1、惡性腫瘤與血栓,惡性腫瘤患者血栓栓塞,DTV好發(fā)于下肢深靜脈，腘靜脈以上部位的近端DVT是PE栓子的重要來源。 VTE = DVT + PE 同一疾病，不同階段、部位的兩種表現(xiàn)形式,靜脈血栓栓塞癥(VTE)是指靜脈內(nèi)形成血凝塊， 導(dǎo)致深靜脈血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)。,發(fā)病機(jī)制,高凝狀態(tài),血液淤滯,血管壁損傷,腫瘤相關(guān) 促凝因子 細(xì)胞因子 凝血機(jī)制異常,腫瘤相關(guān) 臥床 體弱 瘤栓 腫瘤壓迫,腫瘤相關(guān) 直接侵蝕 中心靜脈置管 抗癌損傷內(nèi)皮,Virchows理論,Rudolf Virchow (1821-1902),血栓形成 腫瘤患者的隱形殺手,腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較非腫瘤患者至少增加

2、4-6倍，并導(dǎo)致其生存率顯著下降。 根據(jù)尸檢資料，各系統(tǒng)腫瘤患者PE發(fā)生率如下：胰腺癌35%，肺癌20%，泌尿系統(tǒng)腫瘤19%，結(jié)腸癌15%，胃癌16%，乳腺癌15%。,惡性腫瘤合并VTE死亡率大幅升高,Levitan N, et al. Medicine 1999;78:285,腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)因素（2015 CSCO）,靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)評估模型（Khorana 2014）,0分患者的VTE發(fā)生率為0.3%，1-2分患者VTE發(fā)生率為2%，3分患者VTE發(fā)生率為6.7% 評分3或胰腺癌、肺癌、胃癌患者，需要向患者介紹預(yù)防性抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，可使用預(yù)防劑量的低分子量肝素或普通肝素,DV

3、T的診斷,典型癥狀包括疼痛、靜脈血栓形成的同側(cè)下肢遠(yuǎn)端水腫和沉重或鎖骨上區(qū)水腫 推薦患者盡可能接受血管超聲檢查，是診斷DVT的首選影像學(xué)方法。 如果超聲檢查結(jié)果陰性或不確定，并且臨床上持續(xù)高度懷疑DVT，建議采取其他成像方法（按優(yōu)先順序排列）：1增強(qiáng)CT；MRI，MR血管造影；靜脈造影是DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn),DVT的診斷,淺表血栓性靜脈炎,診斷主要根據(jù)臨床癥狀（如觸痛、紅斑；淺靜脈相關(guān)性堅(jiān)硬條索）和超聲檢查DVT的陰性結(jié)果。 癥狀進(jìn)展期間，應(yīng)進(jìn)行隨訪影像學(xué)評價(jià)。 對于大隱靜脈和股總靜脈的隱股交界處（交界處2cm內(nèi)）血栓的患者，鑒于累及深靜脈系統(tǒng)和栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)接受DVT的治療。,PE的診斷,典型

4、的臨床癥狀包括不明原因的呼吸急促、胸痛、心動過速、情緒不安、暈厥、血氧飽和度下降，但并非所有PE都存在這些臨床典型癥狀。 建議CT血管造影（CTA）檢查作為初步診斷PE的首選方法。,PROTECHT研究（2008）,那屈肝素組顯著降低化療患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn),2個組中各發(fā)生11起靜脈血栓栓塞事件 血栓栓塞事件中有15起發(fā)生在肺癌患者 (那屈肝素組4%，安慰劑組8.8。NNT = 22.7%),事件發(fā)生率,P=0.033,P=0.177,P=NS,SAVE-ONCO研究(2012),入組3212例可走動、化療后的局部晚期實(shí)體瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，隨機(jī)分配至預(yù)防劑semuloparin組和安慰劑組。V

5、TE發(fā)生率在semuloparin組患者為1.2%，而在安慰劑組為3.4%（P0.001） 且不增加臨床有關(guān)出血（HR=1.40）和嚴(yán)重出血事件的發(fā)生（HR=1.05）。,中國腫瘤相關(guān)VTE的預(yù)防專家共識,1.機(jī)械性預(yù)防 對于住院的腫瘤患者，在沒有機(jī)械性預(yù)防禁忌癥（外周動脈疾病、開放性傷口、充血性心衰、急性淺表靜脈炎或DVT等）的情況下，應(yīng)考慮采用靜脈加壓裝置（VCD）進(jìn)行預(yù)防。,中國腫瘤相關(guān)VTE的預(yù)防專家共識,2.藥物預(yù)防 鼓勵對所有住院腫瘤患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估。 對于無抗凝治療禁忌的腫瘤住院患者，若屬于高?；颊邞?yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。 治療因貫序整個住院期間。 患者出院后仍然存在VTE高

6、風(fēng)險(xiǎn)，推薦高危腫瘤手術(shù)患者延期使用（長達(dá)4周）VTE預(yù)防治療。,中國腫瘤相關(guān)VTE的治療專家共識,一旦確診靜脈血栓栓塞癥，應(yīng)立即開始治療（療程5-7天） 可選低分子肝素，普通肝素（IV）或磺達(dá)肝癸鈉 對于合并VTE的腫瘤患者，低分子肝素長期治療效果更加，因此急性期治療采用低分子肝素更可取。 如選華法林長期用藥，應(yīng)有至少5-7天過渡期，聯(lián)用抗凝藥物（如普通肝素，低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉），直至INR2。,中國腫瘤相關(guān)VTE的治療專家共識,DVT腫瘤患者應(yīng)接受3-6個月以上的低分子肝素或華法林治療 合并PE的患者應(yīng)接受6-12個月以上的治療,中國腫瘤相關(guān)VTE的治療專家共識,推薦低分子肝素單藥治療（

7、不聯(lián)合華法林）： 近端深靜脈血栓形成或肺栓塞的長期治療 無抗凝禁忌癥晚期腫瘤復(fù)發(fā)性VTE的預(yù)防治療 活動性腫瘤或持續(xù)高危患者，應(yīng)考慮長期抗凝治療,中國腫瘤相關(guān)PE的治療專家共識,在無抗凝治療相對禁忌證的患者，一旦確診PE，應(yīng)立即啟動抗凝治療 確診PE或一旦獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，應(yīng)立即進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估。當(dāng)評估了PE高?；颊叩哪[瘤狀況后，醫(yī)生應(yīng)考慮溶栓治療和（或）肺部取栓術(shù)，并同時評估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。 這類患者可以考慮使用下腔靜脈濾器（IVC）,肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)表,低風(fēng)險(xiǎn)85分患者90d死亡率2%，高風(fēng)險(xiǎn)85分患者90d死亡率19%,中國腫瘤相關(guān)淺表血栓靜脈炎的治療專家共識,推薦消炎藥、熱敷及抬高患肢作為淺

8、表性血栓性靜脈炎的初期治療。 對于血小板計(jì)數(shù)小于（2050）109/L 或嚴(yán)重血小板功能障礙的患者，應(yīng)避免使用阿司匹林和非甾體抗炎藥（NSAID）。 抗炎藥物只推薦用于淺表性血栓性靜脈炎的對癥治療，而不作為DVT的預(yù)防性治,目前主要抗凝藥物,普通肝素 需監(jiān)測APTT，血小板計(jì)數(shù) 長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松 低分子肝素 無需常規(guī)監(jiān)測 生物利用度接近90 嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全,維生素 K 拮抗劑 需常規(guī)監(jiān)測INR值 易受許多藥物及富含維生素K食物的影響 Xa因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉 高度選擇性X因子間接抑制劑 安全性優(yōu)良,抗凝藥物作用的靶點(diǎn),X因子,Xa因子,II因子,IIa因子,纖維蛋白原,纖維蛋白,IX因子,VII因子,Xa因子抑制劑,低分子肝素,普通肝素,維生素K拮抗劑,維生素K拮抗劑,預(yù)防與治療：抗凝藥物的使用,腫瘤患者VTE的預(yù)防及治療方案,抗凝相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),腫瘤常同時存在VTE復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險(xiǎn)，抗凝劑應(yīng)用復(fù)雜 腫瘤易致出血（如血小板減少，腫瘤侵犯血管），并非所有出血是抗凝強(qiáng)度所致。 華法林治療窗窄，其活性受多種藥影響,預(yù)防性或治療性抗凝治療的禁忌證,近期中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)出血、顱內(nèi)或脊髓高危出血病灶 活動性出血(大出血)：24h 內(nèi)輸血超過2U 慢性、有臨床意義的可測量