1、胸 部 損 傷,目的要求：,了解：胸部損傷的分類和病因、病理。 熟悉：胸部損傷的診斷、治療及剖胸探查的指征。 掌握：肋骨骨折、氣胸、血胸的臨床表現(xiàn)及治療原則。 熟練掌握：開放性氣胸及張力性氣胸的緊急處理原則。,解剖生理概要：,骨性胸廓由胸椎、胸骨及連在其上的十二對肋骨構成。 胸腔內由胸膜覆蓋，臟層 胸膜與壁層胸膜間有潛在 間隙稱為胸膜腔。 胸膜腔內為負壓： -8-10cmH2O,第一節(jié) 概論,分類：,胸部損傷一般根據全層胸壁包括胸膜是否穿破，造成胸膜腔與外界相通，分為閉合性和開放性兩大類。 閉合性損傷：多由暴力擠壓、沖撞或鈍器碰擊所引起。 開放性損傷：因利器刀錐或火器彈片等穿破胸壁所造成。 胸

2、腹聯(lián)合傷：胸和腹連接部同時累及的多發(fā)性損傷的統(tǒng)稱。（閉合性或開放性）,按受傷器官和組織分：,胸壁、肋骨和胸骨損傷； 心臟和大血管損傷； 肺和支氣管損傷； 食管損傷； 胸導管損傷； 膈損傷。,病因：,利器傷：刀錐等直接造成胸部損傷。 火器傷：槍、炮彈或彈片等造成。 暴力擠壓：重物或泥土等擠壓胸部造成。 沖撞：交通事故、撞擊、跌墜、高壓氣浪沖撞胸部所造成的損傷。 鈍器打擊：鐵棒、木棒、磚石擊傷胸部。,病理：,胸壁：軟組織挫傷、肋骨骨折； 內臟：肺氣胸 血管血胸 心臟心包腔積血 靜脈壓：創(chuàng)傷性窒息 沖擊波：肺爆震傷,處理,1、院前急救 2、院內急診,第二節(jié) 肋骨骨折 （Rib Fracture）,肋

3、骨骨折是最常見的胸部損傷。以第47肋多見，可單根或多根肋骨骨折；同一根肋骨可發(fā)生一處或多處骨折。老年人因骨質疏松較易發(fā)生。,病因,直接暴力：受力處向內彎曲 折斷。 間接暴力： 因擠壓使肋骨 向外彎曲折斷。 病理骨折：肋骨病變受輕微外力折斷。,病理生理,骨折斷端刺破胸膜和肺組織 氣胸、血胸、皮下氣腫、血痰、咯血等。 換氣 缺氧、CO2蓄積呼衰 多根多處肋骨骨折 胸壁軟化(連枷胸) 縱隔擺動 靜脈回流循環(huán)衰竭,臨床表現(xiàn),癥狀：局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活動時加劇。可有呼吸及循環(huán)障礙。 體征：局部胸壁腫脹、壓痛、可有骨擦感；胸廓擠壓痛；多根多處肋骨骨折者可有反常呼吸運動。皮下氣腫、氣胸、血胸等并發(fā)癥表

4、現(xiàn)。 胸部X線：顯示骨折線、氣胸、血胸等。,治療,1、閉合性單處肋骨骨折： 重點是止痛、固定胸廓 和防治并發(fā)癥。 固定：大號傷膏藥或寬膠布 敷貼局部胸廓，有止痛效果。 止痛：鎮(zhèn)痛藥物及良好固定。 防治并發(fā)癥：鼓勵咳嗽排痰。,2、閉合性多根多處肋骨骨折： 控制反常呼吸運動，防止急性呼吸功能衰竭。 胸壁軟化范圍小：止痛 + 局部加壓包扎。 胸壁軟化范圍大、反常呼吸運動或氣道不暢者，需緊急處理： 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；必要時氣管插管或氣管切開給氧或輔助呼吸。,胸壁反常呼吸運動的局部處理： 包扎固定法：現(xiàn)場或較小范圍者。 牽引固定法： 大塊胸壁軟化或 包扎固定無效者。 內固定法：錯位較大、

5、 病情嚴重者。,3、開放性肋骨骨折： 清創(chuàng)固定，胸膜穿破者需行閉式引流，抗感染。,護理措施,1、處理連枷胸 2、嚴密觀察病情變化 3、保持呼吸道通暢 4、減輕疼痛與不適 5、臥位 6、飲食,7、并發(fā)癥 8、胸部情況的觀察 9、外固定的護理 10、氣管切開的護理 11、補充血容量,12、咯血的護理 13、預防感染 14、胸腔閉式引流的護理 15、心理護理 16、并發(fā)癥預防及護理,第三節(jié) 損傷性氣胸 （Traumatic Pneumothorax）,定義： 胸膜腔內積氣稱為氣胸（Pneumothorax）。 病理： 肺組織、支氣管破裂 空氣逸入胸膜腔； 胸壁傷口穿破胸膜 外界空氣經傷口進入胸膜腔。

6、 分類： 閉合性、開放性、張力性。,一、閉合性氣胸（Close Pnrumothorax）,病因病理： 肋骨骨折斷端刺破肺表面，空氣漏入胸膜腔 傷側負壓 肺萎陷,臨床表現(xiàn)：,小量氣胸：肺萎陷30%者可無癥狀； 大量氣胸：胸悶、胸痛、氣促，氣管健側移位、叩診鼓音、呼吸音減弱或消失。,X線：肺萎陷及胸膜腔積氣、可有少量積液。,治療：,小量氣胸： 不需治療，可于12周自行吸收； 大量氣胸： 胸膜腔穿刺抽氣或閉式引流，抗生素預防感染。,二、開放性氣胸（Open Pneuthorax ）,病因： 刀刃銳器或彈片火器所致的胸壁傷口，可成為胸膜腔與外界相通的開口，以致空氣可隨呼吸自由進出胸膜腔內，形成開放性

7、氣胸。,病理生理：,傷側胸膜腔消失 肺萎陷 縱隔移位 健側肺擴張受限 吸氣時縱隔健側移位 靜脈回流循環(huán)障礙 縱隔撲動 呼氣時縱隔傷側移位 呼吸氣體重復交換 嚴重缺氧,縱隔撲動：,臨床表現(xiàn)：,癥狀：氣促、呼吸困難、發(fā)紺、休克； 體征：呼吸時可聽見空氣進出傷口的吹風聲、傷側叩診鼓音、呼吸音減弱或消失、氣管縱隔向健側移位。 X線：傷側肺明顯萎陷、氣胸、氣管和心臟等縱隔移位。,急救處理： 迅速封閉傷口，變?yōu)殚]合性氣胸，再進一步處理。 進一步處理： 胸穿抽氣減壓、給氧、輸血、補液、糾正休克；清創(chuàng)、縫閉傷口、閉式引流等。 對疑有胸腔內臟損傷或活動性出血者，應剖胸探查，徹底止血、清除異物、修復損傷。 術后常

8、規(guī)閉式引流、抗感染、鼓勵咳嗽排痰和早期活動。,三、張力性氣胸（High Pressure Pneumothorax / Tensiong Pneumothorax）,病因病理： 胸壁、肺或支氣管裂口大而深且形成活瓣，吸氣時空氣進入胸膜腔，呼氣時活瓣關閉、腔內空氣不能經氣道或傷口排出 腔內積氣 壓力 傷側肺萎陷、壓迫縱隔和健側肺 呼吸循環(huán)功能嚴重障礙及皮下氣腫。,臨床表現(xiàn)：,癥狀：極度呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、窒息感； 體征： 視傷側胸部飽滿、肋間隙增寬、皮下氣腫、呼吸幅度； 觸氣管向健側移位、皮下捻發(fā)感； 叩傷側高度鼓音； 聽呼吸音消失。,胸膜腔大量積氣，肺完全萎陷，氣管、 X

9、線：心影向健側移位，可有皮下氣腫。,胸穿： 有高壓氣體向外沖出；抽氣后癥狀可好轉，但不久又見加重。,急救處理：,立即排氣、降低胸膜腔內壓力。 方法： 急救用粗針頭在傷側鎖中線第二肋間穿刺排氣減壓。 轉運針頭處縛扎活瓣橡膠指套排氣、或連膠管接水封瓶。,正規(guī)處理：,在積氣最高部位放置胸膜腔引流管連接水封瓶持續(xù)排氣，有時尚需用負壓吸引裝置排氣，促進肺復張。使用抗生素預防感染。,三種氣胸比較,胸膜腔閉式引流的實施與護理,（一）目的 （二）原理 （三）適應證 （四）胸膜腔閉式引流裝置 （五）胸膜腔閉式引流管的安置 （六）護理措施,（一）目 的,1. 排除胸膜腔內的液體及氣體，并預防其反流。 2. 重建胸

10、膜腔內負壓，使肺復張。 3. 平衡壓力，預防縱隔移位（全肺切除）。,胸膜腔閉式引流裝置,（二）原 理,胸膜腔閉式引流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當胸膜腔因積氣或積液形成高壓時，胸膜腔內的氣體或液體可排至引流瓶內；當胸膜腔內負壓恢復時，水封瓶內的液體被吸至引流管下端形成負壓水柱，阻止空氣進入胸膜腔。,（三）適應證,氣胸 血胸 膿胸 心胸手術后,胸膜腔閉式引流管的安置,目的 管徑部位 排液 腋中/后線第 68肋間 排氣 鎖骨中線第2肋間 排膿 膿腔最低點 ,（六）護理措施,1. 保持管道的密閉 2. 嚴格無菌操作，防止逆行感染 3. 保持引流管通暢 4. 觀察和記錄 5. 拔管（指征、

11、方法） 6. 并發(fā)癥的觀察與護理,1.保持管道的密閉,（1）使用前、使用過程中檢查整個引流裝置是否密閉，保持管道連接處銜接牢固。 （2）保持引流瓶直立，長管沒入水中34cm。 （3）胸壁傷口引流管周圍用油紗布包蓋嚴密。 （4）更換引流瓶或搬動病人、送檢時，需雙鉗夾閉引流管。 （5）妥善固定引流管，防止滑脫。 （6）引流管連接處滑脫或引流瓶損壞，應立即雙鉗夾閉胸壁引流管，并更換整個裝置。 （7）若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，配合醫(yī)生進一步處理。,2.嚴格無菌操作，防止逆行感染,（1）引流裝置應保持無菌。 （2）保持胸壁引流口處敷料清潔干燥。 （3）引流瓶低于胸壁引流傷口60100c

12、m。 （4）每周更換引流瓶一次，每日更換引流液，更換時嚴格遵守無菌原則。 （5）胸腔閉式引流的護理由護士完成。,3. 保持引流管通暢,（1）半臥位 （2）定時擠壓引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓 （3）鼓勵病人咳嗽、深呼吸及變換體位,開胸術后第一個24小時 水柱無波動表示引流管有堵塞、漏氣、脫出或長玻璃管插入水封瓶過深、玻璃管離開水面等原因 波動過大，因為胸膜腔內壓力與外界壓力的壓力差過大或胸膜腔內正壓，多見于 肺不張或肺膨脹不全 胸膜腔內有較大殘腔，多見于慢性膿胸、肺膿腫術后 呼吸道阻塞 肺切除術后肺斷面有漏氣，或支氣管胸膜漏發(fā)生,4. 觀察和記錄,（1）注意觀察長玻璃管中的水柱波動：上下

13、波動4-6cm （2）觀察引流液的量、性質、顏色，并準確記錄,量從多少，第一個2小時約 100300毫升，第一個24小時約500毫升 顏色從鮮紅暗紅或淡紅黃色血清樣 每小時流出紅色液體100毫升，連續(xù)4小時或24小時超過500毫升，要警惕內出血。,5、拔管,指征：引流48-72小時后，引流液明顯變淺，24小時引流量少于50ml，膿液少于10ml，X線肺膨脹良好無漏氣，病人無呼吸困難或氣促,5、拔管 拔管：閉式引流后，小裂口一般37天閉合。 漏氣停止后24小時經X線證實肺已復張者，可拔除引流管。 長期漏氣或漏氣嚴重而呼吸困難者應及時行剖胸探查術，修補裂口。,6、并發(fā)癥的觀察和護理,（一）胸腔內進

14、行性出血 如果術后24小時內，每小時引流量大于200毫升，連續(xù)34小時，引流液為鮮紅，血色素6g%，胸腔積液陰影擴大，即可判斷,（二）吻合口瘺,原因： 如發(fā)生在術后24小時內：縫合不嚴密，有撕裂傷 如發(fā)生在術后7天：局部吻合口感染、血運不佳、組織不愈合，張力過大 觀察：引流液有膽汁、胃液、唾液、氣泡，如果病人已進食，可有食物殘渣，讓病人口服鎂藍或碳末，從引流管中排出 病人表現(xiàn)：呼吸困難，胸腔積液增多，有中毒癥狀（高熱、寒戰(zhàn)、黃疸等，休克，白細胞計數(shù)增高）,（三）乳糜胸,引流量明顯增多，24小時大于600毫升，如病人進食，進脂肪類食物，引流量可達10002000毫升，從深紅粉紅橘紅典型乳白色,護

15、理評估,1、術前評估 健康史和相關因素 身體狀況 心理和社會支持狀況 2、術后評估 術中情況 生命體征 心理狀態(tài)與認知程度,常見護理診斷,1.氣體交換受損 2.心輸出量減少 3.疼痛 4.焦慮/恐懼 5.清理呼吸道無效 6.潛在并發(fā)癥 肺不張、肺部或胸腔感染、 心臟壓塞,護理措施,一、急救 二、嚴密觀察病情 1.嚴密觀察生命體征的變化。 2.觀察有無氣促、發(fā)紺、呼吸困難及呼吸的頻率、 節(jié)律、幅度。 3.有無氣管移位、皮下氣腫。 4.有無心包填塞征象 三、減輕疼痛與不適 四、保持呼吸道通暢,五、維持呼吸功能 1.保持呼吸道通暢，預防窒息 2.吸氧 3.病情穩(wěn)定者給予半臥位 4.鼓勵病人作深呼吸運

16、動，協(xié)助病人咳嗽排痰 5.遵醫(yī)囑使用祛痰藥 6.霧化吸入 7.協(xié)助病人翻身、扶坐、拍背，減少肺部并發(fā)癥 8.必要時吸痰 9.必要時行氣管切開，呼吸機輔助呼吸,六、補充血容量 七、合并肋骨骨折的護理 八、咯血的護理 九、預防感染 十、胸腔閉式引流的護理 十一、胸腹聯(lián)合傷患者的護理 十二、心理護理 十三、并發(fā)癥預防及護理,二、減輕疼痛與不適 1. 肋骨骨折： 胸帶固定 1%普魯卡因封閉 2. 連枷胸： 懸吊牽引 內固定術 3. 非藥物性 4. 遵醫(yī)囑使用止痛劑,第四節(jié) 損傷性血胸 （ Traumatic Hemothorax）,病因病理：,胸膜腔積血來源：肺組織破裂，肋間動脈破裂，心臟、大血管破裂

17、。,呼吸功能障礙 呼吸衰竭 積血壓迫肺萎陷 + 縱隔向健側移位 血胸 大量出血 失血性休克 循環(huán)功能衰竭 血液凝固 凝固性血胸 機化性血胸 細菌繁殖 膿胸,臨床表現(xiàn)：,小量血胸（500ml以下）：無明顯癥狀，X線示肋膈角變鈍或消失； 中量血胸（0.51L）和大量血胸（1L以上）： 失血征：脈快、氣促、血壓等休克征； 積液征：肋間隙飽滿、氣管健移、傷側叩診濁音、心界健移、呼吸音減弱或消失； X線：傷側胸膜腔積液陰影、縱隔健側移位；并氣胸者可見液平面。 胸穿：抽出血液可確診。,進行性血胸： 脈搏逐漸加快、血壓持續(xù)下降；經輸血補液后，血壓不升或升高后又迅速下降。 胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量積血后，胸腔內積血又迅速增加。 閉式引流血量 200ml /h 連續(xù)3小時。 重復測定HB、RBC和RBC比容持續(xù)降低。,血胸并感染： 寒戰(zhàn)、高熱、疲乏、出汗、WBC計數(shù)； 胸穿液涂片RBC：WBC達100：1（正常500：1）、細菌培養(yǎng)（+）。,治療：,1、非進行性血