1、護理文件制作中存在的問題原因分析和改善措施，2014.5 .概括而言，護理文件是護理人員在護理活動中制作的文字、符號、圖表等資料的總和。 護理文件是護理人員實施病情觀察和護理措施的原始文字記載，是臨床護理工作的重要組成部分。 概括地說，護理文書是病歷的重要組成部分，是醫(yī)院的重要文件資料，也是云同步我們護理水平和質量的體現(xiàn)。 護理文件是患者住院費用的原始證明書以及在患者診治過程中具有重要法律依據(jù)的文件，也是云同步臨床教育和科研的重要資料。 護理文件填寫的基本要求、填寫規(guī)范和要求：填寫必須是客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 護理文件的填寫必須使用藍黑墨水或者碳素墨水。 護理文書的編制應使用對外

2、漢語，普通的外文縮略詞及沒有正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。規(guī)范和要求寫作：護理文件寫作醫(yī)學術語、文字清晰、字體清晰、表達準確、文章通俗、標點準確、不產生歧義和誤解。 否則，很難成為有效的醫(yī)學證據(jù)。 實習、試用期護士病歷由本醫(yī)療機構取得合法資格注冊的護理技術人員審核簽名。 正確選擇護理記錄表：訴說重癥、危重者病情變化，監(jiān)護者需要觀察的癥狀、生命體征及其他特殊情況的人。 護理文件編制的基本要求、書寫時間要求：為搶救緊急患者，不能及時填寫病歷時，有關醫(yī)療從業(yè)者應在救治結束后6小時內實際記錄并寫明。 住院初次護理評估表應在患者住院后4小時內完成，夜班住院患者應由值班護士值班完成。

3、缺失記錄：缺失的重要內容需要追記，與上次的位置相鄰，必須注明追記時間。 護理文件編制的基本要求是目前護理文件編制中常見的問題，1、點不圓、線不直溜溜、接線錯誤。 2、體溫表不干凈，多用小刀削、涂。 3 .描繪失真和欠缺。 例如，一些護士對患者的呼吸次數(shù)是根據(jù)脈搏來推斷的，體溫、脈搏與實際不一致，對未按要求測量的發(fā)熱患者進行物理降溫后，30分鐘后的體溫等未被描繪出來。體溫表、目前護理文件編寫中常見問題，4、項目填寫不完整，記錄不準確。 例如血壓、大小便、體重等沒有及時填寫等。 5、修訂量單位不統(tǒng)一。 尤其出現(xiàn)在“血壓”和“尿量”一欄。 6、24小時出入量填寫不正確，與實際不符。 體溫表，目前護理

4、文書編寫中常見問題，1、臨時醫(yī)囑中存在護士漏簽名現(xiàn)象。 主要有由于藥物不足和排斥治療等原因醫(yī)生的指示沒有被簽名的情況和醫(yī)生的指示沒有被簽名的情況。 在執(zhí)行醫(yī)生的指示之后，泄露了簽名。 2 .執(zhí)行臨時醫(yī)生指示時，不是由誰執(zhí)行誰的簽名，而是由處理醫(yī)生指示的人簽名到底。 3、臨時醫(yī)生指示皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時間簽名時不規(guī)范：如青霉素皮試11:30發(fā)出醫(yī)生指示，結果簽名時間記錄為11:40。醫(yī)囑單，目前護理文書常見問題，4、護士簽名潦草書寫，醫(yī)囑單頁面不美觀。 5、醫(yī)生指示不準確，過于含糊，由護士盲目的執(zhí)行。 例如，長期醫(yī)生的指示“吸氧”； 臨時醫(yī)生的指示“為你安10口服給藥”等。 護士記錄護理記錄時不詳細

5、，不具體。醫(yī)囑單，現(xiàn)填寫護理文書常見問題，1、住院患者首次護理評價書填寫不趕趟。 病人住院后必須在4小時內立即完成。 2、在相應的“”內打“”時有出格，在填寫評價單時有錯別字、脫字等現(xiàn)象。 3 .初次護理評價單項目記錄不清，有缺件、漏件現(xiàn)象。 /沒有過敏史，沒有既往史記錄的患者有藥物和食物過敏，但沒有詳細的記錄。 初次護理評價表，當前護理文件中常見問題填寫4，初次護理評價表中填寫患者年齡_月_日年齡_歲時，應注意年齡為實足年齡。護士在填寫時發(fā)現(xiàn)患者報告的年齡與住院證的年齡不一致，應立即修改，使一個病歷中年齡在多個地方不一致。 5、患者主訴、基本狀況評價等填寫內容與醫(yī)生寫的病歷、醫(yī)生的指示不一致

6、。 初次的護理評價單，現(xiàn)在的護理文件寫了常見的問題，1、語言使用不規(guī)范，語言不通，寫法不規(guī)范，擅自縮小字。 例如，“語言不清楚”、“丁卡”、“意識不清楚”等。 2 .護理記錄不趕趟，不完整，不連續(xù)性，且有回憶記錄。 例如，夜間肌肉注射鎮(zhèn)痛劑，沒有效果評價，第二天早晨更替時被記錄。 護理記錄單，目前護理文件編制中常見問題，3，記錄不準確，缺乏真人真事。 護士沒有親自觀察患者，當然想參考前班的記錄寫的一部分操作是事先記錄好的。 4、護理記錄泛化，無專業(yè)特點。 護理記錄千篇一律，不能反映個性化病情，記錄重點不突出，缺乏有價值的，記錄上沒有出現(xiàn)觀察要點。 例如，腦出血患者沒有肢體肌力的描述等。 護理記

7、錄單，現(xiàn)在護理文件中常見問題，5、醫(yī)療合作不協(xié)調，記錄不符點定。 醫(yī)生和護士的護理記錄存在時間內容等不一致。 例如，醫(yī)生記錄的引流量為200mL，護士記錄為150mL等。 發(fā)生兩者不一致或不符點時，容易懷疑護理記錄的真實性。 6 .必要的記錄內容不足。 未執(zhí)行的臨時醫(yī)囑護理記錄中未說明原因：對化療藥物、白蛋白、甘露醇等特殊用藥沒有觀察記錄。 護理記錄單，現(xiàn)護理文件編制中常見問題，7，筆跡顏色不統(tǒng)一，同一病歷中出現(xiàn)多種顏色的筆跡。 護理記錄單都是用藍黑墨水和碳素墨水寫的(白班夜班)。 8、24小時出入液量記錄，總結錯誤。 出入液量的記錄，夜班護士每隔24小時在次日上午7點總結一次，顯示同色的雙重

8、線，必須記錄在前一天體溫表的相應欄。 護理記錄單，現(xiàn)在在護理文件中寫常見問題，9、手術科護理記錄單填寫內容過于簡單。 根據(jù)專業(yè)特點記錄專業(yè)共性觀察的內容。 輸尿管、胃內減圧管、胸腔引流等各種引流切口調味汁，患肢末端血液循環(huán)、壓迫皮膚、靜脈置管等情況。 一般描述流利、良好、正常等客觀、準確的病情。 例1 .留置針穿刺流利拔針例2 .輸尿管放置流利拔管以上如果有：輸液的外部滲透、堵塞等異常，應詳細記錄在其他欄，進行護理記錄的例如，即使描繪血壓過高、體溫過高等腹痛，也要描述皮肉之苦的性質和部位這些個不能客觀地反映患者的實際情況。 如呼吸平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，無變化，生命體征仍穩(wěn)定，睡眠好，飲食差，一般情況

9、好，非特殊患者不舒服，請醫(yī)生診治后不作特殊處理。 “不采取特別措施，繼續(xù)觀察病情的變化。 否則這些變更僅會影響目前的文件。 護理記錄單、護理文檔編寫常見問題原因分析，1、醫(yī)護人員溝通不足醫(yī)師和護士分別記錄留言內容，引起留言時間、內容等不一致。 個別醫(yī)生發(fā)出醫(yī)生指示的時間概念不明確，實際上疏忽發(fā)出醫(yī)生指示的時間的不一致也直接導致了內容的不一致。 例如，頭部外傷患者、護士的護理記錄神志清楚，而醫(yī)生病歷上神志模糊的患者住院時間為8:05分，醫(yī)生習慣的醫(yī)生指示為8:00，護士簽名時困難，特別是危重患者的護理記錄的填寫。根據(jù)護理文檔編寫常見問題原因分析，2、習慣性代替合法性，如醫(yī)生上午9點拔輸尿管，停止

10、留置尿管，但護士根據(jù)自己的臨床經驗覺得下午拔液后拔輸尿管為好，出現(xiàn)醫(yī)囑與護理記錄表不一致的現(xiàn)象3、病情觀察嚴密患者病情觀察也不嚴格，如患者引流液的顏色、性狀、量等，護士不是觀察患者，當然無法分辨想記錄的患者的意識狀態(tài)、護士是意識清楚還是意識模糊。 護理文檔編寫常見問題原因分析，4，護士法制觀念淡薄，缺乏自我保護意識的一些護士對制作護理記錄的法的效力缺乏一盞茶認識，不認識其是重要的法律依據(jù)，因此護理記錄不嚴格。 5、責任心不強的個別護士責任心不強，缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度，對工作不認真負責，有幸運心理，出現(xiàn)了記錄遺漏、記錄錯誤。 6 .一些護理人員素質低的護士觀察患者的能力和寫作水平不同，不能客觀

11、、真實、全面、準確地記錄觀察患者實施護理的情況。 寫護理文件常見問題的改善措施，1、轉換觀念，增強法律意識護士冷靜認識到護理文件是病歷的重要組成部分，有法律效果。 因此，必須客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文件的編制。 2 .醫(yī)療之間的許多溝通醫(yī)療通過溝通，使護理記錄一致。 特別是急救結束后，最好坐在一起，一起回顧，補充一下。 護理文檔編寫常見問題的改善措施，3、加強專業(yè)知識培訓，提高病情觀察能力4、加強護理人員編制能力培訓護理部應組織護士長培訓各科室組織護士進行培訓，通知所有護士編制規(guī)范護理文件，提高工作預見性，防患于未然。護理文檔編寫常見問題的改善措施、5、制定質量管理細則的中國有關

12、法律規(guī)定，患者就診時有權復印知情權、監(jiān)督權、病歷，必須從法律的角度規(guī)范護理文檔編寫，遵守與科學性、真實性、及時性、完全性、醫(yī)療文件同步的原則， 必須禁止漏記、漏記，護理文檔編寫常見問題的改善措施，6、在健全的質量管理組織科內建立護理文件質量管理制度，即科內總務質量管理，嚴格關閉留言，護士長嚴格走出科室，檢查補充不足。 在質量控制方法中，正在形成自我控制、相互控制、科學控制等環(huán)節(jié)。 “自制”是寫作者的自我控制特羅爾，主要是自我質量檢查和質量缺陷自我糾正的“互聯(lián)特羅爾”是各級間的互聯(lián)特羅爾“科室特羅爾”即科室總務控制特羅爾對科室護理文件進行質量的檢查特羅爾，使未經檢查的護理文件不能輸出科室的書寫質量護理部、護士長及科室質量管理工作團隊都要對負責檢查指導護理文件編制的護理文件填寫中存在的問題進行及時探討，分析原因，采取相應的整改措施。 結束語護理記錄是護理人員實施患者病情觀察和護理的原始文字記錄，是重要的法律文件，是護理人員在護理工作中留下重要護理行為的證據(jù)。 因此，記錄內容必須及時、準確、客觀、真實、完整。 護理部主任應組織對護理人員的護理病歷書寫要求和法律、法