏臨床試驗(yàn)證據(jù)。 合并焦慮抑郁的治療。 一般認(rèn)為預(yù)防性治療需6個(gè)月以上，隨后緩慢減藥。,小結(jié),CTH多伴有嚴(yán)重的抑郁或焦慮。 睡眠障礙只是一個(gè)表象，睡眠障礙的患者常合并有焦慮抑郁。 所以應(yīng)詳細(xì)詢問病史，盡量從病史中找出焦慮或抑郁等情緒障礙的表現(xiàn)。可請精神心理?？漆t(yī)生協(xié)助診治。如病人不接受心理專科治療，則也不能強(qiáng)求，尊重其選擇，但可進(jìn)行宣教，心理疏導(dǎo)以幫助患者。 醫(yī)生有兩種東西能治病，一是藥物，二是語言。 了解什么樣的人得了病，比了解一個(gè)人得里什么病更重要！,Know your patient is more important than know him get what disease -Hippocrates,Treatment is more about restoring the