1、第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),鎮(zhèn)痛藥 analgesics,是一類作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，選擇性地減輕或緩解劇痛的藥物 鎮(zhèn)痛時意識清醒,其它感覺不受影響,作用強大 反復(fù)使用易產(chǎn)生依賴性,第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),疼痛 是臨床上許多疾病的常見癥狀 按性質(zhì)可分為3類:,銳痛 感覺清晰、定位明確、速發(fā)速退,鈍痛 定位模糊、緩發(fā)緩?fù)?、?nèi)臟反應(yīng),絞痛 內(nèi)臟平滑肌痙攣性收縮, 難忍受,第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),疼痛帶來痛苦 生理功能紊亂,甚至休克 但是患病時機體自我保護 診斷疾病的重要依據(jù) 診斷未明的疼痛不宜濫用藥物止痛,以免掩蓋病情,貽誤診斷,第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),第一節(jié) 阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥,阿片(

2、opium) 罌粟未成熟蒴果漿汁干燥物 含20多種生物堿,分為2大類 菲類 嗎啡,可待因 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)咳 異喹啉類 罌粟堿 松弛平滑肌,第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),F.W.Sertuner (1783-1841) 嗎啡 Morphine 罌粟 Papaver somniferum 菲類及異喹啉類,第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),嗎啡(morphine),詞根來源“Morpheus”,意為“夢神”,被稱為“Gods own medicine” 藥動學(xué) 可通過胃腸道、鼻粘膜、肺吸收 Sc, im 吸收快而完全 口服首過消除明顯,第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),吸收后迅速分布至全身,僅

3、有少量透過血腦屏障,但已足以發(fā)揮中樞性藥理作用 可透過胎盤屏障,可經(jīng)乳汁排出 在肝臟內(nèi)代謝,由腎臟排泄 少量經(jīng)乳汁和膽汁排出,第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),嗎啡藥理作用 1中樞神經(jīng)系統(tǒng) 1）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、欣快euphoria 嗎啡類是目前最有效的鎮(zhèn)痛藥 作用強、選擇性高 減輕各種鈍痛和銳痛,第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),提高患者對疼痛的耐受性 “痛而不苦” 消除緊張、恐懼、焦慮 更能顯著提高對疼痛的耐受力 有欣快感(euphoria) 易濫用和成癮,第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),2）抑制呼吸 抑制呼吸中樞及降低中樞對CO2 的敏感性 治療量 呼吸頻率減慢, 通氣減少 3）鎮(zhèn)咳 （延腦孤束核） 抑制咳嗽

4、中樞, 較其它鎮(zhèn)咳藥強,但臨床不用 4）其他 縮瞳（中腦蓋前核）,第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),興奮中腦蓋前核動眼神經(jīng),縮瞳 甚可達針尖樣 興奮延腦催吐化學(xué)感受區(qū)CTZ,引起惡心嘔吐,第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),2.外周作用 1)消化道： 平滑肌張力 蠕動,胃腸道括約肌張力,平滑肌蠕動卻,便意、消化液,便秘(止瀉),奧狄括約肌收縮, 膽囊內(nèi)壓,上腹不適, 甚至誘發(fā)膽絞痛,第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),2）心血管系統(tǒng) 一般治療量時對心率、收縮力及節(jié)律無明顯影響 擴張血管使部分人出現(xiàn)體位性低血壓,抑制呼吸,CO2蓄積,腦血管擴張,第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),收縮支氣管平滑肌,膀胱、輸尿管括約肌收縮,排

5、尿困難,尿潴留,3)其他：,3.免疫系統(tǒng) 抑制細胞及體液免疫,第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),作用機制,體內(nèi)存在 阿片受體 內(nèi)源性配體：內(nèi)阿片肽 內(nèi)阿片肽包括 腦啡肽、內(nèi)啡肽、強啡肽,第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),疼痛刺激,感覺神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì),與受體結(jié)合,痛覺入腦,阿片樣物,末梢超極化,P物質(zhì)釋放,第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),作用機制: 激動阿片受體,激活K+電流,抑制鈣電流,膜超極化. 1. 腦內(nèi)丘腦,腦室及導(dǎo)水管周 灰質(zhì). 2. 邊緣系統(tǒng)及蘭斑核 3.孤束核（呼吸，咳嗽等）,第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),臨床應(yīng)用,鎮(zhèn)痛 可緩解各種疼痛,但主要用于其它鎮(zhèn)痛藥無效的劇痛

6、 血壓正常的心絞痛和心梗 止痛,鎮(zhèn)靜消除焦慮,擴管,減負(fù) 內(nèi)臟絞痛應(yīng)與解痙藥合用 癌癥劇痛可長期用,第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),心源性哮喘 迅速緩解病人氣促和窒息感,促進肺水腫液的吸收 機制,擴張血管,外周阻力,鎮(zhèn)靜,消除焦慮恐懼,心臟負(fù)荷,第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),但若病人伴休克、昏迷、嚴(yán)重的肺疾病及痰液過多時禁用,降低呼吸中樞對CO2的敏感性,減弱過度的無效反射性呼吸興奮,3止咳 4. 止瀉,第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),不良反應(yīng) 1.一般不良反應(yīng)，惡心、嘔吐、 眩暈、嗜睡、縮瞳、呼吸輕 度抑制、口干便秘等 2.耐受性及成癮性 成癮后，一旦停用產(chǎn)生戒斷癥狀：煩躁、分泌增加、腹部,第二篇神經(jīng)

7、與精神系統(tǒng)藥理學(xué),癥狀、虛脫、意識喪失 機制: P-糖蛋白表達增加 孤啡肽增加,第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),耐受和成癮機制,反復(fù)連續(xù)用藥,內(nèi)阿片肽釋放,負(fù)反饋,外源性需求,(耐受),一旦停用,內(nèi)外源均無,戒斷癥狀,第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),為尋求嗎啡類的欣快感,避免戒斷癥狀帶來的痛苦,成癮者常反復(fù)無節(jié)制地不擇手段覓藥、用藥 人格喪失,道德淪喪,危害本人家庭社會!,第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),成癮的治療： 1.常用替代療法 美沙酮療法 2.可樂定療法 3.心理性依賴難以戒除 復(fù)吸情況嚴(yán)重,第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),急性中毒 昏迷、呼吸抑制、針尖樣瞳孔 往往死于呼吸麻痹 納絡(luò)酮解救,阿片受體拮

8、抗藥 納洛酮 naloxone t1/2 1.1 小時 拮抗阿片受體.0.2-0.4mg翻轉(zhuǎn)嗎啡的作用,第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),禁忌證 分娩止痛,支氣管哮喘，哺乳婦女，新生兒，肺心病，嚴(yán)重肺疾患、顱腦外傷及占位性病變、嚴(yán)重肝功能不全等,第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),可待因 codeine (甲基嗎啡) 在肝臟內(nèi)去甲基變?yōu)閱岱炔派?鎮(zhèn)痛嗎啡 (1/12) 鎮(zhèn)咳嗎啡 (1/4) 成癮性嗎啡 臨床用于鎮(zhèn)咳鎮(zhèn)痛,第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),哌替啶(pethidine,度冷丁),人工合成 Sc或im吸收迅速,起效快 代謝產(chǎn)物去甲哌替啶有中樞興奮作用,第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),藥理作用及機制,與嗎啡

9、類似 激動阿片受體 鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的1/10,持續(xù)時間短 有成癮性,但較嗎啡弱 無止咳作用,易致眩暈、惡心 對平滑肌作用弱,第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),臨床應(yīng)用,鎮(zhèn)痛 各種劇痛,幾乎完全代替嗎啡 新生兒對其抑制呼吸極為敏感 心源性哮喘 麻醉前給藥及人工冬眠,第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),不良反應(yīng),眩暈、口干、惡心嘔吐、心悸及體位性低血壓 呼吸抑制、散瞳、心動過速、口干等阿托品樣作用 中樞興奮、震顫、驚厥最終抑制 反復(fù)使用易成癮,第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),其它鎮(zhèn)痛藥,美沙酮 戒毒替代品 噴他左辛（鎮(zhèn)痛新） 無明顯欣快感和成癮性 芬太尼 短效，麻醉輔助用藥,第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),噴他佐辛 P

10、entazocine 激動 受體、部分拮抗受體。 作用 鎮(zhèn)痛 30mg ,IM t1/2 2小時, 心血管作用，心率增快,血壓 成癮性小。 用于慢性劇痛.,第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),常 用 嗎 啡 類 鎮(zhèn) 痛 藥 比 較 表 藥物 劑量mg 持續(xù)時間h 成癮性 便秘 嗎啡 10 4-5 + + 哌替啶 80-100 2-4 + 芬太尼 0.05-0.1 1-2 + 美沙酮10 4-6 + + 噴他佐辛 30 2-3 曲馬朵 100 6 + ,第二篇神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥理學(xué),羅痛定 Rotundine 延胡索 延胡索乙素 羅痛定(左旋體) 作用：鎮(zhèn)痛aspirin 2-5 小時 用于慢性飩痛, 機制:增加腦,內(nèi)啡肽的